老年人群中的維生素D共識(shí)聲明要點(diǎn)

最新：老年人群中的維生素D共識(shí)聲明要點(diǎn)(全文)

1.維生素D在老年人骨骼健康中的作用，以及如何通過(guò)補(bǔ)充維生素D來(lái)

預(yù)防相關(guān)的骨骼問(wèn)題。

解答：維生素D對(duì)于老年人骨骼健康至關(guān)重耍。隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚產(chǎn)

生維生素D的能力下降，加之日曬減少，老年人更容易出現(xiàn)維生素D缺

乏，這可能導(dǎo)致骨密度降低、軟骨病、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。維生素D補(bǔ)充配合

鈣質(zhì)攝入可以顯著減少老年人的骨折風(fēng)險(xiǎn)。特別是對(duì)于嚴(yán)重維生素D缺乏

的個(gè)體，補(bǔ)充顯示出降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的益處。建議的目標(biāo)血清25(OH)D水

平應(yīng)超過(guò)50nmol/L,以確保避免維生素D缺乏的不良影響。

2.維生素D補(bǔ)充對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)和肌肉力量的潛在影響，并解釋為何

需要進(jìn)一步研究？

維生素D補(bǔ)充與老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)和肌肉力量的關(guān)系是復(fù)雜的。一些研究表

明，適量補(bǔ)充維生素D可能減少缺乏維生素D的老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，特

別是采用每日低劑量方案，而不是偶爾大劑量補(bǔ)充。然而，維生索D對(duì)肌

內(nèi)力量的確切作用尚不明確，需要更多研究來(lái)闡明。此外，維生素D缺乏

與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，這可能直接影響肌肉功能，增加跌倒風(fēng)

險(xiǎn)。因此，補(bǔ)充維生素D可能通過(guò)改善肌肉力量和減少繼發(fā)性甲狀旁腺功

能亢進(jìn)來(lái)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.預(yù)防老年人維生素D缺乏的策略，并回答為何補(bǔ)充策略可能是最有效

的方法。

預(yù)防老年人維生素D缺乏的策略包括日曬、食品強(qiáng)化和補(bǔ)充劑。盡管日哂

是自然產(chǎn)生維生素D的一種方式，但由于老年人可能受到更多限制（如行

動(dòng)不便或居住在日照有限的機(jī)構(gòu)中），因此可能不總是可行。食品強(qiáng)化是

另一種方法，可以通過(guò)增加日常飲食中維生素D的攝入量來(lái)幫助預(yù)防缺乏。

然而，補(bǔ)充劑策略被認(rèn)為是最直接和有效的，特別是對(duì)于那些真正缺乏維

生素D的人群。補(bǔ)充劑可以確保老年人即使在日照有限或飲食中維生素D

含量不足的情況下，也能獲得足夠的維生素D。因此，結(jié)合強(qiáng)化食品和補(bǔ)

充劑的方法可能是確保老年人維生素D充足狀態(tài)的理想途徑。

摘要

背景本文報(bào)告了2021年9月15日至18日在意大利斯特雷薩舉行的第

五屆“維生素D爭(zhēng)議”國(guó)際會(huì)議的結(jié)果。該會(huì)議系列自2017年開始，自

此每年舉行。這些會(huì)議的目標(biāo)是確定與維生素D相關(guān)的及時(shí)和有爭(zhēng)議的話

題。通過(guò)在同行評(píng)審期刊上發(fā)表會(huì)議結(jié)果，是與醫(yī)生、研究者和其他衛(wèi)生

保健專業(yè)人員分享最新信息的重要方式。本文的主題是維生素D與衰老，

這在會(huì)議上被特別關(guān)注。

方法參與者被選中，審查與維生素D和衰老相關(guān)的現(xiàn)有文獻(xiàn)，并展示他

們的發(fā)現(xiàn)，輔以說(shuō)明材料，目的是激發(fā)討論并達(dá)成共識(shí)。演講涉及以下領(lǐng)

域：衰老對(duì)維生素D產(chǎn)生和水平的影響；老年人口中維生素D缺乏的骨

骼效應(yīng)；衰老與維生素D相關(guān)的跌倒；維生索D的潛在非骨骼效應(yīng)；以

及預(yù)防維生素D缺乏的策略°最后一個(gè)主題是維生素D如何可能影響

COVID-19疫苗的有效性。

結(jié)果維生素D缺乏癥可能導(dǎo)致多種骨骼和非骨鏘后果。由于日曬減少和

皮膚生產(chǎn)維生素D的能力降低，老年人有維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。這些與

年齡相關(guān)的變化的骨骼后果可能包括骨密度降低、軟骨病和骨折。潛在的

非骨骼效應(yīng)可能包括增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)、肌肉力量下降、糖尿病、癌癥和心血

管疾病。避免這些與維生素D缺乏相關(guān)的負(fù)面結(jié)果的策略包括日曬、食品

強(qiáng)化和補(bǔ)充劑。盡管衰老不會(huì)減少皮膚生產(chǎn)維生素D的儲(chǔ)備能力，但對(duì)皮

膚癌的擔(dān)憂和對(duì)機(jī)構(gòu)化老年人的實(shí)際問(wèn)題限制了這一選擇。補(bǔ)充維生素D

是最佳選擇，無(wú)論是通過(guò)藥物還是通過(guò)食品強(qiáng)化。無(wú)論治療策略如何，只

有真正缺乏維生素D的個(gè)體才會(huì)顯示出恢復(fù)足夠維生素D狀態(tài)的積極結(jié)

