天皰瘡幻燈片PPT課件

1、(1，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，中國(guó)醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院(研究所)林，2，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查1，天皰瘡的原因，(I)遺傳性：特定HLA-基因與天皰瘡的敏感性有關(guān)，部分hll(ii)藥源性3:與特定特殊藥物相關(guān)，可在藥物治療后一周至一年內(nèi)發(fā)病。約30%的藥物性天皰瘡在停用致病藥物后表現(xiàn)為特發(fā)性天皰瘡。3，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查1，天皰瘡的原因(iii)環(huán)境因素巴西風(fēng)土落葉天皰瘡患者主要居住在距河流500 800米的地區(qū)，雨季發(fā)病率在提高。與黑蒼蠅也有密切的關(guān)系。黑蠅抗原免疫沉淀患者血清中的IgG4型抗體。另外，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)天皰瘡患者的血清檢查、皮膚損傷、發(fā)病率、太陽(yáng)和高溫

2、之間有顯著的關(guān)系。4，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查1，天皰瘡的原因，(iv)飲食成分：分子結(jié)構(gòu)中含有巰基的食品也可能引起細(xì)胞分解。蔥屬分子中有活性巰基。向培養(yǎng)的皮膚組織中添加這種蔥屬的活性巰基提取物可能引起棘球蚴細(xì)胞釋放。在HLA-DR4質(zhì)子的皮膚培養(yǎng)中，這種現(xiàn)象更容易出現(xiàn)。5、天皰瘡臨床檢查和研究室檢查1、天皰瘡的原因、腫瘤：日本一項(xiàng)調(diào)查顯示，70歲以上正常人群的腫瘤發(fā)生率為0.61%，天皰瘡患者496人中5.0%，其發(fā)生率有很大差異。顯示天皰瘡與內(nèi)部腫瘤之間有一定的關(guān)系。腫瘤性天皰瘡是近年來(lái)被命名的一種天皰瘡。據(jù)內(nèi)分泌及妊娠相關(guān)：文獻(xiàn)報(bào)告，懷孕期間發(fā)生部分天皰瘡后轉(zhuǎn)為慢性。與月經(jīng)周期有關(guān)。乙酰雌

3、二醇和孕酮等口服避孕藥會(huì)引起天皰瘡。有文獻(xiàn)說(shuō)，懷孕期間發(fā)生了部分天皰瘡，以后轉(zhuǎn)為慢性。與月經(jīng)周期有關(guān)。乙酰雌二醇和孕酮等口服避孕藥會(huì)引起天皰瘡。6，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查1，天皰瘡的原因，其他相關(guān)因素。輻射：導(dǎo)致天皰瘡的因素之一。癌癥患者在放療中誘發(fā)了天皰瘡。通過(guò)胎盤傳播：患病母親的天皰瘡抗體可以通過(guò)胎盤屏障轉(zhuǎn)移給新生兒，有時(shí)會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生典型的天皰瘡表達(dá)。物理因素：燒傷、日光燒傷的事、外傷、摩擦傷等可以促進(jìn)天皰瘡。精神因素：患者在精神緊張、不安、極度興奮的情況下，會(huì)引起天皰瘡損傷，使病情惡化。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種免疫疾病合并。感染：感染因子和天皰瘡的發(fā)病率近年來(lái)幾乎沒(méi)有報(bào)告。7

4、，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查2，天皰瘡分類，兩種主要經(jīng)典類型(2型，4型)天皰瘡(PV)及增殖型乳牙(PF)與紅斑PV和PF之間有許多相同的跡象，但各臨床、實(shí)驗(yàn)室特性及各抗原抗體發(fā)病系統(tǒng)最近的免疫學(xué)研究明確證實(shí)PV和PF在分子水平上存在差異。8，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查天皰瘡及其變異，天皰瘡被認(rèn)為是最嚴(yán)重的天皰瘡。發(fā)病率在0.1-0.5/100，000人口，以色列人中更高。病變擴(kuò)散或泛發(fā)。病情嚴(yán)重，經(jīng)常危及生命。更深的美面不容易愈合。美質(zhì)痊愈時(shí)，病情好轉(zhuǎn)的癥狀。對(duì)患者的全身?yè)p傷主要是蛋白質(zhì)、體液、電解質(zhì)的損失。不可阻擋的細(xì)菌、真菌感染、敗血癥是最常見(jiàn)的致命原因。據(jù)估計(jì)，目前的死亡率為5%-15%。9

