第一屆晚期乳腺癌國際診治共識指南會議

1、.,第一屆晚期乳腺癌國際共識指南 ABC 1,F. Cardoso 醫(yī)學博士 EORTC秘書長 ESO乳腺癌項目協(xié)調人 葡萄牙里斯本 Champalimaud 癌癥中心乳腺癌科主任,.,報告綱要,1）為什么還要舉行“這一次”乳腺癌會議? 我們是否真的需要晚期乳腺癌指南?,2） 主要ABC1推薦意見,3） 晚期乳腺癌指南的實施與未來,.,為什么需要晚期乳腺癌指南?,每8到10名女性當中將有1名 患有乳腺癌 在歐洲 ： 每2.5分鐘就有一例確診 每6.5分鐘就有一例死亡,2007,1991,2002,全球每年死亡的患者超過50萬 中位生存期： 2至3年!,.,60,48,36,24,12,0,。6

2、 。4 。2 0。0,1990-1994 1985-1989 1980-1984 1974-1979,轉移性乳腺癌患者的生存期隨時間的變化,Giordano SH, et al, Cancer 100：44-52, 2004 1974- 2000 1。0 。8 1995-2000,Chia et al, Cancer 110：9739, 2007 1991- 2001,Months 過去10年里，轉移性乳腺癌的中位生存期得到改善 （從1991年 的14個月提高至2001年的22個月），但是轉移性乳腺癌的進展是 以天/月衡量的，而且中位存活期仍是2至3年! 這不是慢性病!,., HER-2+ 乳

3、腺癌： 進展最多 三陰性乳腺癌：進展最少 雌激素受體+ 乳腺癌： 90年代出現(xiàn)進展后處于停滯,HER-2 狀態(tài)和是否接受曲妥珠單抗治療 對轉移性乳腺癌預后的影響,0%,25% 20% 15% 10% 5%,2 yrs,3 yrs,5 yrs,1997 1997,雌激素受體和/或孕激素受體陽性腫瘤 中位存活率為22個月，且從90年代起并未逐步增加 （Ais介紹） 50% 45% 40% 35% 30%,轉移性乳腺癌存活趨勢,Sundquist et al. EBCC 2010, abst # 453,Dawood et al. ASCO 摘選 1018. 2008,不同轉移性乳腺癌亞型的進展各有

4、不同,.,遵守指南能夠改善患者預后,Hebert-Croteau, et al. JCO 2004,為什么需要晚期乳腺癌指南?,.,兩項對晚期乳腺癌生活的調查開始使情況發(fā)生改變,轉移性乳腺癌獲得的關注太少,在整個調查期間發(fā)現(xiàn)了轉移性乳腺癌患者在患病期間感到負罪感、被拋棄、被隔離和孤獨感等令人擔憂的狀況,.,是時候該做出改變了!,ESO-轉移性乳腺癌國際工作小組,The Breast 16， 910， 2007,Cardoso, et al. J Natl Cancer Inst, 2009; 101: 11741181,Pagani O, Senkus E, et al. J Natl Can

5、cer Inst, 2010; 102: 18,可登陸獲得文稿,.,ABC 1推薦的主要原則,應用現(xiàn)代腫瘤學的主要原則：,多學科治療,專業(yè)乳腺癌科 循證醫(yī)學,（請停止 “權威導向”醫(yī)學!）,個體化 （定制）治療,記住晚期乳腺癌的特點,患者的喜好和積極參與,.,國際診治共識指南已經(jīng)制定完成 我們有責任實施這些指南!,,.,1）晚期乳腺癌的管理很復雜， 因此多學科團隊內專家的參與（包括但不限于醫(yī)學、放射、腫瘤外科、影像學專家、病理學家、婦科醫(yī)生、腫瘤心理學家、社工、護士和臨終關懷專家）至關重要（LoE： 專家意見）。 （100

6、%）,總體推薦,.,總體推薦,2） 從確診晚期乳腺癌開始， 應該為患者提供合理的心理護理、支持性護理和癥狀相關的干預作為對她們護理的常規(guī)工作。使用的方法必須個體化，以滿足每一位患者的需求。,（LoE： 專家意見）。 （100%）,.,總體推薦,3） 在進行仔細的評估和確診轉移性乳腺癌后，應該討論護理的潛在治療目標。應該告訴患者轉移性乳腺癌無法治愈但是可以治療， 并且女性可以在患有轉移性乳腺癌的情況下存活更長的時間（有些情況下可以存活很多年）。,這種對話應該以易懂的語言進行，尊重患者的隱私和文化差異， 并且在可能的情況下應該提供書面信息。,（LoE： 專家意見） （97%）,.,總體推薦,4）

