多發(fā)性硬化診斷與治療中國(guó)指南（2023版）解讀

多發(fā)性硬化診斷與治療中國(guó)指南（2023版）解讀主講人：XXX2025.501多發(fā)性硬化疾病概述多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性硬化的疾病管理與監(jiān)測(cè)多發(fā)性硬化的治療原則020304目錄CONTENTS指南的臨床應(yīng)用與展望05多發(fā)性硬化疾病概述01020301多發(fā)性硬化（MS）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，病變具有時(shí)間多發(fā)與空間多發(fā)的特征。病因尚不明確，Epstein-Barr病毒感染、低血清維生素D水平等可能為發(fā)病危險(xiǎn)因素。定義與病理特征臨床孤立綜合征（CIS）：首次出現(xiàn)CNS炎性脫髓鞘事件，單相臨床病程。復(fù)發(fā)緩解型MS（RRMS）：病程表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程，80%~85%患者初期表現(xiàn)為本類型。繼發(fā)進(jìn)展型MS（SPMS）：約50%的RRMS患者在患病10~15年后疾病不再或僅有少數(shù)復(fù)發(fā)，殘疾功能障礙呈緩慢進(jìn)行性加重。原發(fā)進(jìn)展型MS（PPMS）：10%~15%患者殘疾功能障礙與臨床復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，呈緩慢進(jìn)行性加重。臨床分型MS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳因素、環(huán)境因素以及免疫系統(tǒng)異常等多方面。免疫系統(tǒng)異常攻擊自身中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致髓鞘損傷，影響神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)。發(fā)病機(jī)制疾病定義與分類全球流行情況全球MS的發(fā)病率和患病率存在地域差異，高緯度地區(qū)發(fā)病率較高。歐美國(guó)家MS患病率相對(duì)較高，亞洲地區(qū)相對(duì)較低。中國(guó)流行情況中國(guó)MS發(fā)病率相對(duì)較低，但近年來(lái)有上升趨勢(shì)。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)MS認(rèn)識(shí)的提高，診斷出的病例數(shù)有所增加。流行趨勢(shì)與影響因素MS的發(fā)病年齡多在20~40歲之間，女性發(fā)病率高于男性。環(huán)境因素如維生素D缺乏、吸煙等可能增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)特征多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)02時(shí)間多發(fā)與空間多發(fā)時(shí)間多發(fā)：指發(fā)作間隔1個(gè)月以上的2次臨床或者影像證據(jù)?？臻g多發(fā)：指累及不同部位的臨床或影像證據(jù)，MRI上腦室周圍、皮質(zhì)/近皮質(zhì)、幕下和脊髓4個(gè)區(qū)域中至少有2個(gè)區(qū)域存在≥1個(gè)具有MS特征的T2WI高信號(hào)病變。臨床孤立綜合征的診斷CIS指患者首次出現(xiàn)CNS炎性脫髓鞘事件，引起的相關(guān)癥狀和客觀體征至少持續(xù)24h，且為單相臨床病程。需排除其他原因如發(fā)熱或感染事件。復(fù)發(fā)緩解型MS的診斷RRMS病程表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程，每次發(fā)作后不留或僅留下輕微癥狀。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，排除其他可能疾病。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查推薦采用場(chǎng)強(qiáng)≥1.5T（首選推薦3.0T）的MR用于MS的診斷，并建議行全腦MRI，盡可能多的掃描頸髓。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)典型MS病灶，如腦室周圍、半卵圓中心、胼胝體、腦干和脊髓的脫髓鞘病變。腦脊液檢查腦脊液常規(guī)及生化：MS腰椎穿刺壓力多為正常，腦脊液外觀呈無(wú)色透明，單核細(xì)胞數(shù)可有輕中度升高。腦脊液細(xì)胞學(xué)：可發(fā)現(xiàn)免疫活性細(xì)胞，如激活型淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和激活型單核細(xì)胞。IgG鞘內(nèi)合成：鞘內(nèi)IgG合成的檢測(cè)是臨床診斷MS的一項(xiàng)重要輔助指標(biāo)。其他檢查視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）和體感誘發(fā)電位（SSEP）等檢查可用于檢測(cè)MS患者的感覺(jué)傳導(dǎo)通路的異常。血清學(xué)檢查可排除其他疾病，如梅毒、HIV等。輔助檢查方法診斷步驟首先根據(jù)臨床表現(xiàn)初步判斷是否為MS，然后進(jìn)行MRI檢查和腦脊液檢查以進(jìn)一步確認(rèn)。對(duì)于不典型的病例，需進(jìn)行其他檢查以排除其他疾病。診斷注意事項(xiàng)MS的診斷需排除其他可能疾病，如視神經(jīng)脊髓炎、腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等。對(duì)于早期或不典型的病例，需密切隨訪，定期復(fù)查MRI和腦脊液。鑒別診斷MS需與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、感染性疾病、腫瘤性疾病等進(jìn)行鑒別。鑒別診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷流程指南多發(fā)性硬化的治療原則032023版MS指南建議MS一經(jīng)確診，盡早開始DMT并定期檢測(cè)評(píng)估，并提出了與國(guó)際接軌的治療目標(biāo)——NEDA。NEDA-3包括無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)確認(rèn)的殘疾進(jìn)展及無(wú)新發(fā)病灶，第2年NEDA-3達(dá)標(biāo)可使患者獲益最大化。治療目標(biāo)所有患者都可以考慮早期高效治療，在考慮治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，所有具有預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的MS患者都必須啟用早期高效DMT治療。真實(shí)世界超過(guò)10年隊(duì)列的研究證實(shí)，早期（發(fā)病2年內(nèi)）起始高效DMT治療可顯著降低患者的殘疾累積風(fēng)險(xiǎn)達(dá)66%。治療策略預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)，需綜合評(píng)估治療藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并充分考慮患者個(gè)人因素后，盡早啟動(dòng)高效DMT治療。