中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南

1、目 錄中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南（2006）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（草案） .急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)(草案)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 .中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) .中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn) .中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)一、引言重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine,CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit,ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它

2、對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和ICU的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。為促進(jìn)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU的組織與管理，經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)反復(fù)醞釀、討論，特制訂中國(guó)重癥

3、加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南（2006）。隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，本會(huì)將根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況適時(shí)做出修訂。二、基本要求 （一）我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。 （二）ICU必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專職醫(yī)護(hù)人員。 （三）ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。三、ICU的規(guī)模 ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療

4、運(yùn)作角度考慮，每個(gè)ICU管理單元以812張床位為宜；床位使用率以6575%為宜，超過(guò)80則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。四、ICU的人員配備 （一）ICU專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.81:1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。 （二）ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.53:1以上。 （三）ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。五、ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求 （一）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論

5、和技術(shù)培訓(xùn)，以滿足對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。 （二）ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。 （三）ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。 （四）ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能：（l）復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與

6、腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合征；（16）免疫功能紊亂。 （五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；（6）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評(píng)估方法。ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。 （六）ICU護(hù)士必

7、須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過(guò)?？瓶己撕细窈?，方能獨(dú)立上崗。六、ICU的醫(yī)療管理 （一）ICU必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂以下符合ICU相關(guān)工作特征的制度，以保證ICU的工作質(zhì)量：（l）醫(yī)療質(zhì)量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；（3）患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設(shè)備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內(nèi)感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度；（10）疑難重癥患者會(huì)診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（1

8、2）突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。 （二）ICU的患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理?；颊叩南嚓P(guān)?？魄闆r，ICU醫(yī)生應(yīng)該與專科醫(yī)生共同協(xié)商處理。 （三）ICU的收治范圍 1急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。 2存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療死亡風(fēng)險(xiǎn)可能降低的患者。 3在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。 4慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。七、ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

9、 （一）ICU應(yīng)在特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗(yàn)室和血庫(kù)等，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。 （二）ICU開(kāi)放式病床每床的占地面積為1518 m2；每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為1825m2。每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者專科來(lái)源和衛(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房12間。鼓勵(lì)在人力資源充足的條件下，多設(shè)單間或分隔式病房。 （三）ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢

10、物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等。輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達(dá)到1.5:1以上。 （四）ICU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾并有利于感染的控制。 （五）ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24.01.5）左右。每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。

11、 （六）ICU要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。 （七）ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。 （八）ICU的設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。 （九）除了患者的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小水平。根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，ICU白天的噪音最好不要超過(guò)45分貝（A），傍晚40分貝（A），夜晚20分貝（A）。地面覆蓋物、墻壁

12、和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料。 （十）ICU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。八、ICU必配設(shè)備 （一）每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。 （二）應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。 （三）每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和

13、度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。 （四）三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。 （五）每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。 （六）其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子

14、升降溫設(shè)備等。 （七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X線、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。九、ICU選配設(shè)備 除上述必配設(shè)備外，有條件者，視需要可選配以下設(shè)備：（1）簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。（2）閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。（3）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。（4）輸液加溫設(shè)備。（5）胃黏膜二氧化碳張力與pHi測(cè)定儀。（6）呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。（7）體外膜肺（ECMO）。（8）床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。（9）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝置。（10）防止下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的反搏處理儀器。（11）胸部震蕩排痰裝置。 成人嚴(yán)重感染與感染性

15、休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)引言嚴(yán)重感染（severe sepsis）及其相關(guān)的感染性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。在美國(guó)，每年有75萬(wàn)的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過(guò)了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬(wàn)和110萬(wàn)

16、。美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為94億美元。在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加，全球每年有1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。盡管國(guó)內(nèi)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料，但據(jù)估計(jì)患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要原因。嚴(yán)重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征，其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性使支持目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更為困難，因此，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與分析并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化給予及時(shí)支

17、持就顯得尤為重要。顯然，治療效果應(yīng)該通過(guò)監(jiān)測(cè)綜合參數(shù)來(lái)評(píng)估，而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標(biāo)和治療終點(diǎn)以評(píng)價(jià)當(dāng)前干預(yù)的效果。為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持的時(shí)機(jī)、方法與目標(biāo)有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，以便進(jìn)行規(guī)范化的臨床實(shí)施，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定以下成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南。本指南的推薦意見(jiàn)采用循證醫(yī)學(xué)的方法，推薦級(jí)別依據(jù)如下：表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅

18、有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)I大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低II小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究IV非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)V系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時(shí)伴有心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力通常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要血流動(dòng)力學(xué)改變，這種狀態(tài)通常被稱之為高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。嚴(yán)重感染常導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑制，可表現(xiàn)為心室射血分?jǐn)?shù)下降，心肌順應(yīng)性下降。嚴(yán)重感染和感染

19、性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導(dǎo)致血流的分布異常。在感染性休克發(fā)生的早期，由于血管的擴(kuò)張和通透性的改變，可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經(jīng)過(guò)容量補(bǔ)充后，血流動(dòng)力學(xué)則表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)。外周阻力下降、心輸出量正常或升高，作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)而成為感染性休克的主要特點(diǎn)。感染性休克的這種氧輸送正常或增高狀態(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征，與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點(diǎn)有明確的不同。嚴(yán)重感染時(shí)，組織對(duì)氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過(guò)程的始終。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異

20、常、血管通透性增加，使血管內(nèi)容量減少、組織水腫；組織內(nèi)通血微血管密度下降，無(wú)血流和間斷血流的微血管比例增加。這些改變直接導(dǎo)致微循環(huán)和組織間的物質(zhì)交換障礙，在器官功能不全的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。同時(shí)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙使細(xì)胞對(duì)氧的利用也受到明確的影響 。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進(jìn)行性加重，加速了休克的發(fā)展。推薦意見(jiàn)1：感染性休克以血流分布異常為主要血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（推薦級(jí)別：E級(jí)）嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷嚴(yán)重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過(guò)程。這個(gè)過(guò)程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。為了能夠更早期對(duì)嚴(yán)重感染

21、和感染性休克進(jìn)行識(shí)別和診斷，人們做了大量的工作，并不斷形成新的共識(shí)。1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）規(guī)定了明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：SIRS是機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫38或36；心率90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO232mmHg(4.3kPa)；血白細(xì)胞12000/mm3,10%。會(huì)議同時(shí)指出，由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）；嚴(yán)重感染是指

22、全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型。臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（30ml/h）超過(guò)一小時(shí)，或有急性神志障礙。這些指標(biāo)在今天看來(lái)，尚不能完全體現(xiàn)對(duì)感染性休克作為臨床過(guò)程的認(rèn)識(shí)和早期診斷的要求。2001年有關(guān)方面的專家對(duì)相關(guān)的概念進(jìn)行重新論證，認(rèn)為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷。但尚無(wú)足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標(biāo)（如生

23、物學(xué)指標(biāo)，等）對(duì)全身性感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行更為明確的區(qū)分。會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)，希望提供更清晰的、定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PIRO系統(tǒng)包括易感性（Predisposition）、感染侵襲（Insult infection）、機(jī)體反應(yīng)（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。該系統(tǒng)相應(yīng)地反映：1）病人的基礎(chǔ)情況、對(duì)炎癥反應(yīng)的基因特征；2）致病微生物的藥物敏感性和分子生物學(xué)特征，感染源的部位、嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)；3）機(jī)體炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物學(xué)指標(biāo)（如降鈣素前體、C反應(yīng)蛋白、人類白細(xì)胞相關(guān)性抗原、白介素等）的意義；4）器官受累的數(shù)量、程度及其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。從對(duì)感

24、染過(guò)程的認(rèn)識(shí)和對(duì)感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變正在影響著對(duì)感染性休克的診斷和臨床治療的決策。推薦意見(jiàn)2：應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過(guò)程，對(duì)這個(gè)過(guò)程的認(rèn)識(shí)有助于早期診斷。（推薦級(jí)別：E級(jí)）嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過(guò)程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以用于基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)、容量復(fù)蘇和藥物治療效果的評(píng)價(jià)，其核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。常

25、規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括體循環(huán)的監(jiān)測(cè)參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力(PVR)等；氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗(VO2)等；氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測(cè)等。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織持續(xù)缺氧，傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。此外，經(jīng)過(guò)治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)