果。因此，治療目標(biāo)應(yīng)專注于避免25(OH)D血清水平＜30nmol/l,目標(biāo)

是達(dá)到＞5。nmol/1的水平。

結(jié)論這次會(huì)議的結(jié)果在幾個(gè)問(wèn)題上達(dá)成了共識(shí)。維生素D補(bǔ)充應(yīng)與鈣結(jié)

合使用，以減少老年人群的骨折。足夠的維生素D狀態(tài)的目標(biāo)應(yīng)該是達(dá)到

25(。川口血清水平＞5。1111101/1。顯然，每日低劑量維生素D方案比不頻

繁的大劑量方案更能降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，后者可能增加

跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D補(bǔ)充對(duì)肌肉力量的作用仍需明確。另一方面，補(bǔ)充劑

降低了從糖尿病前期進(jìn)展到2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),特別是對(duì)那些維生素D缺

乏的人來(lái)說(shuō)。在三種可能的建立維生素D充足策略中——日曬、食品強(qiáng)化

和補(bǔ)充劑——后者似乎是最有效的和最實(shí)用的，特別是在老年人口中。

引言

第五屆“維生素D爭(zhēng)議”國(guó)際會(huì)議于2021年9月15日至18日在意大

利斯特雷薩舉行，這是自2017年開始的系列會(huì)議的一部分7］。此次

會(huì)議匯集了國(guó)際專家和領(lǐng)導(dǎo)者，旨在回顧和討論有關(guān)維生素D的有爭(zhēng)議的

話題。四個(gè)會(huì)議環(huán)節(jié)分別討論了維生素D的不同主要方面：衰老、胃腸系

統(tǒng)、指南和COVID-19。在會(huì)議之前，參與者審查了他們指定主題的現(xiàn)有

文獻(xiàn)，并在會(huì)議期間展示了他們的發(fā)現(xiàn)。每次演講后，開放環(huán)節(jié)使全面討

論成為可能，以達(dá)成共識(shí)。為會(huì)議的每個(gè)組成部分準(zhǔn)備了單獨(dú)的文件。

本文總結(jié)了專家們關(guān)于衰老和維生素D的討論。關(guān)于文獻(xiàn)綜述，包括的文

章類型沒(méi)有限制。優(yōu)先考慮隨機(jī)臨床試驗(yàn)；當(dāng)這些不可用時(shí)，也考慮了觀

察性、實(shí)驗(yàn)性或意見性研究。最后，盡管很難定義“老年人口”或“老年

受試者”這些術(shù)語(yǔ)，因?yàn)檠芯恐械哪挲g截止值不同，可以從＞65歲到＞75

歲不等，但一般來(lái)說(shuō)，許多研究將其定義為＞65歲。

衰老對(duì)維生素D產(chǎn)生和水平的影響

隨著年齡的增長(zhǎng)，維生素D的產(chǎn)生和代謝都會(huì)發(fā)生變化。原因包括日曬減

少和皮膚產(chǎn)生維生素D的能力降低。在皮膚中，7-脫氫膽固醇通過(guò)波長(zhǎng)為

290-315納米的太陽(yáng)紫外線(UV-B)光轉(zhuǎn)化為前維生素D30正如皮膚樣本

所示，7-脫氫膽固醇的濃度從20歲到8。歲減少超過(guò)5。％。此外，老化

的皮膚產(chǎn)生的維生素D比年輕皮膚大約少40%[8,9]oChalcraft及其同

事的一項(xiàng)更近期的研究發(fā)現(xiàn)，每十年維生素D產(chǎn)生量減少13%,表明70

歲時(shí)的產(chǎn)生量是20歲時(shí)的一半(圖1)[10],

以十年為自變量，對(duì)數(shù)D3產(chǎn)生為因變量的簡(jiǎn)單線性回歸模型顯示，每十

年D3產(chǎn)生量減少13%o70歲時(shí)的D3產(chǎn)生量大約是20歲時(shí)的一半。

圖表還顯示，即使在生命的后期幾十年，D3的產(chǎn)生也在進(jìn)行。來(lái)源：

Chalcraft等，2020年[10]

這些問(wèn)題在居家老年人和養(yǎng)老院居民中表現(xiàn)得更為明顯[1l]o導(dǎo)致老年人

口維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)的其他因素包括相對(duì)維生素D抵抗刺激胃腸道鈣吸

收和與年齡相關(guān)的腎功能減退。老化的腎臟也較不容易產(chǎn)生25-羥基維生

素D(25[OH]D)的1,25-二羥基維生素

盡管存在與衰老相關(guān)的問(wèn)題，但單次15分鐘的日曬(>40%的身體面積)

會(huì)在皮膚中產(chǎn)生相當(dāng)數(shù)量的維生素D,不僅在年輕志愿者中如此，老年人

也是如此口。]。作者得出結(jié)論，年齡僅占D3產(chǎn)生變化的20%。因此，盡

管衰老可能會(huì)減少皮膚合成，但日曬仍然是維生素D3的重要來(lái)源[10]。

其他針對(duì)養(yǎng)老院居民的研究支持這一結(jié)論。已經(jīng)證明，每周三次在背部

1000平方厘米的區(qū)域使用半最小紅斑劑量的人工紫外線照射，三個(gè)月內(nèi)

