老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)PPT課件.ppt

1、,老年病人手術(shù)的麻醉,安澤縣中醫(yī)院麻醉科,1,主 要 內(nèi) 容,2,3,生理特點(diǎn),生理特點(diǎn),4,WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn),中年 49-59歲,較老年 60-74歲,老年 7589歲,長壽老年 90歲以上,5,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)（一）,心肌纖維化致彈性減退 心肌肥厚、 心室舒張和充盈減少、CO、SV、 射血分?jǐn)?shù)減少 氧輸送（DO2）等均減少,6,動脈硬化，SVR升高，血壓升高 靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足 動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退,7,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)（二）,竇房結(jié)功能減退 副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、受體反應(yīng)下降 左房、肺血管充盈增加，引起肺充血 心室舒張功能減

2、退,8,呼吸系統(tǒng)（一）,肋骨、胸骨、肋軟骨變性,胸廓彈性減少 呼吸肌減弱 肺泡氣體交換面積減少,9,解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織 減少，肺順應(yīng)性下降,FEV1下降,肺活量（VC）減小，殘余氣量增加,10,呼吸系統(tǒng)（二）,肺泡彈性回縮 ，通氣/灌流，肺血 流 ，PaO2,缺氧性肺血管收縮（HPV）反射對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱,75歲時下降至735mmHg,11,神經(jīng)系統(tǒng)（一）,腦平均重量 、神經(jīng)原減少,15%50%,神經(jīng)原縮小，密度減少,30%,腦血流減少,10%20%,12,腦灌流減少，腦氧代謝下降,神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少,精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,13,神經(jīng)系統(tǒng)（二）,自主神經(jīng)興奮

3、性下降 對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱 保護(hù)性喉反射遲鈍 對麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降,14,對麻醉藥敏感性升高 不易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 體位改變易引起收縮壓明顯下降,15,老年人身體成分改變,肌肉減少,脂肪增多,體內(nèi)含水量減少,女性改變比男性大,16,骨質(zhì)疏松，易骨折 骨質(zhì)增生，易鈣化 脊柱畸形或關(guān)節(jié)僵直攣縮 椎間孔與椎管狹窄 口腔牙齒脫落，易造成插管困難,老年人解剖改變,17,消化系統(tǒng),胃腸道血流量減低 胃粘膜發(fā)生萎縮 胃酸分泌減少 胃排空時間延長 腸蠕動減弱,18,肝臟,合成蛋白質(zhì)的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強(qiáng)或作用時間延長,19,萎縮 重量

4、減輕 腎單位進(jìn)行性下降 腎濃縮功能降低 保留水的能力下降,腎臟 1,腎臟 2,腎臟 3,腎臟 4,20,腎臟 1,腎臟 2,腎臟 3,腎臟 4,高鈉血癥 應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致ADH過度分泌，易 發(fā)生水中毒 對電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降,21,腎臟 1,腎臟 2,腎臟 3,腎臟 4,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差 監(jiān)測要適當(dāng) 補(bǔ)充水、電解質(zhì)計算要精確,22,腎臟 1,腎臟 2,腎臟 3,腎臟 4,經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時間延長 時刻調(diào)節(jié)劑量 避免使用有腎毒性的藥物,23,易并發(fā)糖尿病 血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀 甲狀腺功能降低 甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松 應(yīng)激能力有一定的

5、減弱,內(nèi)分泌系統(tǒng),24,甲狀腺功能減低、交感系統(tǒng)活性下降,基礎(chǔ)代謝和體溫調(diào)節(jié),基礎(chǔ)代謝率降低,注意體溫監(jiān)測 注意保溫,25,藥理特點(diǎn),藥理特點(diǎn),26,脂溶性藥物分布容積大，作用時間延長 血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加 肝臟酶水平下降，肝血流減少，影響藥物代謝速度 腎臟排泄功能減低，藥物作用時間延長,藥代學(xué)特點(diǎn),27,藥代學(xué)特點(diǎn),對興奮性藥物不敏感 對抑制性藥物敏感 對全麻藥物敏感 全麻藥物藥效增強(qiáng),28,血漿蛋白結(jié)合減少,藥代和藥效的差別,白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合 與蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離藥物水平上升，促進(jìn)藥物作用于腦 老年人腦與血

6、漿藥物濃度差異比青年人小,29,藥效增加 半衰期延長,血漿白蛋白減少 血漿結(jié)合蛋白質(zhì)能力減弱 同時服用多種藥物搶占了結(jié)合位置 疾病使結(jié)合能力下降,30,身體組成改變,骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%30% 麻醉藥進(jìn)入血漿濃度老年人比青年 高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長,31,肝腎功能減退,肝、腎功能減退，30歲開始每年1% 腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲 藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長,32,藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達(dá)唑侖 1.8h