26、定。因此，監(jiān)測(cè)和評(píng)估全身灌注指標(biāo)（DO2、VO2、血乳酸、ScvO2或ScvO2等）以及局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜PH測(cè)定或消化道粘膜PCO2測(cè)定等）很有必要。臨床上，CVP、PAWP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)，體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的指標(biāo)，肺循環(huán)阻力(PVR)為監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)反映了心肌收縮力的變化情況。監(jiān)測(cè)CVP對(duì)右心容量的調(diào)整起到了一定的指導(dǎo)作用，但在反映左心前負(fù)荷方面仍有較大的局限性。相比之下，PAWP與左心前負(fù)荷的變化更具有相關(guān)性。但是，CVP與PAWP都是通過(guò)以壓力代容積的方法來(lái)反映心臟的前負(fù)荷，會(huì)

27、受到心室順應(yīng)性的影響。從理論上講，直接監(jiān)測(cè)心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效手段，通過(guò)漂浮導(dǎo)管獲取的參數(shù)資料，可以更好地指導(dǎo)臨床治療。近年來(lái)有些研究顯示肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管會(huì)增加病人的并發(fā)癥，使死亡率升高，但也有隨機(jī)、多中心、大規(guī)模、前瞻性臨床研究表明，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管在危重病治療中對(duì)病人的死亡率、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、器官支持治療時(shí)間均無(wú)影響,研究者分析認(rèn)為:醫(yī)務(wù)人員對(duì)漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)的誤解、無(wú)效的治療方案、缺乏更全面的知識(shí)培訓(xùn)是肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管不能給危重病人帶來(lái)益處的主要原因。綜合評(píng)價(jià)DO2、V02及兩者的相關(guān)性可以實(shí)現(xiàn)組織

28、氧動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化治療，氧攝取率(O2ER)作為評(píng)價(jià)氧供需平衡的指標(biāo)，其效果比單純應(yīng)用DO2和VO2更敏感。正常情況下，DO2改變時(shí)，因?yàn)檠鯏z取率的變化，VO2保持不變，也就是說(shuō)VO2不受DO2的影響。但當(dāng)DO2下降到一臨界值時(shí)，VO2依賴于DO2的變化，O2ER的增加也無(wú)法滿足組織氧合，于是就發(fā)生無(wú)氧代謝。另外，O2ER可以作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，當(dāng)DO2不能滿足組織氧需要時(shí)SvO2下降。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)，可因?yàn)檠鞣植疾痪蚪M織氧利用障礙使SvO2升高，所以SvO2值需要與其它血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一起解讀。近期研究認(rèn)為，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽

29、和度（ScvO2）對(duì)于指導(dǎo)早期復(fù)蘇有重要價(jià)值。血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，它的升高反映了低灌注情況下無(wú)氧代謝的增加。血乳酸水平升高在預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的預(yù)后方面很有價(jià)值，血乳酸清除率比單一的血乳酸值更有意義。臨床上局部灌注的評(píng)估經(jīng)?？吭u(píng)價(jià)器官功能來(lái)實(shí)現(xiàn)，如心肌缺血，尿量減少，血尿素氮和肌酐的升高，神志異常，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)等。嚴(yán)重感染與感染性休克病人組織灌注減少，CO2積蓄與清除障礙，消化道CO2張力測(cè)定與胃粘膜pH值監(jiān)測(cè)是臨床評(píng)估消化道灌注的方法之一，也是評(píng)價(jià)危重病患者預(yù)后的良好指標(biāo)。舌下二氧化碳圖法測(cè)定組織PCO2（PtCO2），

30、因其無(wú)創(chuàng)，應(yīng)用簡(jiǎn)單且與胃張力計(jì)獲得數(shù)據(jù)具有密切相關(guān)性而引起人們關(guān)注。最近出現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測(cè)微循環(huán)狀態(tài)的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用正交極化光譜（orthogonal polarization spectral，OPS)成像可以觀察嚴(yán)重感染與感染性休克病人的微循環(huán)變化，包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高。這種情況的持續(xù)存在與器官衰竭的進(jìn)展和死亡密切相關(guān)。由于技術(shù)和理論的進(jìn)步，近年出現(xiàn)了一些新的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，其中以食道超聲技術(shù)、ICG、NICO、PiCCO及LiDCO等技術(shù)最具代表性。簡(jiǎn)單、相對(duì)無(wú)創(chuàng)是這幾種方法的優(yōu)點(diǎn)，但還不能夠完全替代肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。推薦意見(jiàn)3：嚴(yán)重感染與