平均血清25(OH)D從25納摩爾/升增加到60納摩爾/升,類似于每天口

服維生素D3400IU的補(bǔ)充［13］。這一觀察表明，在這些條件下，每天

1000平方厘米的皮膚暴露可能會(huì)使血清25(OH)D的增加與每天補(bǔ)充約

800IU維生素D相當(dāng)，例如對(duì)7。歲以上人群的日常建議。由于皮膚表

面超過(guò)15000平方厘米，理論上皮膚可以產(chǎn)生的維生素D的量是相當(dāng)高

的。例如，在同一個(gè)中心進(jìn)行的另一項(xiàng)研究中，八名精神病學(xué)維生素D缺

乏患者在8周內(nèi)每周進(jìn)行一次半身紫外線照射，使用最小紅斑劑量的一半

(2分鐘)0血清中位數(shù)25(OH)D從基線的26.5納摩爾/升(范圍12-58)

增加到43.5納摩爾/升(范圍36-71)［14］o因此，紫外線照射有效地觸

發(fā)了老年人皮膚中的維生素D合成。

皮膚中維生素D產(chǎn)生的潛力當(dāng)然取決于一系列眾所周知的因素，這些因素

可以促進(jìn)或減輕這一過(guò)程。季節(jié)、一天中的時(shí)間、緯度、海拔、云量、空

氣污染”5］、皮膚類型、服裝、防曬霜［16］和生活方式都可以影響太陽(yáng)UV-B

能量刺激皮膚合成維生素D的能力。

除了皮膚，其他因索也會(huì)影響老年人口中的維生素D水平。例如，吸煙可

能會(huì)降低血清25(OH)D濃度［17］,盡管機(jī)制尚不清楚。體內(nèi)脂肪百分比

較高也會(huì)導(dǎo)致循環(huán)25(OH)D水平降低。即使在調(diào)整了年齡、季節(jié)和吸煙

等因素后，脂肪含量仍然作為一個(gè)變量存在。這兩種機(jī)制似乎是生產(chǎn)減少

和維生素D的分布體積增加［18］。隨著老年人口全球BMI的增加，尤其

是在農(nóng)村地區(qū)［19］,肥胖成為一個(gè)越來(lái)越重要的因素，需要考慮其對(duì)

25(OH)D水平降低的影響。與BMI的增加同時(shí)，阿姆斯特丹縱向老齡化

研究(LASA)的趨勢(shì)也顯示，男性和女性的體力活動(dòng)有世俗的減少，這

可能是另一個(gè)因素［20］。事實(shí)上，體力活動(dòng)與血清25(OH)D水平正相關(guān)［21,

22］。關(guān)于性別，眾所周知，一般人群中男性比女性更容易缺乏維生素D。

在老年人群中也是如此［23-25］,盡管老年男性和女性之間的差異似乎變

得較小［23］。

總之，盡管隨著年齡的增長(zhǎng)維生素D的產(chǎn)生減少，但皮膚產(chǎn)生維生素D

的儲(chǔ)備能力應(yīng)該是充足的。因此，大多數(shù)老年人可能能夠從太陽(yáng)中產(chǎn)生足

夠的維生素Do盡管如此，幾乎總是需要補(bǔ)充維生素D來(lái)滿足居家和機(jī)構(gòu)

化人群的維生素D需求。應(yīng)避免可能限制維生素D可用性的因素，特別

是在老年人中。

老年人口中維生素D缺乏的骨骼效應(yīng)

雖然嚴(yán)重維生素D缺乏對(duì)骨骼有不良影響(圖2)［4］,包括軟骨病、高骨

轉(zhuǎn)換和骨質(zhì)流失，以及老年人犍部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，這一點(diǎn)無(wú)可爭(zhēng)議，但最

近對(duì)較輕微程度維生素D缺乏的骨骼效應(yīng)提出了質(zhì)疑。較輕微的維生素D

缺乏有助于骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展，但單獨(dú)補(bǔ)充維生素D似乎并不能減少骨折。

在這方面，值得注意的是維生素D是一種閾值營(yíng)養(yǎng)素。在輕度維生素D

缺乏的老年人中不太可能看到骨骼的益處，當(dāng)然在血清25(OH)D超過(guò)閾

值的人中更不可能看到。另一方面，在嚴(yán)重維生素D缺乏的個(gè)體中，維生

素D減少骨折風(fēng)險(xiǎn)的有益效應(yīng)更有可能被認(rèn)識(shí)到。這方面的最佳例證來(lái)自

Chapuy等人的關(guān)鍵試驗(yàn)［26］。對(duì)法國(guó)行走能力的老年護(hù)理院和公寓居住

的女性每天補(bǔ)充800IU維生素D和1200mg鈣，結(jié)果在18個(gè)月內(nèi)做

部和其他非椎骨骨折分別減少了43%和32%［26］o在這一人群中，基線

血清25(OH)D濃度平均僅為36nmol/L。然而，測(cè)試使用的是比高效液

相色譜法高出80%的舊競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合測(cè)定法。與高效液相色譜法的交叉校

準(zhǔn)證實(shí)了這一點(diǎn)，并得出了更低的濃度，平均值約為20nmol/L,明顯

表明大多數(shù)參與者有中度或嚴(yán)重的維生素D缺乏［27］。

另一個(gè)使嚴(yán)重維生素D缺乏個(gè)體處于風(fēng)險(xiǎn)中的因素是與維生素D缺乏相

關(guān)的副甲狀腺激素(PTH)水平增加。這種繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能

