保險理賠調(diào)查原理及應用

1、.,保險理賠調(diào)查 原理及應用,.,目錄頁 Conents age,第 2 頁,期指標簡析,第二部分,一、保險調(diào)查涵義和特征 二、保險調(diào)查的方法 三、案例學習,.,目錄頁 Conents age,第 3 頁,第二部分,一、保險調(diào)查的涵義與特征 （1）調(diào)查 調(diào)查主體通過觀察、研究等方法，揭示調(diào)查對象內(nèi)在聯(lián)系及本質(zhì)屬性的活動。它以真實性為基礎，通過這種活動揭示出事件或狀況的真實性。 種類： 政策性調(diào)查 調(diào)查 市場調(diào)查 誠信調(diào)查 商業(yè)調(diào)查 商務調(diào)查（保險調(diào)查） 企業(yè)調(diào)查 欺詐調(diào)查,.,目錄頁 Conents age,第 4 頁,一、理賠周期指標簡析,第二部分,（2）保險調(diào)查 對各類保險業(yè)務所展開的調(diào)查

2、，是調(diào)查人對保險經(jīng)營活動中所涉及到的內(nèi)容進行的調(diào)查。,.,目錄頁 Conents age,第5頁,期指標簡析,第二部分,（3）保險調(diào)查的特征 1、有獨特的調(diào)查對象和內(nèi)容； 2、以保險業(yè)務所涉及到的客觀事實為基礎； 3、以最大誠信為原則； 4、以一系列相關的法律法規(guī)為準繩； 5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風險保障為目的。,.,目錄頁 Conents age,第6頁,期指標簡析,第二部分,保險調(diào)查的內(nèi)容 一、保險展業(yè)調(diào)查 二、保險承保調(diào)查 三、保險投資調(diào)查 四、保險理賠調(diào)查,理賠是保險基金的出口，把好保險基金的出口，對于保險公司的運營效益、生存、發(fā)展和狀大具有重要的作用。保險經(jīng)營業(yè)績的好壞與保險的賠付率有很大關系

3、?？刂票ｋU的賠付率，就是要保障案件的真實性，保險理賠調(diào)查便是不可缺少的部分。 1、保險事故的調(diào)查： （1）揭示保險事故的真實性； （2）調(diào)查保險事故的責任劃分； 2、事故內(nèi)容的調(diào)查 （1）調(diào)查保險事故的有關人員，例如：修理廠、目擊者、當事人等可以幫助調(diào)查人員揭示保險事故的真實性，認定事故責任的所有人員。 （2）調(diào)查事故的有關材料。例如：索賠資料,.,目錄頁 Conents age,第 7 頁,期指標簡析,第二部分,（3）保險調(diào)查的特征 1、有獨特的調(diào)查對象和內(nèi)容； 2、以保險業(yè)務所涉及到的客觀事實為基礎； 3、以最大誠信為原則； 4、以一系列相關的法律法規(guī)為準繩； 5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風險保障為目的

4、。,.,目錄頁 Conents age,第 8 頁,期指標簡析,第二部分,最大誠信的原則 內(nèi)容：告知、保證、棄權與禁止反言 棄權：是指合同的一方當事人放棄按合同的規(guī)定可以享受的權利。 禁止反言：是指當合同一方當事人在對自己應享有的權利已經(jīng)棄權的情況下，棄權方將來不得再要求行使這項權利。,保險法第四條規(guī)定：從事保險活動必須遵守法律、行政法規(guī)、遵守自愿和誠實信用原則,.,目錄頁 Conents age,第 9頁,期指標簡析,第二部分,最大誠信的原則 主要體現(xiàn)在：投保時向保險人如實告知與保險標的相關的事實，在保險標的的危險增加時履行向保險人告知的義務，在發(fā)生保險事故時及時、如實告知保險人并如實按合同

5、約定向保險公司索賠等。 對投保人、被保險人是否遵循了法律所規(guī)定的誠實信用原則，保險公司就有需要去調(diào)查核實，也必須進行調(diào)查核實。,.,目錄頁 Conents age,第 10 頁,期指標簡析,第二部分,（3）保險調(diào)查的特征 1、有獨特的調(diào)查對象和內(nèi)容； 2、以保險業(yè)務所涉及到的客觀事實為基礎； 3、以最大誠信為原則； 4、以一系列相關的法律法規(guī)為準繩； 5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風險保障為目的。,.,目錄頁 Conents age,第 11 頁,期指標簡析,第二部分,二、保險調(diào)查方法 （一）保險案件的構成要素（七何） 1、何事 2、何時 3、何地 4、何情 5、何故 6、何物 7、何人,.,目錄頁 Cone

