慢性阻塞性肺疾病01923.ppt

1、a,1,慢性阻塞性肺疾病,陳國(guó)華 南昌大學(xué)一附院呼吸內(nèi)科,a,2,主要內(nèi)容,COPD的定義、發(fā)病情況 COPD的病因與發(fā)病機(jī)制 COPD的臨床表現(xiàn)、輔助檢查 COPD的診斷依據(jù)、嚴(yán)重程度分級(jí)、分期 COPD的鑒別診斷 COPD的并發(fā)癥 COPD的治療（穩(wěn)定期、急性加重期） COPD的預(yù)防,a,3,一、慢性阻塞性肺疾病的定義,Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD,a,4,COPD的定義,一組具有氣流受限特征的肺部疾??； 氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展； 可以預(yù)防和治療的疾病 COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各臟器的損害（全身不良效應(yīng)或稱肺外效

2、應(yīng)) 。 與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 。,a,5,COPD的定義,COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的 疾病，以氣流受限為特征，氣流受限 不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺 部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒 的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全 身（或稱肺外）的不良效應(yīng),正常,COPD,2004年ATS/ERS 2006年GOLD 2007年我國(guó)指南,a,6,氣流受限,吸入支氣管舒張劑后， 第一秒用力呼氣容量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）70%， FEV180%預(yù)計(jì)值 可確定為不完全可逆的氣流受限。,a,7,COPD的發(fā)病情況,COPD目前

3、居全球死亡原因的第4位， 預(yù)計(jì)2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。 在我國(guó)，COPD患病率占40歲以上人群的82%。,a,8,19702002年美國(guó)六大疾病死亡趨勢(shì)圖,Source: Jemal A. et al. JAMA 2005,a,9,1990 2020 缺血性心臟病 腦血管疾病 下呼吸道疾病 腹瀉 圍產(chǎn)期疾病 COPD 結(jié)核病 麻疹 交通事故 肺癌,第6位,第3位,全世界范圍COPD死亡率,Source: Murray & Lopez. Lancet 1997,a,10,COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系,a,11,(1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各

4、種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年或2年以上。 (2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。,a,12,某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入 COPD； 慢性支氣管炎和肺氣腫如不會(huì)發(fā)生氣流阻塞仍不能診斷為 COPD； 某些疾病如囊性纖維化，氣流阻塞雖然是顯著的病理特征，但仍然不能歸入 COPD； 已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流阻塞的一些疾病，如

5、彌漫性泛細(xì)支氣管炎 (DPB) 或閉塞性細(xì)支氣管炎 (BOOP) 等也不包括在 COPD內(nèi)。,a,13,二、COPD 的病因與發(fā)病機(jī)制,a,14,COPD的危險(xiǎn)因素,營(yíng)養(yǎng),感染,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài),基 因,肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng),a,15,病因,吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染 感染 蛋白酶抗蛋白酶失衡 氧化應(yīng)激 炎癥機(jī)制 其它：營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等,a,16,吸煙,損傷支氣管上皮細(xì)胞及纖毛運(yùn)動(dòng) 支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大 氣道凈化能力下降 氧自由基產(chǎn)生增多，中性粒細(xì)胞釋蛋白酶，誘發(fā)肺氣腫形成,a,17,空氣污染,職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)如二氧化硅、煤塵、煙霧、工業(yè)廢氣及室

6、內(nèi)空氣污染，刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。 化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用,a,18,感染,細(xì)菌: 肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為 COPD 急性發(fā)作的病原菌。 病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。,a,19,其它因素,氣候變化，寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。 植物神經(jīng)功能失調(diào): 大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象, 患者副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。 老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能衰退，也

7、可使 COPD 發(fā)病增加。 營(yíng)養(yǎng)不良：機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱。,a,20,Cigarette smoke,Alveolar macrophage,Neutrophil,PROTEASES,Alveolar wall destruction,(Emphysema),Mucus hypersecretion,(Chronic bronchitis),PROTEASE INHIBITORS,Neutrophil chemotactic factors,CELLULAR MECHANISMS OF COPD,Neutrophil elastase,Cath