5、，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查天皰瘡及其變異，增殖型天皰瘡中罕見(jiàn)，患者比天皰瘡患者年輕?？梢苑譃榧~曼型和哈洛peau型。認(rèn)為天皰瘡與增殖型天皰瘡是相同的病譜，推測(cè)不同的臨床表現(xiàn)是不同程度的身體反應(yīng)，但“抵抗力”的概念尚未得到證明。10，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查天皰瘡及其變異，天皰瘡90%的活動(dòng)性患者具有表皮細(xì)胞間物質(zhì)的循環(huán)抗體。目標(biāo)抗原是腿部130KDa的transmembrane glycoprotein 3。11，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查落葉天皰瘡及其變異，落葉天皰瘡也稱為cazenave s天皰瘡，病情比天皰瘡更良性。平均發(fā)病年齡約為50歲。其特點(diǎn)是侵犯頭皮、棉、胸、背上半部分。落葉型天皰瘡一般較

6、慢，通常有泛發(fā)性病變，逐漸發(fā)展為全身，有時(shí)變成剝脫性紅皮病。天皰瘡可能是致命的(因?yàn)槠つw有更多的損傷)，但也可能危及生命。在使用皮質(zhì)類固醇激素之前，死亡率約為60%。南美洲亞馬遜河流域流行一種更特殊的落葉型天皰瘡，稱為巴西落葉型天皰瘡。12，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查落葉型天皰瘡及其變異，紅斑天皰瘡(Senear-Usher Syn)是落葉型天皰瘡的局限性征象。除了天皰瘡的特征外，DIF還具有沿皮膚基底膜區(qū)域的免疫反應(yīng)物沉積，但大部分為顆粒型。血清還可以存在抗核因子。落葉型天皰瘡目標(biāo)抗原為橋核心糖蛋白desmoglein I。橋粒中160KDa的跨膜蛋白質(zhì)。13，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室對(duì)不同類型的天皰

7、瘡(a)藥物性天皰瘡(Drug-induced Pemphigus)進(jìn)行了檢查，于20世紀(jì)60年代末發(fā)現(xiàn)了藥物引起的天皰瘡。藥源性天皰瘡?fù)ǔＲ月淙~型天皰瘡的不同類型出現(xiàn)，比天皰瘡罕見(jiàn)。14、天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查其他類型的天皰瘡，致敏藥物有：硫醇基本藥物(81%)，青霉菌，巰基丙戊酸(mercapturepropylate)等；硫醇等二硫聯(lián)合藥物，硫取代鈉；抗生素：特別是青霉素及其衍生物、利福平等；吡蟲啉衍生物：保泰松、羥基保泰松、氨基比林、偶氮丙酮.其他包括levamisole、propranolol、phenobarbital、海洛因、IL-2、propranolol、nifedipine

8、、-干擾素等。15，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查其他類型的天皰瘡，(a)藥物誘發(fā)天皰瘡藥物誘發(fā)天皰瘡的機(jī)制如下。935in藥物與表皮細(xì)胞直接作用：引起可見(jiàn)細(xì)胞分解。硫醇基本藥物與硫鍵和/或橋半蛋白分子競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合，引起天皰瘡抗原介導(dǎo)的細(xì)胞附著功能異常、可見(jiàn)細(xì)胞釋放。藥物妨礙免疫反應(yīng)過(guò)程。有些藥物會(huì)損傷抑制性t細(xì)胞，使b淋巴細(xì)胞復(fù)制禁止菌株擴(kuò)增繁殖，從而產(chǎn)生對(duì)表皮角質(zhì)細(xì)胞的自身抗體。此外，上述含有巰基的藥物與細(xì)胞粘附分子結(jié)合，改變分子結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生抗原性，引起免疫反應(yīng)。16，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查其他類型的天皰瘡，藥源性天皰瘡組織病理學(xué)：表皮內(nèi)裂，顆粒層深度深度和PF，少數(shù)程度如基底細(xì)胞層的PV。或者像Ha