31、感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。（推薦級(jí)別：E級(jí)）推薦意見(jiàn)4：早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。（推薦級(jí)別：E級(jí)）二，常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素1，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨床表現(xiàn)，如平均動(dòng)脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細(xì)血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據(jù)和觀察指標(biāo)，但是這些指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合。作為治療目標(biāo)，一般認(rèn)為尿量必須達(dá)到0.5ml/kg/h以上。尿量的改變?nèi)菀资苤委煷胧┯绊?，利尿劑、補(bǔ)液速度和類型、血管活性藥

32、物都可以增加尿量，臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時(shí)應(yīng)考慮這些因素。相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持中需要維持MAP在65mmHg以上。血管收縮藥的使用可以提高M(jìn)AP，但此時(shí)組織灌注仍可能不足。推薦意見(jiàn)5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（推薦級(jí)別：E級(jí)）推薦意見(jiàn)6：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：E級(jí)）2，中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。一般認(rèn)為CV

33、P8-12 mmHg 、PAWP12-15mmHg，為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)。因此，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時(shí)即早期予以留置；而肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用則需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎考慮。CVP和PAWP的臨床價(jià)值也存在爭(zhēng)議，如有研究表明CVP不能反應(yīng)全身組織缺氧的情況；而即使是在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室的充盈程度沒(méi)有必然的關(guān)聯(lián)。此外，除去醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)原因，還有其他因素影響CVP與PAWP測(cè)定，如心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等。正壓通氣和低于10mmHg的PEEP不會(huì)影響PAWP，而高于10mmHg的PEEP則會(huì)使PAWP明顯升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征

34、可提高CVP和PAWP，腹內(nèi)壓達(dá)到20mmHg以上時(shí)尤其顯著。因此，CVP和PAWP的單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義。推薦意見(jiàn)7：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：E級(jí)）推薦意見(jiàn)8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（推薦級(jí)別：E級(jí)）3，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)SvO2是嚴(yán)重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。當(dāng)全身氧輸送降低或全身氧需求超過(guò)氧輸送時(shí)，SvO

35、2降低，提示機(jī)體無(wú)氧代謝增加。當(dāng)組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時(shí)，可導(dǎo)致SvO2升高，盡管此時(shí)組織的氧需求量仍可能增加。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時(shí)可能已出現(xiàn)SvO2降低，提示SvO2能較早的發(fā)現(xiàn)病情的變化。ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性，在臨床上更具可操作性，雖然測(cè)量的ScvO2值要比SvO2值高5%15%，但它們所代表的趨勢(shì)是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)。一般情況下，SvO2的范圍約60%80%。在嚴(yán)重感染和感染性休克病人，SvO24mmol/l,病死率達(dá)80，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)

36、之一。但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度明顯升高。進(jìn)一步研究顯示：感染性休克病人復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率10者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低（47.2vs.72.7,p2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。推薦意見(jiàn)10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（推薦級(jí)別：C級(jí)）5，組織氧代謝嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早，監(jiān)測(cè)局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)

37、的容量、壓力、血氧等指標(biāo)相比，對(duì)于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要。胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2積聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映組織細(xì)胞氧合狀況的指標(biāo)，而PtCO2的監(jiān)測(cè)較pHi更為直接、精確。研究顯示：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)pHi，pHi7.30組存活率明顯高于pHi7.30組；pHi65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。按上述復(fù)蘇目標(biāo)Rivers等人對(duì)263例病人進(jìn)

38、行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中130例接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT），133例接受常規(guī)治療，兩組病人基本條件無(wú)差異，EGDT組病死率30.5%，對(duì)照組46.5%；在同一時(shí)期，EGDT組平均APACHEII評(píng)分明顯降低（13.06.3&15.96.4）,表明發(fā)生臟器功能不全的比率低。出院的病人中，EGDT組平均住院時(shí)間縮短3.8天，EGDT還使突發(fā)心血管事件的比率下降50%（絕對(duì)值減少10.7%）。全身組織乏氧可以通過(guò)全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)、乳酸的水平來(lái)早期識(shí)別，而不一定會(huì)有血壓下降。當(dāng)病人有全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)，且血乳酸4mmol/l提示嚴(yán)重組織乏氧，應(yīng)接受EGDT。嚴(yán)重感染的病人，單