MS的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素包括影像學(xué)、臨床、生物標(biāo)志物等多種類型。個(gè)體化治療治療目標(biāo)與策略MS的急性期治療以減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。大劑量甲潑尼龍沖擊治療（IVMP）為一線治療，推薦大劑量，短療程。急性期治療目前DMT藥物種類繁多，包括干擾素β、醋酸格拉替雷、芬戈莫德、奧法妥木單抗等。不同DMT藥物的療效和安全性有所不同，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。疾病修正治療（DMT）對(duì)于MS患者出現(xiàn)的癥狀，如疼痛、痙攣、疲勞等，需進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)癥治療可改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)癥治療藥物治療選擇預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素治療反應(yīng)治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)，根據(jù)治療效果調(diào)整治療方案。若患者對(duì)某種DMT藥物無(wú)反應(yīng)或出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時(shí)更換藥物?；颊叩哪挲g、性別、病程、病情嚴(yán)重程度等因素會(huì)影響治療方案的選擇。對(duì)于年輕、病情較輕的患者，可選擇相對(duì)溫和的DMT藥物。具有高預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，如復(fù)發(fā)頻率高、病灶負(fù)荷大等，需選擇高效DMT藥物。對(duì)于預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可選擇相對(duì)溫和的DMT藥物。治療方案?jìng)€(gè)體化多發(fā)性硬化的疾病管理與監(jiān)測(cè)04復(fù)發(fā)頻率與嚴(yán)重程度復(fù)發(fā)頻率和間隔是重要的病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)，復(fù)發(fā)頻率高或間隔短的患者預(yù)后較差。需定期隨訪患者的復(fù)發(fā)情況，記錄復(fù)發(fā)的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。殘疾進(jìn)展殘疾進(jìn)展是MS患者預(yù)后的重要指標(biāo)，可通過(guò)擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評(píng)分來(lái)評(píng)估。定期評(píng)估患者的EDSS評(píng)分，監(jiān)測(cè)殘疾進(jìn)展情況。MRI檢查結(jié)果MRI檢查可發(fā)現(xiàn)新的病灶或病灶的變化，是監(jiān)測(cè)病情的重要手段。定期進(jìn)行MRI檢查，觀察病灶的數(shù)量、大小和位置變化。病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)MS患者需長(zhǎng)期進(jìn)行DMT治療，以控制病情進(jìn)展?；颊咝璋磿r(shí)服藥，定期復(fù)查，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案?？祻?fù)治療康復(fù)治療可改善患者的肢體功能、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量?？祻?fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等。MS患者常伴有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，需進(jìn)行心理支持。心理支持可通過(guò)心理咨詢、心理治療等方式進(jìn)行。心理支持持續(xù)DMT治療長(zhǎng)期管理策略療效不佳若患者在DMT治療過(guò)程中出現(xiàn)療效不佳，如復(fù)發(fā)頻率增加、病灶增多等，需調(diào)整治療方案。可更換DMT藥物或增加藥物劑量。個(gè)人因素患者的個(gè)人因素如妊娠、合并癥等也會(huì)影響治療方案的選擇。對(duì)于妊娠期患者，需選擇對(duì)胎兒安全的藥物。藥物不耐受若患者對(duì)某種DMT藥物不耐受，出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需更換藥物。更換藥物時(shí)需考慮患者的病情和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素。治療方案調(diào)整指南的臨床應(yīng)用與展望052023版MS指南為臨床醫(yī)生提供了規(guī)范的診斷流程，有助于提高M(jìn)S的診斷準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)生需嚴(yán)格按照指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行診斷。規(guī)范診斷流程指南強(qiáng)調(diào)了MS的長(zhǎng)期管理，包括病情監(jiān)測(cè)、康復(fù)治療和心理支持。臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)MS患者的長(zhǎng)期管理，提高患者的生活質(zhì)量。提高疾病管理水平指南為MS的治療提供了詳細(xì)的建議，包括治療目標(biāo)、治療策略和藥物選擇。臨床醫(yī)生需根據(jù)指南的建議，結(jié)合患者的具體情況，制定個(gè)體化的治療方案。指導(dǎo)治療方案選擇010203臨床實(shí)踐指導(dǎo)2023版MS指南兼收并蓄、與時(shí)俱進(jìn)，與全球診療理念并駕齊驅(qū)且不失中國(guó)特色。指南的更新要點(diǎn)包括診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新、治療目標(biāo)的明確、治療策略的優(yōu)化等。指南更新要點(diǎn)2023版MS指南的發(fā)布為我國(guó)MS的規(guī)范診療提供了具有科學(xué)性、權(quán)威性、先進(jìn)性的參考依據(jù)。需加強(qiáng)對(duì)指南的解讀與推廣，提高臨床醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用能力。指南解讀與推廣隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展，MS的診斷和治療技術(shù)也在不斷更新。指南需根據(jù)新的研究成果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。指南的持續(xù)改進(jìn)指南更新與解讀新療法研究隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的治療方法不斷涌現(xiàn)。需加強(qiáng)對(duì)MS新療法的研究，如細(xì)胞治療、基因治療等?？鐚W(xué)科合作MS的診斷和治療涉及多個(gè)學(xué)