8、epsins,Matrix metalloproteinases,Cytokines (IL-8),Mediators (LTB4),4,),),?,CD8+,lymphocyte,-,MCP-1,a,21,COPD 的病理,慢性支氣管炎 肺氣腫,a,22,慢性支氣管炎病理,1. 支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死，杯狀細(xì)胞增多肥大，支氣管粘液腺增生肥大。 分泌物潴留。 2. 各級(jí)支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主。 3.反復(fù)炎癥導(dǎo)致支氣管壁的損傷與修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，引起氣道結(jié)構(gòu)的重塑、瘢痕形成、管腔狹窄，導(dǎo)致氣流受限。,a,23,肺氣腫病理變化 小葉中央型肺氣腫：終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性

9、細(xì)支氣管炎癥狹窄導(dǎo)致其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張。 全小葉肺氣腫：呼吸性細(xì)支氣管炎癥狹窄引起所屬的終末肺組織即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張。其特點(diǎn)是氣腫囊腔小，遍布于肺小葉內(nèi)。,a,24,小葉中央型肺氣腫,a,25,全小葉型肺氣腫,a,26,病理生理,早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 進(jìn)一步發(fā)展,a,27,通氣不足: 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加 通氣/血流比例失調(diào)：肺氣腫，肺毛細(xì)血管減少 彌散障礙：肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少 導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留、肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病,a,

10、28,三、COPD 的臨床表現(xiàn),a,29,慢性阻塞性肺疾病的癥狀,起病隱匿，病程長(zhǎng)，冬春季或氣候變化時(shí)易發(fā) 慢性咳嗽：晨間咳嗽，夜間陣咳或排痰。 咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。 氣短或呼吸困難 喘息或胸悶 其它：疲乏、食欲下降、體重減輕等全身癥狀。,a,30,慢性阻塞性肺疾病的體征,早期無(wú)異常體癥，疾病進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫體征。 視診：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺快 觸診：語(yǔ)音震顫減弱 叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。 聽診：呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，部分患者雙肺可聞及干濕啰音。,a,31,a,32,支氣管炎型（或紫紺臃腫型，BB 型),*支氣

11、管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕。 *有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。 *體檢：肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，雙肺底可聞及啰音。 *胸相：肺充血，肺紋理增粗，無(wú)明顯的肺氣腫癥。 *肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常。 *PaO降低, PaCO增加，紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。,a,33,a,34,肺氣腫型（或粉喘型， PP 型）,肺氣腫較為嚴(yán)重，多見于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無(wú)紫紺。 患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時(shí)兩頰鼓起和縮唇。 X 線胸片：雙肺透明度增加。 肺功能：通氣功能雖有

12、損害，但不如 BB 型嚴(yán)重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過度通氣， PaO降低不明顯，PaCO正?；蚪档汀?a,35,四、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,a,36,肺功能檢查,主要檢查，用于診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后等判斷 FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)，吸入舒張劑后， FEV1/FVC70% FEV1占 預(yù)計(jì)值% 80%，表示不完全可逆 FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度 其它還有RV、TLC和RV/TLC、co,a,37,VC IC IC IRV VC TLC VT ERV FRC RV RV 圖. 肺容積及其組成,a,38,三類通氣功能障礙肺功改變比較 阻塞性 限制性 混合性 機(jī)理 呼氣時(shí)氣

13、 肺容量減小 道狹窄 肺功 MVV4秒 間4秒 間4秒 RV/TLC RV/TLC ,a,39,慢性阻塞性肺疾病 胸部 X 線正位 *肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。 *兩肺野透亮度增高， *肺血管紋理變細(xì)， *兩側(cè)橫膈明顯下降。 *心影呈垂直狹長(zhǎng)。,a,40,胸部 高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計(jì)肺大皰切除或外 科減容 效果有一定價(jià)值。,a,41,其它輔助檢查,心電圖檢查 血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ?血常規(guī)和痰涂片、培養(yǎng)檢查 血生化,a,42,五、 診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)、分期,a,43,COPD的診斷,1、吸煙等高危因素 2、臨床癥狀