7、患者 （和她的家屬、護工或支持網(wǎng)絡， 在患者同意的情況下）應該受邀全程參與決策流程。,在可能的情況下， 應該鼓勵患者由能夠支持她們的人員陪同并共擔治療決定 （例如家庭成員、護工、支持網(wǎng)絡）。,（LoE： 專家意見） （100%）,.,總體推薦,5） 晚期乳腺癌管理中經(jīng)認可的護理標準非常有限。在獲得合適的知情同意后，且患者同意參與的情況下，必須優(yōu)先安排患者參與設計良好的前瞻性隨機臨床試驗。 （LoE： 專家意見） （100%）,6） 醫(yī)學界已經(jīng)注意到晚期乳腺癌治療成本產(chǎn)生的問題。所有情況必須做出平衡的決定，做出決定時必須考慮患者的幸福、預期壽命和患者的偏好 （LoE： 專家意見）。 （100%）

8、,.,總體推薦,7） 經(jīng)確證的患者報告結果能夠提供癥狀嚴重程度的有用信息以及對總體生活質量產(chǎn)生的負擔和影響。,系統(tǒng)收集這些信息應該與其它臨床評估相結合，并構成治療和護理決策的一部分。,（LoE： 專家意見）。 （100%）,未滿足的需求：確定晚期乳腺癌治療的最佳終點,.,無進展生存期,利：1） 不易被后續(xù)治療影響,2） 更快獲得,弊：1）相對于生存期的益處而言，并不是一個很好的替代指標,2）并不總是帶來具有臨床意義的益處（只在與癥狀控制和/或低毒性有關時）,3） 更主觀的終點 （特別是在難以獲得療效評價的情況下,（例如骨病）,什么是轉移性乳腺癌治療的最佳終點?,存活期,利： 1） 最客觀的終點

9、,2） 最需要的終點 （對于患者和醫(yī)生而言）,弊：1） 可能會被隨后的治療所影響,2） 需要更長時間隨訪,3）極少數(shù)藥物能夠延長生存期,.,影像學、腫瘤標志物和療效評價,8） 轉移性乳腺癌的最小分期檢查包括病史和體格檢查、血液和生化檢測、胸腔、腹腔和骨成像 （LoE：2 C）。（67%）,注：, 生化檢測包括肝功能測試、腎功能、電解質、鈣、總蛋白和白蛋白, 在很多情況下進行胸腔X光、腹部超聲和骨掃描就已經(jīng)足夠（對最佳成像形態(tài)進行了很多討論- LoE 2C）, 共識認為PET-掃描不應該是最小分期檢查的一部分，但是在特定情況下應使用,.,影像學、腫瘤標志物和療效評價,9） 不能對無癥狀患者進行常

10、規(guī)的腦部影像學檢查 。但這一方法適用于所有患有轉移性乳腺癌的患者，包括 HER-2+和/或 三陰性的轉移性乳腺癌 （LoE： 專家意見）（94%）,但是,需要慎重評估指征和癥狀，因為腦轉移的臨床表現(xiàn)有時候不太明顯，尤其是 HER-2+ 或三陰性轉移性乳腺癌。,在出現(xiàn)先兆性指征或癥狀時，由于累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者檢測前就患病概率較高，因此對該類病人應該考慮降低影像學檢查的條件,.,我們是否應該對無癥狀患者進行腦部影像學檢查?,支持 降低癥狀性中樞神經(jīng)病變 風險? 增加本地化措施作為一個 選擇的可能性? 臨床試驗機會,反對 無獲益的直接證據(jù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)導向治療的副作用 排除在臨床試驗外 假陽性

11、開支 Courtesy N. Lin,.,影像學、腫瘤標志物和療效評價,10） 輔助治療后腫瘤標志物在診斷或隨訪中的臨床價值并未得到明確， 但是它們的使用 （如果水平升高）能夠協(xié)助療效評價，尤其是患有無法測量的轉移性疾病的患者。僅腫瘤標志物出現(xiàn)變化不能改變治療方案。,（LoE： 2 C） （84%）,.,11） 總體而言，ET或CT的療效評價分別應該每2至4個月或2-4個療程后進行， 由疾病的進展、轉移的位置和范圍以及治療方式?jīng)Q定。 對于很多患者而言，靶病灶的成像已經(jīng)足夠。對于某些患者而言，例如 無痛性疾病患者， 可以考慮減少監(jiān)測次數(shù)。 如果懷疑患有帕金森病或出現(xiàn)癥狀，無論計劃的間隔周期有多久