9、iley-Hailey病一樣的表皮整層(混合可見(jiàn)光分解)。17，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查其他類型的天皰瘡，(a)藥物性天皰瘡免疫學(xué)：不規(guī)則性?？梢?jiàn)可見(jiàn)可見(jiàn)細(xì)胞外側(cè)抗體沉著，血清內(nèi)循環(huán)抗體經(jīng)?？梢?jiàn)。但是陽(yáng)性率不如自發(fā)性天皰瘡?？贵w效價(jià)不高，與病也不平行。細(xì)胞以外的抗體，淋巴細(xì)胞遷移檢查，補(bǔ)丁檢查結(jié)果顯示，對(duì)致敏藥物有延遲過(guò)敏，對(duì)過(guò)敏藥物有循環(huán)抗體。18，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查其他類型的天皰瘡，(a)藥物性天皰瘡疾病：大部分患者病情較輕，藥物停止后緩解。少數(shù)像自發(fā)性天皰瘡一樣進(jìn)行中的患者需要用皮質(zhì)類固醇激素長(zhǎng)期治療。19，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不同類型天皰瘡，(2)皰疹天皰瘡(Pemphigus H

10、erptiformis)皮疹為多型，大部分水泡。病情輕。療效快，預(yù)后好。20、天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不同類型的天皰瘡，(3)IgA天皰瘡(IgA pemphigus)分為：兩個(gè)亞型(表皮內(nèi)中性牙為皮膚疾病(IEN)，在表皮全層均有腫塊形成；另一種是角下膿皰皮膚疾病(SPD)，特征是角下膿皰。對(duì)女性和老人更常見(jiàn)。正常皮膚或紅斑產(chǎn)生膿皰。有環(huán)狀紅斑。21，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不同類型天皰瘡，(3) Ig A型天皰瘡活檢，表皮內(nèi)各層下膿皰。只有IgA免疫復(fù)合物沉積在表皮可見(jiàn)細(xì)胞之間。有循環(huán)IgA抗體的情況不到一半。目標(biāo)抗原有多種類型，例如橋接(bridge bond)desmo Collins I

11、 and II。治療效果一般更好。22，天皰瘡臨床表明，不同種類的天皰瘡(4)水腫陽(yáng)性天皰瘡，(4)水腫陽(yáng)性天皰瘡(Paraneoplastic pemphigus，PNP)與近幾年天皰瘡和腫瘤有明顯的關(guān)系。臨床特征病變更嚴(yán)重。大部分像天皰瘡一樣的水泡，表皮分解明顯。水泡大范圍時(shí)，出現(xiàn)多態(tài)、紅斑、侵蝕痂，類似于嚴(yán)重的多型紅斑。像地衣一樣的見(jiàn)解和像水泡性天皰瘡一樣的見(jiàn)解更多。23、天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查其他類型的天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，嚴(yán)重皮膚損傷，粘膜損傷，嚴(yán)重，甚至與Stevens-Johnson綜合征相似。約有一半患者口腔粘膜損傷。難治性嘴唇粘膜、頰粘膜、舌、嘴等出現(xiàn)侵蝕、潰瘍、出血。口臭

12、明顯。可以包括鼻粘膜、支氣管、食管、腸、外陰粘膜。結(jié)膜侵犯表現(xiàn)為腐蝕性結(jié)合膜炎，胃粘膜性結(jié)膜炎。嚴(yán)重的人可以眼皮。表淋巴結(jié)腫大。24、天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查其他類型的天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，皮疹前或皮疹后腫瘤。非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、Castleman腫瘤、惡性胸腺腫瘤和良性胸腺瘤、未分化肉瘤、纖維肉瘤、支氣管衍生鱗狀細(xì)胞癌、t細(xì)胞淋巴瘤等。不是血液，而是實(shí)體腫瘤。病變的變化在腫瘤的性質(zhì)和療效之間有一定的關(guān)系。25，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查其他類型的天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，患者可能有多器官損傷。特別是肺損傷者約為20%，最終發(fā)展為呼吸衰竭，預(yù)后不好。病理尸檢為梗阻性支氣管炎。26、天