至少部分地促成了嚴(yán)重維生素D缺乏個(gè)體的骨質(zhì)流失和骨折風(fēng)險(xiǎn)的病理

生理學(xué)。

兩項(xiàng)較早的研究提供了關(guān)于25(OH)D的可能閾值的見解，低于此閾值

PTH水平可能會(huì)上升。在MORE試驗(yàn)［28］中，兩組不同程度維生素D缺

乏的女性(血清25(OH)D<25nmol/L和25(OH)D25-50nmol/L；

分別為4.8±2.2和4.1±1.8pmol/L)的血清PTH高于血清

25(OH)D>50nmol/L的女性(3.5±1.5pmol/L)o兩組在接受維

生素D治療后血清PTH顯著降低，而在血清25(OH)D>50nmol/L的

組中，血清PTH在接受維生素D治療后沒(méi)有降低?；贚ASA收集的數(shù)

據(jù)進(jìn)行的研究［29］發(fā)現(xiàn)25(OH)D閾值范圍在40到60nmol/L之間。在

另一項(xiàng)針對(duì)骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后婦女的研究［30］中，PTH二次增加的閾值也

似乎在血清25(OH)D濃度約50nmol/Lo

關(guān)于25(OH)D水平以下的確切閾值，PTH水平增加，仍存在一些爭(zhēng)議。

如果能清楚地確定這樣一個(gè)閾值，人們可能會(huì)通過(guò)維生素D缺乏引起的繼

發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的程度來(lái)定義維生素D缺乏的程度。然而，這個(gè)閾

值也可能取決于其他因素，如鈣攝入量和體力活動(dòng)。

骨密度

最近發(fā)表的嘗試定義閾值的研究。新西蘭維生素D評(píng)估(ViDA)研究的

子研究表明，對(duì)老年社區(qū)居住的男性和女性每月給予100,000IU維生素

D,持續(xù)2年，并不能防止股骨頸和髓部的骨質(zhì)流失［31］。然而，基線血

清25(OH)D水平平均為55nmol/L,表明這是一個(gè)不缺乏維生素D的

人群。預(yù)先計(jì)劃的探索性分析顯示，在基線血清25(OH)D<30nmol/L

的參與者中，脊柱、股骨頸和總微部的骨質(zhì)流失有臨床意義的減少，這些

減少在統(tǒng)計(jì)學(xué)上在脊柱和股骨頸處顯著。相比之下，在基線血清25(OH)D>

30nmol/L的參與者中，僅在總髓部觀察到較小的骨質(zhì)流失減少。該研

究未測(cè)量PTH水平。在ViDA研究的全部隊(duì)列中，基線血清25(OH)D濃

度平均為66nmol/L,并且鈣攝入量充足，超過(guò)3.3年的維生素D3補(bǔ)

充并沒(méi)有減少骨折的發(fā)生率［32］。

在第二項(xiàng)研究中，阿伯丁研究［33］在深冬招募了305名絕經(jīng)后婦女，并將

她們隨機(jī)分配在1年內(nèi)每天接受400IU或1000IU維生素D,或安慰劑。

事后分析顯示，對(duì)于基線25(OH)D430nmol/L的參與者，每天1000

IU維生素D對(duì)脊柱和髓部骨密度有顯著的有益效果，但在基線25(OH)D

超過(guò)此水平的參與者中沒(méi)有顯著效果。這些研究支持這樣的觀點(diǎn)：在血清

25(OH)D水平v30nmol/L的老年人中，最有可能發(fā)生不良骨骼效應(yīng),

在這些人群中補(bǔ)充維生素D將具有最明確的骨骼益處。

維生素D和鈣

維生素D的飲食來(lái)源很少。大多數(shù)遵循西方飲食的虛弱老年人每天的維生

素D攝入量很低(即大約15。IU)［34-36］。如上所述，他們的日曬和

皮膚維生素D合成能力受到限制［8-1。］。他們也可能攝入不足的含鈣食

物［37］。因此，老年人很可能同時(shí)面臨維生素D缺乏和飲食鈣攝入不足的

風(fēng)險(xiǎn)。因此，大多數(shù)老年人應(yīng)該從維生素D和鈣補(bǔ)充中受益。隨機(jī)對(duì)照試

驗(yàn)(RCTs)的薈萃分析表明，維生素D與鈣結(jié)合使用，并且依從率超過(guò)

80%,可以分別減少情部骨折和其他非椎骨骨折的發(fā)生率16%和14%0

與60-70歲相比，70-80歲以上的老年人骨折效果更顯著，并且機(jī)構(gòu)化

老年人比社區(qū)居住的老年人更顯著［38,39］oYao及其同事的一項(xiàng)更近期

的薈萃分析得出了類似的結(jié)論，維生素D顯示出任何骨折風(fēng)險(xiǎn)降低6%,

髓部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低16%,但只有在同時(shí)補(bǔ)充鈣的情況下［40］。