12、，都應該及時進行其他測試。 必須進行詳細的病史和體格檢查。,（LoE： 專家意見） （81%）,影像學、腫瘤標志物和療效評價,.,轉移性疾病的活組織檢查,12） 如果便于取樣，必須進行轉移病灶的 活組織檢查 （最好提供組織學）， 以便確診，尤其首次診斷轉移時 （LoE： 2 C） （96%）,13） 如果在臨床上可行，生物標志物 （尤其是HR和HER-2）在轉移性治療時必須至少再重新評估一次 （LoE： 2 C） （90%）,.,反對重新活檢 缺少一級證據(jù) 無增加存活率的前瞻性研究 一些前瞻性研究正在進行 （但是并不將存活作為主要終點） 有誤解的風險 很多國家并不在醫(yī)保范圍內,支持重新活檢 如

13、果可能對治療決定產(chǎn)生影響， 那么就是合理的 舊病歷/來自其他機構 利益/風險之間的平衡 難度： 淋巴結vs.骨或肝臟 精確度： 軟組織vs.骨,.,轉移性疾病活組織檢查,14） 如果轉移性病灶的腫瘤生物學檢測結果與原發(fā)性腫瘤不一致， 目前尚不知道應該使用哪種結果進行治療決策。,由于難以進行解決這一問題的臨床試驗，我們推薦受體在至少一次活檢中呈陽性的情況下采用定向治療 （ET和/或抗HER-2治療），不考慮時間點。,（LoE： 專家意見） （87%）,.,15）治療的選擇必須至少考慮三個因素： HR和HER-2狀態(tài)，以前的治療和它們的毒性、無病間期、腫瘤負荷（定義為轉移部位和數(shù)量）、生理年齡、體

14、能狀態(tài)、合并癥 （包括器官功能障礙）、絕經(jīng)情況 （對于 ET）、對快速疾病/癥狀控制的需求、社會經(jīng)濟和心理因素、患者所在國家的可用療法和患者喜好。,（LoE：專家意見） （100%）,治療 總體,.,轉移性乳腺癌定制療法,為患者定制,生理和臨床上為疾病定制,目標 個體化治療,.,16） 患者的年齡不應被作為不提供有效治療的原因,（LoE： 1 B）。 （97%） , 同時也不能做為過度治療的原因! Lancet Oncol 2012; 13： e14860 EJC 2012; online DOI 10.1016/j.ejca.2012.10.004,治療 總體,.,17） 轉移性乳腺癌患者的

15、一個很小但是很重要的一個小團體，例如寡轉移性疾病患者， 可以實現(xiàn)完全緩解并能長期生存。部分這些患者可以考慮采用 多模式治療 （LoE： 專家意見）。 （96%）,需要前瞻性臨床試驗來解決這一問題。,請參見Pagani , Senkus et al. JNCI 2010; 102： 18,治療 總體,.,治療 總體,18） 目前并不知曉切除期乳腺癌患者的原發(fā)性腫瘤的真實價值。但是，部分患者可以考慮進行這一手術。值得重視的是， 一些研究顯示只有進行手術時，關注早期患者細節(jié)程度（例如獲得清楚的邊緣和治療腋下疾?。┡c關注手術一樣時才有價值 （LoE：2 B）。 （100%）,前瞻性臨床試驗確定了這一方

16、式的價值， 目前正在進行最佳人選和時間的研究。,參見Pagani , Senkus et al. JNCI 2010; 102： 18,.,自激注入假說, 必須控制原發(fā)性腫瘤, 在可能的情況下必須控制 轉移病灶（即有限時）,研究重點：,前瞻性（隨機化）數(shù)據(jù) （局部療法 原發(fā)/轉移） 重新評估檢查有限轉移性疾病的價值,（如果局部療法被證明有效）,.,化療（總體）,34） 聯(lián)合化療和單藥序貫化療都是合理的選擇。根據(jù)可用數(shù)據(jù)， 我們推薦單藥序貫化療為轉移性乳腺癌的首選療法。,應該為快速臨床進展、致命內臟轉移或需要快速癥狀和/或疾病控制的患者保留聯(lián)合化療（LoE： 1 B）. （96%）,請參見 Ca