13、皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不同類型天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，無(wú)組織病理特異性，但有一些特點(diǎn)：表皮松解；裂縫或水泡在基底細(xì)胞層的正上方。水泡絨毛形成；角化癥細(xì)胞在可見(jiàn)光分解的表皮或附屬物中可見(jiàn)，但其數(shù)量因人而異。出現(xiàn)基本液化變性?？梢耘c可見(jiàn)層釋放共存，也可以單獨(dú)發(fā)生。表皮下沒(méi)有水泡。將炎癥細(xì)胞轉(zhuǎn)移到表皮的程度多種多樣，以單個(gè)核細(xì)胞為主。27，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不同類型的天皰瘡(4)水腫陽(yáng)性天皰瘡。外國(guó)學(xué)者為這種疾病制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前最有診斷價(jià)值的還是標(biāo)記為碳14的角朊細(xì)胞提取物免疫沉淀檢查。也可以用以老鼠膀胱為基質(zhì)的間接免疫熒光法測(cè)定血清抗體。僅憑天皰瘡、多形紅斑等疾病的臨床特點(diǎn)，很難識(shí)別。，2

14、8、天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不同類型天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，已知目標(biāo)抗原為可見(jiàn)細(xì)胞橋粒子的天皰瘡(desmoplakin) I (250 KD)和ii(210 KD)；desmo glin 3 130 kda desmo glin 1 160 kda hd1/plak in 500 kda envo plakin 210 kda periplakin 190 kda bpga 1 230 kda，29，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查3，天皰瘡的診斷及狀態(tài)評(píng)估，診斷并不難。組織病理學(xué)免疫病理學(xué)的臨床癥狀。30，疾病的評(píng)價(jià)指導(dǎo)治療方案的開發(fā)。要綜合考慮患者的年齡、性別、全身狀況、是否進(jìn)行原治療、是否有慢性病

15、、皮疹等面積、部位(眼部、食道、咽喉等粘膜侵犯嚴(yán)重)、天皰瘡抗體效價(jià)等。31，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查3，天皰瘡診斷及狀態(tài)評(píng)估，皮疹區(qū)域：輕度， 50水泡，粘膜 5小片?；颊哐逯刑彀挴徰h(huán)抗體間接免疫熒光檢測(cè)監(jiān)測(cè)病情結(jié)果的有用方法。32，(治療前患者評(píng)價(jià)-2)，-患者-身體表面積并發(fā)癥口腔IIF復(fù)發(fā)- -3個(gè)月內(nèi)不到30%，13360332以下，1年內(nèi)不到50%的蘿卜1336080約1年以上80%重量13336132左右，33，美國(guó)拜斯林等標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分侵犯部位、治療強(qiáng)度及免疫抑制劑的劑量。侵犯部位分為臉、上半身、下半身痛、上肢、下肢、口腔、陰部等8部分。侵犯損失數(shù)0，0分；1是積分；23是2分；

16、45是3分；6是4分。治療強(qiáng)度計(jì)算沒(méi)有新水泡時(shí)所需的皮質(zhì)類固醇激素(強(qiáng)的松mg/d)的數(shù)量。0mg/d是0分， 15是1分；1649是2分；5089是3分；90是4分；100mg/d使用cyclophosphamide或azathirine或metrexet 1點(diǎn)， 100mg/d 2點(diǎn)。嚴(yán)重性根據(jù)上述分?jǐn)?shù)匯總，分為3個(gè)等級(jí)，總分，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查3，天皰瘡診斷及狀態(tài)評(píng)估，34，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查4，天皰瘡的綜合治療，(a)局部治療1。皮膚損傷的局部治療2?？谇徽衬p傷的局部治療：皮質(zhì)類固醇局部注射，口腔沖洗，止痛藥。3.其他粘膜損傷的局部治療，35，天皰瘡臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查4，綜合治療，(2)分為系統(tǒng)治