根據(jù)我們目前的知識(shí)，普遍認(rèn)為應(yīng)該避免老年人血清25(OH)D<30

nmol/L,因?yàn)榫S生素D缺乏的骨骼效應(yīng)，如骨密度降低、繼發(fā)性甲狀旁

腺功能亢進(jìn)和礦化缺陷（軟骨?。┧坪踉谶@個(gè)閾值以下最為明顯，并且最

有可能發(fā)生。治療目標(biāo)應(yīng)專注于避免25（OH）D血清水平＜3。nmol/L,

并以達(dá)到＞50nmol/L為目標(biāo)，以確保避免維生素D缺乏的不良影響。

為了減少老年人的骨折，維生素D和鈣的充足是必要的（圖22）。

跌倒

許多干預(yù)性研究探討了維生素D與跌倒之間的關(guān)系，但結(jié)果多變且不一致。

澳大利亞的大型D-Health試驗(yàn)報(bào)告稱，與安慰劑相比，每月補(bǔ)充60,000

IU的D3在平均4.3年的治療期內(nèi)，對(duì)60-84歲15,416名男性和女性

的跌倒風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著影響（OR1.02;95%CI:0.95-1.1。）［41］o值得

注意的是，在安慰劑組的一部分參與者中，研究期間平均血清25（OH）D

水平為77.5nmol/L,反映了維生素D充足的狀態(tài)。在接受治療的參與

者中，平均血清25（OH）D為114.8nmol/L。在BMIv25kg/m2的參

與者中，存在一種擔(dān)憂，即維生素D增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)（OR1.25;95%

CI:1.09-1.43）o這一發(fā)現(xiàn)與早期的觀察結(jié)果一致，即每月60,000IU

維生索D3治療與每月24,00。IU治療相比，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［42］。

許多薈萃分析綜合了測(cè)試⑴不同劑量的試驗(yàn)；（2）一些測(cè)試鈣+維生素D,

其他僅測(cè)試維生素D（與安慰劑相比）；（3）不同的劑量時(shí)間表（包括每日

和大劑量給藥）；（4）不同的干預(yù)期從幾個(gè)月到幾年不等；（5）研究人群在初

始維生素D狀態(tài)、年齡和活動(dòng)能力上的差異。這些變量使得確定維生素D

狀態(tài)與跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系以及哪些人群可能會(huì)從補(bǔ)充中受益變得困難。

增加不確定性的是Bislev等人最近的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)維生索D補(bǔ)充對(duì)一

系列肌肉表現(xiàn)指標(biāo)沒(méi)有顯著影響，但該研究未包括跌倒［43］。

因此，盡管薈萃分析的結(jié)果存在沖突，但似乎適量劑量的維生素D(每天

700-1000IU)可能減少缺乏維生素D的老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［44］。相反,

不頻繁的大劑量可能會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)［41,42,45］O在基線25(OH)D水平

<50nmol/L的絕經(jīng)后婦女中進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性、安慰劑對(duì)照的多劑

量維生素D試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),低劑量維生素D治療降低了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而每天4000

和4800IU的劑量則增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)［46］。由于世界上許多地區(qū)普遍存在

維生素D缺乏，世界上很大一部分人口可能會(huì)從每日低至中等劑量的維生

素D補(bǔ)充中受益。應(yīng)該避免每日或間歇給予高劑量。

非骨骼效應(yīng)

盡管維生素D代謝成約50種代謝物，但活性形式1,25(OH)2D作為維生

素D受體(VDR)的配體。VDR在大多數(shù)組織中表達(dá)，其激活導(dǎo)致數(shù)千

個(gè)基因表達(dá)的改變［4］。VDR的普遍性是假設(shè)維生索D有許多非骨骼效應(yīng)

的基礎(chǔ)，這是我們小組以前幾次會(huì)議產(chǎn)生的幾篇近期出版物中回顧的主題

［1,3-7］。

骨骼肌

骨骼肌與維生素D之間的關(guān)系已經(jīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了研究，使用了全身敲除

或肌肉特異性維生素D受體（VDR）敲除小鼠。這些小鼠發(fā)展出一種肌

肉表型，表明維生素D的完全缺乏對(duì)骨骼肌有負(fù)面影響［47］。以前的薈萃

分析表明，維生素D補(bǔ)充略微改善了肌肉力量［48］。然而，一些干預(yù)性研

究已被撤回［43］。一項(xiàng)新的薈萃分析排除了這些數(shù)據(jù)并包括了更多近期的

研究，揭示了維生素D補(bǔ)充對(duì)各種肌肉力量方面沒(méi)有有益效果，在某些情

況下甚至有負(fù)面影響［43］。

肌肉力量在老年人口中很重要，因?yàn)樗梢杂绊懙梗ㄒ娚衔模?。雖然上

文已經(jīng)探討了跌倒和維生素D缺乏之間的關(guān)系，但輔助因素，如肌肉力量,

可能很重要。傳統(tǒng)上，我們認(rèn)為維生素D缺乏影響兩個(gè)不同的肌肉骨骼途

徑，一個(gè)涉及對(duì)神經(jīng)肌肉組織的影響，導(dǎo)致跌倒和骨折，另一個(gè)通過(guò)減少

鈣吸收，導(dǎo)致PTH水平增加，增加骨吸收和骨質(zhì)流失，也導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)

增加。一個(gè)相關(guān)的可能性是，在維生素D和鈣缺乏中看到的循環(huán)PTH水

平增加，對(duì)肌肉有直接的不良功能障礙影響。存在PTH對(duì)肌肉直接影響

的臨床前和臨床證據(jù)。完整的牛PTH和合成的PTH1-34片段增加了大

鼠骨骼肌的肌肉降解，并釋放新合成的丙氨酸和谷氨酰胺［49］。臨床上，

已經(jīng)在晚期原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者中描述了神經(jīng)肌肉癥狀和體