6、nts age,第 12 頁,期指標簡析,第二部分,何事：事件的性質(zhì)有些是已知，有些是未知的，準確判斷有利于調(diào)查工作進一步展開。 就是指發(fā)生了什么性質(zhì)的事件。事件往往是多個層次的。 例：報案接到一個被保險人死亡的案件： 故意隱瞞 有無隱瞞病史 過失隱瞞 正常死亡 死亡 醫(yī)療事故 人為因素 見義勇為 意外死亡 打架斗毆 自然因素,.,目錄頁 Conents age,第 13 頁,期指標簡析,第二部分,何時：有些是已知、有些是可以推知、有些是需查明，有些案件只知時間不知時間段，有些雖知時間段卻不知準確時間卻知其與其他事件的先后關系。 任何案件的發(fā)生都有確定的時間，“何時”就是指案件發(fā)生的確切時間或

7、時間段。 時間是表示物質(zhì)運動過程的順序性、持續(xù)性。 三個層次： A B C 1、某案件在客觀世界時間進程中的順序性，即案件發(fā)生在哪個時間點。事故發(fā)生在A點或B點或C點 2、某案件在客觀世界時間進程的連續(xù)性，即該案件持續(xù)了多久；即A延續(xù)B或C 3、某案件在客觀世界時間進程中的關聯(lián)性，即該案件與其他事件的時間關系。如先出險后投保、飲酒發(fā)生在事前或事后；自殺案件在投保兩年內(nèi)還是兩年后。,.,目錄頁 Conents age,第 14 頁,期指標簡析,第二部分,何地 查明案件發(fā)生在“何地”是調(diào)查的首要任務，我們接案時，有時知道案件發(fā)生的地點或場所，或者有些首先發(fā)現(xiàn)的案件現(xiàn)場并不是案件發(fā)生的第一現(xiàn)場。 指

8、案件發(fā)生的具體空間與地點。 空間表示物體在宇宙中的位置及其與其他物體的相互關系，他具有廣延性、三維性、排列性的特征。 案件調(diào)查的空間還有社會形態(tài)和自然形態(tài)兩個特征。 自然形態(tài)：指案件發(fā)生的場所的地形、地物、地貌等自然環(huán)境和自然因素特征，它往往蘊含著與案件有關的信息。 如在河流中發(fā)現(xiàn)一輛車或一具尸體 社會形態(tài)：案件發(fā)生場所的社會屬性及其周圍環(huán)境的政治、經(jīng)濟、文化、宗教等社會背景特征。 如：事故發(fā)生地的街道繁華程度和交通管理情況；人是在家里還是醫(yī)院。,.,目錄頁 Conents age,第 15 頁,期指標簡析,第二部分,何情： 指的是案件發(fā)生時的情況，或者說案件是在何種情況下發(fā)生的、是如何發(fā)生的

9、。 它包括案件的表現(xiàn)方式及過程 1、任何案件都是以一定方式表現(xiàn)出來的，而不同案件的表現(xiàn)方式又有所不同。每一起案件都有不完全等同于其他案件的表現(xiàn)方式。保險調(diào)查任務之一就是查明具體案件的表現(xiàn)方式。 2、每起案件的發(fā)生都有獨立且完整的過程，因為每個案件都是由相關人員的一系列行為或活動所組成。另一個保險調(diào)查任務是查明案件過程才能對案件有個完整的認識，才能保證調(diào)查結果的準確性。,.,目錄頁 Conents age,第 16頁,期指標簡析,第二部分,何故：查明案件發(fā)生的原因或造成案件后果的原因，其實質(zhì)就是要查明案件中的因果關系，即查明案件發(fā)生的直接原因和損失后果之間的必然關系。 指的是案件發(fā)生的原因或產(chǎn)生

10、事故后果的原因，它包括案件的主觀原因和客觀原因。 主觀原因：指案件當事人或行為人的動機和目的，如高額投保、虛構保險標的 客觀原因：指促使或?qū)е掳讣斒氯嘶蛐袨槿俗龀瞿撤N決定或?qū)嵤┠撤N行為的外界因素，如導致某人殺人騙保的家庭因素和社會環(huán)境因素，促使某人去實施故意制造財產(chǎn)損失之保險事故的外界誘因。,.,目錄頁 Conents age,第 17 頁,期指標簡析,第二部分,查明因果關系的意義； 一、查清案件中的因果關系往往是正確認定案件事實的關鍵；如死亡案件是意外還是正常，是他殺還是自殺，就解決了案件事實認定的問題。 二、案件中的因果關系還可以為查明未知事實提供線索乃至橋梁。 如殺人案件中，根據(jù)出險現(xiàn)

11、場情況和證人陳述確定殺人動機為復仇、圖財或奸情、激情殺人，往往可以據(jù)以確定查找作案人的范圍和收集證據(jù)的方向。,.,目錄頁 Conents age,第 18 頁,期指標簡析,何物：物體都是以不同的方式記載著與案件有關的信息，會直接或間接轉(zhuǎn)化為案件中的證據(jù) 就是與案件相關的物體。 根據(jù)物體與案件的關系或物體在案件中的地位進行分類：,物,案件中的標的物 例如：貨運險中的貨物 盜竊案中被盜的財物,案件中的使用物 例如：盜竊案中的工具 貨物運輸保險中的車輛,案件中的關聯(lián)物 例如；保險合同糾紛中涉及的單證 醫(yī)療糾紛 中的醫(yī)療發(fā)票 作案現(xiàn)場遺留的物品及痕跡,.,目錄頁 Conents age,第 19 頁,