39、純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，因此應(yīng)盡量減少患者氧需求。機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛既可以減少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧。在接受機(jī)械通氣的病人，因?yàn)槠湫厍粌?nèi)壓較高，允許中心靜脈壓達(dá)到1215mmHg，腹內(nèi)壓高的病人也是如此。液體復(fù)蘇并不等同于持續(xù)輸入液體。液體復(fù)蘇是指早期容量擴(kuò)充，并要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng)。在這個(gè)時(shí)期，要在短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，但同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng)以防止發(fā)生肺水腫。在可疑低血容量的病人可以先快速補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入晶體5001000ml或膠體300500ml，并判斷病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無(wú)血管內(nèi)容量過(guò)負(fù)荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)

40、容。同樣是嚴(yán)重感染的病人，其容量缺乏的程度卻大有不同，隨著靜脈擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，大多數(shù)病人在最初的24小時(shí)內(nèi)都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量，此時(shí)，不能再以入量/出量比例來(lái)判斷對(duì)液體的需求。嚴(yán)重感染與感染性休克病人液體復(fù)蘇時(shí)晶膠體的選擇仍存在很大的爭(zhēng)議。目前關(guān)于感染性休克液體選擇方面的多項(xiàng)研究顯示，晶體膠體臨床應(yīng)用對(duì)病人預(yù)后的影響并沒(méi)有差異 。嚴(yán)重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白蛋白同樣有效。膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內(nèi)容量。推薦意見(jiàn)12：對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體復(fù)蘇。（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)13：嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到：中心靜脈壓

41、812mmHg,平均動(dòng)脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%。（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)14：在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo),而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積30%和/或多巴酚丁胺。（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)15：復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒(méi)有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（推薦級(jí)別：C級(jí)）2，血管活性藥物、正性肌力藥物嚴(yán)重感染和感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇，既便在容量復(fù)蘇的同時(shí)，亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和/或正

42、性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時(shí)還應(yīng)輔以應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺。多巴胺（Dopamine）作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能和受體的興奮效應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量（5g/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體（DA），具有輕度的血管擴(kuò)張作用。中等劑量（510g/kg/min）以1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（1020g/kg/min）則以1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。既往認(rèn)為小劑量（4mmol/L，立即給予液

43、體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2，開(kāi)始積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。在努力實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的同時(shí)，早期集束化治療還包括:積極的血糖控制;糖皮質(zhì)激素應(yīng)用;機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓30cmH2O;有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C（APC）。盡早達(dá)到

44、集束化治療的目標(biāo)，可以明顯改善嚴(yán)重感染和感染性休克患者預(yù)后。Rivers的研究顯示，6h內(nèi)實(shí)施并完成早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療可以顯著降低病死率。德國(guó)的一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，30例感染性休克患者采用標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括6hEGDT、24h內(nèi)完成強(qiáng)化胰島素治療積極控制血糖，小劑量糖皮質(zhì)激素和活化蛋白C的應(yīng)用，與常規(guī)治療的對(duì)照組比較，采用集束化治療的感染性休克患者，醫(yī)院病死率顯著下降(27%vs53%)。而英國(guó)的另一項(xiàng)前瞻性、雙中心的研究顯示，101個(gè)嚴(yán)重感染和感染性休克患者納入觀察，在6h內(nèi)達(dá)到集束化治療復(fù)蘇目標(biāo)組病死率為23%，而6h內(nèi)未達(dá)標(biāo)組病死率為49%，也就是達(dá)標(biāo)組醫(yī)院病死率下降2倍。與24h內(nèi)未達(dá)標(biāo)組比較，24h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)組病死率從50%下降到29%。可見(jiàn)，盡早達(dá)到集束化治療目標(biāo)可以顯著降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者病死率，提示在臨床上應(yīng)積極推行集束化治療有助于治