征以及肌肉無(wú)力，成功的甲狀旁腺手術(shù)后肌肉無(wú)力很快就會(huì)逆轉(zhuǎn)［50,51］o

兩組具有相似臨床特征和低25（OH）D水平但不同PTH水平（高于或在正

常范圍內(nèi)）的老年婦女在幾個(gè)肌肉力量和功能測(cè)試中表現(xiàn)不同。PTH水平

較高的組膝蓋屈曲力量較低，最大肌肉力量產(chǎn)生較低，姿勢(shì)穩(wěn)定性降低。

相比之下，兩組的其他肌肉力量和平衡測(cè)量沒(méi)有差異［52］。一項(xiàng)小型觀察

性研究檢查了PTH在跌倒中的作用，研究對(duì)象為83名平均年齡84歲的

養(yǎng)老院居民，平均25(OH)D水平為27nmol/L,中位PTH水平為5.2

pmol/L(參考范圍1-6.5pmol/L),在此期間33名參與者至少跌倒了

一次［53］。跌倒者25(OH)D水平較低，PTH水平較高，而兩組中的

1,25(OH)2D水平?jīng)]有顯著差異。邏輯回歸分析表明，PTH水平是跌倒的

獨(dú)立決定因素［53］。Sambrook等人在澳大利亞進(jìn)行了一項(xiàng)大型觀察性研

究,研究對(duì)象為637名一般缺乏維生素D的老年人，平均年齡86歲，居

住在中級(jí)和全護(hù)理機(jī)構(gòu)［54］。跌倒者和非跌倒者的血清25(OH)D水平分

別為28.8和33.2nmol/L,PTH水平分別為64.8和57.0pg/ml。邏

輯回歸揭示了PTH是跌倒的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

總之，低劑量的每日維生素D補(bǔ)充可能會(huì)減少缺乏維生素D的老年跌倒

風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步檢查PTH作為跌倒獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的作用是有必要的。

心血管事件

臨床前數(shù)據(jù)將維生素D缺乏與心血管風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來(lái)。實(shí)驗(yàn)表明，缺乏維生

素D受體(VDR)會(huì)導(dǎo)致高腎素高血壓、心肌肥大和纖維化。血栓形成

增強(qiáng)［55］。兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(VIDA和VITAL)清楚地表明，維生

素D補(bǔ)充并沒(méi)有減少心血管事件［56,57］oVIDA試驗(yàn)的一個(gè)子研究表明，

對(duì)中心血壓有一些微小的有益效果［58］。孟德爾隨機(jī)化(MR)研究沒(méi)有

發(fā)現(xiàn)基因低血清25(OH)D濃度與心血管事件之間的聯(lián)系，但這些研究中

的聯(lián)合多態(tài)性不允許任何預(yù)測(cè)價(jià)值超過(guò)血清25(OH)D變異的5%［59-

62］O最近一項(xiàng)大型MR研究的總體結(jié)果確認(rèn)了這一結(jié)論，但通過(guò)結(jié)合MR

和血清25(OH)D水平，這項(xiàng)研究表明，研究時(shí)嚴(yán)重維生素D缺乏組(<10

ng/ml)的基因低血清25(OH)D增加了心血管事件和死亡率［63］?？偟?/p>

來(lái)說(shuō)，維生素D狀態(tài)不太可能是心血管疾病負(fù)擔(dān)的主要貢獻(xiàn)者，但終生嚴(yán)

重的維生素D缺乏可能起作用。

癌癥

許多由維生素D內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的基因參與調(diào)節(jié)細(xì)胞周期控制和細(xì)胞分

化。動(dòng)物和臨床前數(shù)據(jù)強(qiáng)烈表明，當(dāng)與其他致癌事件結(jié)合時(shí)，完全缺乏維

生素D作用會(huì)促使癌癥發(fā)生，而在癌變?cè)缙谘a(bǔ)充維生素D具有預(yù)防效果。

維生素D狀態(tài)差與許多癌癥有關(guān)，尤其是結(jié)腸癌、乳腺癌和前列腺癌，兩

項(xiàng)主要的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(VITAL和VIDA)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期維生素D補(bǔ)

充對(duì)癌癥發(fā)病率的影響。然而，正如VITAL和其他四項(xiàng)類似研究的薈萃分

析所建議的，每天補(bǔ)充2000IU維生素D的患者癌癥相關(guān)死亡率顯著降

低。相比之下，在D-Health研究中，隨機(jī)接受校高劑量(每月60,000IU)

維生素D補(bǔ)充的患者癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［64］。這些發(fā)現(xiàn)相當(dāng)令人驚訝，因

為臨床前數(shù)據(jù)表明在癌變?cè)缙谟蓄A(yù)防效果。

糖尿病

許多臨床前和觀察性研究表明低維生素D狀態(tài)與2型糖尿病(T2D)之

間存在聯(lián)系。然而，在大型維生素D和2型糖尿病研究(D2d)隨機(jī)對(duì)