17、rdoso et al， JNCI 2009; 101： 11741181, 缺少治療最佳順序的資料 在轉移性疾病的治療過程中極少數(shù)單一療法可使患者生存獲益,一致推薦： 使用的每一種藥物或方案并不一定需要監(jiān)管批準，但是必須基于證據(jù)，且療效已獲得證明，且毒性可以接受 （與患者共同確定）,.,主要結果,單藥試驗： T （38%） 和 A （33%） RR相似（P .08）。 與A相比，T治療組PFS的HR 為1.19（95% CI， 1.04 -1.36; P .011） 生存期的HR為1.01 （95% CI， 0.88-1.16; P.90）,聯(lián)合試驗： RR在基于 T的聯(lián)合治療組為57% （

18、10%完成），對照組為46% （6%完成） （P .001）。 與基于A的聯(lián)合治療組相比，基于T的聯(lián)合治療組無進展生存期HR為 0.92 （95% CI， 0.85- 0.99;P .031） ，而生存期HR為0.95 （95%CI， 0.88 - 1.03; P .24）,單用A治療組無進展生存期明顯優(yōu)于單用T治療組，但RR或生存期并非如此,基于T的聯(lián)合治療組RR和無進展生存期明顯優(yōu)于基于A的聯(lián)合治療組，但是生存期并非如此,.,主要結果,聯(lián)合試驗： RR在基于 T的聯(lián)合治療組為57% （10%完成），對照組為46% （6%完成） （P .001）。 與基于A的聯(lián)合治療組相比，基于T的聯(lián)合治療

19、組無進展生存期HR為 0.92 （95% CI， 0.85- 0.99;P .031） ，而生存期HR為0.95 （95%CI， 0.88 - 1.03; P .24）,單藥試驗： T （38%） 和 A （33%） RR相似（P .08）。 與A相比，T治療組PFS的HR 為1.19（95% CI， 1.04 -1.36; P .011） 生存期的HR為1.01 （95% CI， 0.88-1.16; P.90）,57%,單用A治療組無進展生存期明顯優(yōu)于單用T治療組，但RR或生存期并非如此,基于T的聯(lián)合治療組RR和無進展生存期明顯優(yōu)于基于A的聯(lián)合治療組，但是生存期并非如此,在這一聯(lián)合試驗中的

20、患者： RR 為,為未接受過紫杉治療的患者,（在目前接受一線治療的人群中這一認知更不適用）,.,D+T V+T,中位無進展生存期 （月） D+T： 12.4 V+T：15.3 P=0.67 HR 0.94 （95%CI 0.71-1.25）,Anderssen et al EBCC 2010 In press J Clin Oncol,多西他賽/曲妥珠單抗對比長春瑞濱/曲妥珠單抗HERNATA試驗 N=284,一線轉移性乳腺癌 之前沒有使用多西他賽 可測量疾病 N=81,長春瑞濱 + 曲妥珠單抗,RR,TTP,紫杉組 長春瑞濱組,58% 66%,6個月 8.5個月,TRAVIOTA： 紫杉烷

21、+ 曲妥單抗對比長春瑞濱 + 曲妥單抗 紫杉醇或多西他賽 + 曲妥珠單抗,p=0。09 Burstein HJ， et al。 Cancer。 2007;110：965-972。,在HER-2+ 疾病中的推斷：,長春瑞濱的療效至少相當于 紫杉，且毒性明顯更小 多西他賽 + 曲妥珠單抗 長春瑞濱 +曲妥珠單抗,長春瑞濱和卡培他濱： 持續(xù)有效且無脫發(fā)現(xiàn)象,.,ER陽性轉移性乳腺癌,19） 內分泌治療 （ET） 是激素受體陽性疾病的首選方案， 即便在出現(xiàn)內臟疾病的情況下，除非考慮到或證明為內分泌耐藥或者需要快速應答的疾病,（LoE： 1 A）. （100%）,主要訊息：,一些其它具體推薦 （見文稿）,.,HER-2 陽性轉移性乳腺癌,27） 應該盡早向所有提供HER-2陽性轉移性乳腺癌患者提供抗HER-2治療， 除了存在使用這種治療的禁忌癥 （LoE： 1 A）. （91%）,主要訊息：,29） 在抗HER-2治療并使用細胞毒素和內分泌藥物進行治療取得進展的患者應該在隨后的治療中增加抗HER-2治療，因為這有利于抑制HER-2通路 （LoE： 1 B）.,目前尚不知曉轉移性乳腺癌抗HER-2治療的最佳持續(xù)時間 （也就是何時停藥）（97%）,一些其它具體推薦 （見文稿）,.,支持和臨終關懷,37） 對于所有有需要的患者必須提供有效的疼痛治療 （包括廉價的嗎啡）。,（LoE： 1 A