12、期指標簡析,第二部分,何人：查明“何人”與案件有關、有聯(lián)系，是調(diào)查工作的中心任務。 就是指與案件相關的人。任何保險案件都涉及到與案件相關有某種聯(lián)系的人，無論是人身保險還是財產(chǎn)保險。 如：人身傷害案件中的傷害人和被傷害人，財產(chǎn)被盜案件中的財產(chǎn)所有人和盜取人。 人與案件的關系或在案件中的地位 人,案件中的當事人，投保人、被保險人、受益人,案件中的關系人：被害人的親友 及其他利害關系人,案件中知情人：證人,.,目錄頁 Conents age,第 20 頁,期指標簡析,第二部分,（二）保險調(diào)查的主要任務 保險案件調(diào)查的任務就是查清案件事實真相，也就是要查清反映案件事實的“七何”要素。 要確認“七何”要

13、素 ，需要完成以下的調(diào)查任務： 1、核查案件事實要素中的已知材料 2、查明案件事實要素中的未知內(nèi)容 3、全面收集有關案件事實要素的各種證據(jù) 4、分析判斷有關案件事實要素的各種證據(jù),.,目錄頁 Conents age,第 21頁,期指標簡析,第二部分,1、核查案件事實要素中的已知材料 審驗內(nèi)容至少包括以下內(nèi)容： （1）出險人是否與保單中被保險人相符； （2）出險標的是否與保險標的相符； （3）出險時間是否在保險期限之內(nèi)； （4）出險事故是否在保單承保責任范圍之內(nèi)； （5）出險地點是否在保單約定區(qū)域內(nèi)； （6）出險原因是否屬保險責任； （7）事故結果是否構成理賠條件； （8）被保險人是否有權提出賠

14、償損失。,.,目錄頁 Conents age,第 22 頁,期指標簡析,第二部分,（二）保險調(diào)查的主要任務 保險案件調(diào)查的任務就是查清案件事實真相，也就是要查清反映案件事實的“七何”要素。 要確認“七何”要素 ，需要完成以下的調(diào)查任務： 1、核查案件事實要素中的已知材料 2、查明案件事實要素中的未知內(nèi)容 3、全面收集有關案件事實要素的各種證據(jù) 4、分析判斷有關案件事實要素的各種證據(jù),.,目錄頁 Conents age,第 23 頁,期指標簡析,第二部分,3、全面收集有關案件事實要素的各種證據(jù) 根據(jù)作用或功能的不同，需要收集的證據(jù)可分為以下五種： （1）主體證據(jù)：即直接證明某項事實主張的證據(jù)；

15、（2）背景證據(jù)：即能通過相關事件來間接證明某項事實主張的證據(jù)； （3）解說證據(jù)，即解釋或說明某項事實主張的證據(jù)； （4）信用證據(jù)，即支持或削弱某項事實主張之可信性或其陳述人之可信任的證據(jù)； （5）情感證據(jù)，即能夠喚起調(diào)查人員某種情感，使之易于相信某項事實證據(jù)的合乎情理性。,.,目錄頁 Conents age,第 24 頁,期指標簡析,第二部分,（三）保險調(diào)查途徑 是指具體案件中保險調(diào)查活動的起點和走向，也就是一起保險案件從何處入手去開始調(diào)查和治著什么方向去展開調(diào)查。 案件調(diào)查途徑就是從已知事實出發(fā)查明那些未知事實，而且往往以對關鍵未知項的調(diào)查為主線。 從人與事的關系進行劃分 從人到事 ：調(diào)查人

16、員從保險案件的相關人入手 案件事實的調(diào)查過程 兩種基本形式 從事到人：調(diào)查人員首先得知發(fā)生了某一事件， 然后再去尋找和認定誰是造成這一事件的人，誰是這一事件的知情人。,.,目錄頁 Conents age,第 25頁,期指標簡析,第二部分,從事到人,從“何故”到“何人”,從“何時”與“何地”到“何人,從”何情“到”何人“,從”何物“到”何人“,.,目錄頁 Conents age,第26頁,期指標簡析,第二部分,從人到事,從”何時“到”何事“,從”何地“與”何事“,從”何情“到”何事“,從”何故“到”何事：,從“何物”到“何事；,.,目錄頁 Conents age,第 27 頁,期指標簡析,第二部

17、分,（四）保險案件調(diào)查的基本步驟 一、明確案件調(diào)查任務 二、深入分析已知材料 三、提出案件調(diào)查假設 四、全面收集案件材料 五、審查判斷案件材料 六、結束案件調(diào)查,.,目錄頁 Conents age,第 28頁,期指標簡析,第二部分,三、案例借鑒與學習-案例中出現(xiàn)的公司及相關人員不予評價,.,目錄頁 Conents age,第29頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第 30 頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第 31 頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第 32頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第 33頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第 34頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第 35頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第 36 頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第37頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第37頁,期指標簡析,第二部分,.,目錄頁 Conents age,第37頁,期指標簡析,第二部