照試驗(yàn)［65］中，維生素D補(bǔ)充僅顯示出減緩糖尿病前期進(jìn)展為T2D的非

顯著趨勢(shì)(。.88CI為0.75-L04;p=0.12)。另一方面，在D2d事

后分析中，觀察到在基線BMI低于30、基線嚴(yán)重維生素D缺乏、研究期

間完全依從或在整個(gè)研究期間血清25(OH)D超過(guò)100nmol/L的受試者

中顯著效果［66］。此外，兩項(xiàng)其他專門設(shè)計(jì)用于預(yù)防糖尿病的試驗(yàn)［67-

69］表明，與安慰劑相比，維生素D補(bǔ)充減少了非選擇性維生素D缺乏的

糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)10-13%［70］。這與兩項(xiàng)最近的薈萃

分析一致，得出結(jié)論維生素D補(bǔ)充將進(jìn)展為T2D的風(fēng)險(xiǎn)降低了約10%,

特別是當(dāng)使用每天超過(guò)100。IU的劑量和在非肥胖受試者中［71,72］。這

些試驗(yàn)的受試者級(jí)別的薈萃分析可能更好地估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)降低，并識(shí)別最有可

能從維生素D補(bǔ)充中受益以預(yù)防糖尿病的患者群體。

認(rèn)知障礙

關(guān)于認(rèn)知障礙和維生素D狀態(tài)的數(shù)據(jù)常常存在沖突，需要進(jìn)一步研究來(lái)闡

明這種關(guān)系。似乎維生索D狀態(tài)充足的老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生率較低［73］。

然而，無(wú)論是否存在認(rèn)知障礙，維生素D與迷你精神狀態(tài)檢查之間也發(fā)現(xiàn)

了顯著的關(guān)聯(lián)。這些關(guān)聯(lián)在調(diào)整了年齡、性別、衰弱和認(rèn)知障礙診斷后也

得到了確認(rèn)。此外，與僅有輕度認(rèn)知障礙的患者相比，患有癡呆的患者維

生素D水平較低［74：。值得注意的是，維生素D對(duì)神經(jīng)和內(nèi)皮功能障礙有

多種有益影響，這可能解釋其對(duì)神經(jīng)退行性過(guò)程的保護(hù)作用［75,76］o安

慰劑對(duì)照試驗(yàn)似乎證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。在患有癡呆或輕度認(rèn)知障礙的老年受

試者中，與安慰劑相比，補(bǔ)充維生素D被顯示可以改善全量表智商以及信

息、數(shù)字廣度、詞匯、積木設(shè)計(jì)和圖片排列得分，即使在調(diào)整了混雜因素

后也是如此［77-80.。此外，補(bǔ)充還能降低阿爾茨海默病患者的淀粉樣0

相關(guān)生物標(biāo)志物［78］,最后，維生素D似乎對(duì)特定領(lǐng)域的認(rèn)知測(cè)量有不同

的影響，且較高劑量可能對(duì)反應(yīng)時(shí)間產(chǎn)生負(fù)面影響。每天攝入2000IU的

參與者在學(xué)習(xí)和記憶測(cè)試中的表現(xiàn)優(yōu)于其他方案，然而每天4000IU的劑

量與每天600IU的組相比，反應(yīng)時(shí)間更慢［79］。更大且更長(zhǎng)時(shí)間的試驗(yàn)，

考慮到不同的劑量方案和不同的認(rèn)知領(lǐng)域，將有助于闡明維生素D在解決

認(rèn)知障礙中的作用。

總之，一項(xiàng)非常近期的綜述總結(jié)了2017年至2020年間進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照

試驗(yàn)和孟德爾隨機(jī)化研究的結(jié)果。該研究得出結(jié)論，對(duì)維生素D充足的個(gè)

體進(jìn)行補(bǔ)充并沒(méi)有為全球健康或主要疾病或醫(yī)療事件（如癌癥、心血管事

件、2型糖尿病、跌倒或骨折）提供可證明的健康益處。然而，補(bǔ)充維生

素D可能有一些骨筋外的益處——即減少進(jìn)展為2型糖尿病、減少上呼吸

道感染的數(shù)量、增加肺功能和降低癌癥或總體死亡率——特別是在嚴(yán)重缺

乏的人群中［81］。

預(yù)防維生素D缺乏的策略

目前各國(guó)的一個(gè)及時(shí)話題是如何實(shí)施公共衛(wèi)生政策來(lái)預(yù)防老年人的維生

素D缺乏。除了適當(dāng)?shù)娘嬍惩?，關(guān)鍵策略是日曬、食品強(qiáng)化和補(bǔ)充（圖4）。

圖4避免老年人維生素D缺乏的策略及相關(guān)限制

圖片

日曬

通過(guò)增加紫外線照射來(lái)改善維生素D狀態(tài)是有爭(zhēng)議的。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為,

紫外線照射造成的健康威脅可能超過(guò)由維生素D缺乏引起的健康風(fēng)險(xiǎn)。非

黑色素瘤皮膚癌占全球癌癥的三分之一，主要出現(xiàn)在老年人口中，其中紫

外線照射是其主要原因［82］。盡管這一策略存在爭(zhēng)議，但應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)

到，血清25（OH）D水平存在全球季節(jié)性變化，夏季后會(huì)有所增加。陽(yáng)光

充足的國(guó)家維生素D狀態(tài)更好，佝僂病和軟骨病的發(fā)病率較低。因此，當(dāng)