14、：咳嗽、咳痰、氣喘 3、體征：肺氣腫、氣流受限 4、肺功能異常,a,44,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),a,45,病程分期,急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，膿性痰或黏液膿痰，可伴有發(fā)熱，導(dǎo)致需要改變?cè)械闹委煼桨浮?穩(wěn)定期：癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,a,46,六、COPD的鑒別診斷,支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 支氣管肺癌 其它原因所致的氣腔擴(kuò)張大,a,47,支氣管哮喘,兒童或青少年期起病 常有過敏史 常因某些刺激而發(fā)生陣發(fā)性的哮喘發(fā)作或加重， 癥狀經(jīng)治療或不經(jīng)治療而自然緩解 氣流受限可逆， 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,a,48,支氣管擴(kuò)張,反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血 固

15、定濕羅音 CT或胸片改變,a,49,肺結(jié)核,低熱、盜汗、消瘦、咯血 痰抗酸染色 胸部影像學(xué)改變,a,50,彌漫性泛細(xì)支氣管炎,咳嗽,a,51,支氣管肺癌,咳嗽 痰血 胸痛 肺內(nèi)占位,a,52,七、COPD的并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病,a,53,氣胸,a,54,八、COPD的治療,a,55,COPD穩(wěn)定期的治療,健康教育，戒煙，去除危險(xiǎn)因素 支氣管擴(kuò)張劑 祛痰 糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)期家庭氧療 無(wú)創(chuàng)通氣 康復(fù)治療,a,56,支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 目的： 松弛支氣管平滑肌使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀 藥物： 抗膽堿能藥物：阻斷M膽堿受體 異丙托溴銨 維持6-8小

16、時(shí) 噻托溴銨 維持24小時(shí) 2受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇、特布他林 （短效） 沙美特羅、福莫特羅 （長(zhǎng)效） 茶堿類藥 原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選 長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用 短期按需應(yīng)用,a,57,支氣管舒張藥,腎上腺素受體激動(dòng)劑：激活腺苷環(huán)化酶，使cAMP增加，松馳氣道平滑肌。 抗膽堿能藥物：阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌收縮?？鼓憠A能藥物為首選。 茶堿類：緩釋或控釋片,a,58,支氣管擴(kuò)張劑,用藥方法 吸入和口服給藥 新藥的開發(fā) 短效支氣管擴(kuò)張劑,首選吸入治療 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 Formoteral Salmeteral Tiotropium,a,59,粘液溶解劑（mucolytics）：可使粘蛋

17、白破壞：乙酰半胱氨酸 痰液調(diào)節(jié)劑（mucoregulators）：通過改變粘蛋白合成以減少粘稠度：氨溴索 刺激排痰藥：氯化胺,祛痰藥,a,60,吸入糖皮質(zhì)激素,穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證 長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅適合于FEV150%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)），這一治療可以明顯減少急性發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)） 聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好,a,61,長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）,延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生 氧療指征： PaO255mmHg或SaO2 88%, 不論是否有高碳酸血癥 PaO2 55mmHg 60mmHg或SaO2 8%,

18、 合并有肺動(dòng)脈高壓、心衰或紅細(xì)胞增多癥（紅紅細(xì)胞比容大于.) 流量 1.02. L/min，PaO2一般可達(dá) 8.0 kPa（60mmHg）或SaO2 達(dá)。吸氧持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于15小時(shí)/日。,a,62,康復(fù)治療,改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持和精神治療與教育等。,a,63,IV級(jí): 極重度,III級(jí): 重度,II級(jí): 中度,I級(jí): 輕度,規(guī) 律 使 用 一 種 或 多 種 長(zhǎng) 效 支 氣 管 擴(kuò) 張 劑 康 復(fù) 治 療,反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素,如有慢性呼吸衰竭,可長(zhǎng)期氧療 考慮手術(shù)治療,GOLD 2006,a,64,COPD急性加重期的治療,確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療 支氣管舒張藥 低流量吸氧 抗感染治療 糖皮質(zhì)激素 祛痰藥 治療并發(fā)癥：呼衰、心衰、肺心病、氣胸,a,65,抗生素治療,治療 COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施 內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類)；大環(huán)內(nèi)酯類；