地的紫外線輻射量與自然提供更多的維生素D息息相關(guān)。如前所述，老年

人的皮膚完全有能力產(chǎn)生維生素D［82］O

與此一致，在巴西圣保羅進(jìn)行的一項(xiàng)研究中（緯度23°S）,11。名55

歲以上的成年人（平均土標(biāo)準(zhǔn)差：67.6±5.4歲），定期參加戶外體育活

動(dòng)項(xiàng)目，冬季平均血清25（OH）D水平為78.9±31nmol/L,夏季提高到

91.6±32nmol/L,且未進(jìn)行補(bǔ)充［83］。嚴(yán)重維生素D缺乏（血清

25（OH）D<25nmol/L）在不到4%的受試者中觀察到，僅在冬季，但

在女性、70歲以上老年人和黑人個(gè)體中未見夏季改善。另一方面，在同

一時(shí)間和城市，177名居住在養(yǎng)老院的巴西人即使在夏季后血清25(OH)D

水平也低得多(42.1±26nmol/L),其中50%的人水平＜25nmol/L：83］o

在瑞典進(jìn)行的一項(xiàng)研究中［84］,在更高的緯度，僅觀察到分配到每周5天、

每天20-30分鐘戶外的小組血清25(OH)D輕微但顯著的增加(+11

nmol/L)o相比之下，澳大利亞對(duì)養(yǎng)老院老年人進(jìn)行的群集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

的研究人員得出結(jié)論，由于對(duì)日光照射協(xié)議的依從性低(只有17%的參與

者參加了超過(guò)50%的紫外線療程),維生素D補(bǔ)充似乎是一種更實(shí)際的方

法［85］。血清25(OH)D與參加的療程數(shù)量成比例地輕微增加，并且在參

加了超過(guò)5。%療程的人群中觀察到跌倒減少［85］。

年齡和日曬是影響血清25(OH)D水平的重要因素。戶外活動(dòng)可以被認(rèn)為

是預(yù)防嚴(yán)重維生素D缺乏和改善其他健康及福祉結(jié)果的合理措施。然而,

必須教育公眾了解過(guò)度日曬的風(fēng)險(xiǎn)以避免曬傷，使用防曬霜，以及如何及

早識(shí)別皮膚癌病變。盡管有這些考慮，像肥胖等其他慢性疾病一樣，生活

方式的改變很難持續(xù)實(shí)現(xiàn)，并且在醫(yī)學(xué)咨詢中很少得到足夠的重視。

食品和食品強(qiáng)化

食品中天然維生素D的來(lái)源很少(西方飲食中每天約15。IU)［86,87］O

因此，維生素D的食品強(qiáng)化可以成為避免嚴(yán)重缺乏的有效策略，特別是對(duì)

于陽(yáng)光照射有限的國(guó)家。

在過(guò)去3年中，發(fā)表了兩個(gè)重要聲明，一個(gè)來(lái)自第二屆維生素D獎(jiǎng)基金論

壇［36］,一個(gè)來(lái)自歐洲鈣化組織協(xié)會(huì)［88］。這些聲明強(qiáng)調(diào)了公共衛(wèi)生目標(biāo)，

即減少佝僂病和軟骨病的風(fēng)險(xiǎn)，避免血清25（OH）D水平低于25nmol/Lo

這兩個(gè)文件得出結(jié)論，食品強(qiáng)化是一個(gè)緊迫的、待實(shí)施的策略，特別是對(duì)

于嚴(yán)重維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)的群體，如兒童和青少年、少數(shù)族裔群體和機(jī)構(gòu)

化的老年人。有兩個(gè)非常好的例子支持這一策略。在芬蘭，自2003年起，

奶制品就添加了維生素D。在2。00?2。11年期間，這項(xiàng)公共衛(wèi)生政策使

65-74歲人群的血清25（OH）D從49.7提高到66.3nmol/L,75歲及

以上人群也從43.0提高到65.1nmol/L［89,90］o這種改善在季節(jié)、教

育狀況、吸煙狀況和BMI方面是一致的［90］。在加拿大，強(qiáng)制牛奶中添加

維生素D,血清水平低于25nmol/L的患病率低于英國(guó)、美國(guó)和德國(guó)［89］。

通過(guò)維生素D強(qiáng)化動(dòng)物飼料可以提高雞蛋或肉類中的含量。此外，隨著素

食人口的增加，將需要增加植物基維生素D的使用。

然而，實(shí)施食品強(qiáng)化計(jì)劃是具有挑戰(zhàn)性的。缺乏關(guān)于推薦攝入量的標(biāo)準(zhǔn)化,

這在歐洲各國(guó)之間有所不同（根據(jù)年齡從每天200到800IU不等），食

品強(qiáng)化的監(jiān)管規(guī)則，在一些國(guó)家（例如英國(guó)、奧地利、芬絲和瑞典）是允

許的，但在其他國(guó)家（例如挪威和丹麥）則不允許，工業(yè)生產(chǎn)和質(zhì)量控制

的影響（例如標(biāo)簽上標(biāo)明的含量與實(shí)際含量的差異），是需要克服的許多

困難的例子［36,88］o

維生素D補(bǔ)充

考慮到這些選擇，維生素D補(bǔ)充似乎是以有效方式實(shí)現(xiàn)維生素D充足最

容易的方法，特別是對(duì)于老年人和機(jī)構(gòu)化人群［7］。大多數(shù)經(jīng)過(guò)測(cè)試的不同

方案都顯示出血清25(OH)D水平的劑量依賴性增加，但存在很大的個(gè)體

差異。由于一些使用間歇