7、 4.3h維庫溴胺 16min 45min,老年和青年各藥的半衰期,33,中樞神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降 對麻醉藥需要量減少 初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為4050歲的70%,34,局 麻 藥,用藥量減少 藥物易于擴(kuò)散： 細(xì)胞膜通透性改變、脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松 藥液不易向椎間孔擴(kuò)散，停留在硬膜外腔,35,肌肉松弛劑,阿曲庫銨Holfman消除，不影響 琥珀膽堿膽堿酯酶水解，需要量少 泮庫溴銨經(jīng)腎排除，需要量少 維庫溴銨經(jīng)膽汁排除，有時需要量少,36,肌肉松弛劑的拮抗,不減少拮抗藥的劑量,注意拮抗藥的副作用,37,38,39,年齡相關(guān)性疾病,心臟病、腎功不

8、全、糖尿病和癡呆,年齡引起的功能減退,顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹腔內(nèi)手術(shù)比四肢 和體表危險性大,老年病人麻醉手術(shù) 風(fēng)險 因素,40,老年病人麻醉前評估和準(zhǔn)備,了解全身情況,各系統(tǒng)功能狀態(tài),營養(yǎng)狀態(tài),并存疾病,精神狀態(tài),目前用藥對圍術(shù)期影響,41,老年病人麻醉前準(zhǔn)備,執(zhí)行各項準(zhǔn)備措施 充分治療并存疾病 改善各系統(tǒng)功能 力求達(dá)到最佳水平 盡量減少并發(fā)癥、提高成功率,42,心血管系統(tǒng)評估和準(zhǔn)備,充血性心衰、心肌梗死，行急診手術(shù) 冠心病應(yīng)用藥物治療，術(shù)前不停藥 高血壓力求控制，舒張壓110mmHg應(yīng)延期手術(shù) 心動過緩應(yīng)排除病竇綜合癥 心律失常要警惕,43,呼吸系統(tǒng)評估和準(zhǔn)備,找危險因素 肺功和血?dú)鈾z查 盡量改善肺

9、功能 控制呼吸道感染 進(jìn)行呼吸功能鍛煉 減少分泌物,44,肺功和血?dú)鈾z查適應(yīng)癥,大量吸煙 咳嗽合并呼吸困難 70歲以上 有肺部疾病 有術(shù)后并發(fā)癥史 肥胖 胸或腹腔手術(shù) 嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病,45,中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估和準(zhǔn)備,腦血管疾病及并存疾病 帕金森病,限制性通氣障礙、陣發(fā)性膈肌痙攣 分泌物增多 體位性低血壓 麻醉期間血壓易波動 不應(yīng)停藥,46,糖尿病病人評估和準(zhǔn)備,積極控制血糖 空腹不易超過8小時 術(shù)中監(jiān)測血糖 低血糖及時補(bǔ)充（1U：24g葡萄糖） 血糖超過14mmol/L，胰島素510U靜注,47,骨關(guān)節(jié)病變,困難插管 藥物影響凝血功能 腎上腺皮質(zhì)危象,48,49,麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量應(yīng)減少,

10、鎮(zhèn)靜催眠藥劑量應(yīng)減少,抗膽堿類不作為常規(guī),50,手術(shù)危險性評估,高危 中危 低危 急癥大手術(shù) 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 內(nèi)腔鏡手術(shù) 心臟瓣膜手術(shù) 頭頸部手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù) 大血管手術(shù) 胸腔手術(shù) 乳房手術(shù) 長時間手術(shù)（3h）腹腔手術(shù) 電休克治療 大量失液和失血 大關(guān)節(jié)置換術(shù) 體表手術(shù) 前列腺活檢,51,心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量（metabolic equivalent,MET)評估,MET 靜息時無不適 MET 自行穿衣、進(jìn)食、上廁所 MET 室內(nèi)或室外散步 MET 4km/h 步行200500m 平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2層或登小山坡,52,美國ACC/AHA（2002）決定可否手術(shù)的

11、八項順序,第1步 心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要準(zhǔn)備可立即實施，但選擇性手術(shù)應(yīng)進(jìn)入第2步評估 第2步 在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，若無則可施行手術(shù)，否則進(jìn)入第3步評估 第3步 最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應(yīng)激試驗證明無心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進(jìn)入第4、5步評估,53,第4步 高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)進(jìn) 一步了解病情輕重程度及治療情況，如未造影或 內(nèi)科治療者，應(yīng)推遲手術(shù)，并進(jìn)行檢查治療，改 善高危病人全身情況,第5步 中危病人進(jìn)入第6步，低危病人進(jìn)入第7步,54,第6步 中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史

12、，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評定：4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危應(yīng)進(jìn)一步檢查、評估和治療,55,第7步 全身情況較好或低危病人（年齡4METs，可施行手術(shù) 第8步 符合條件進(jìn)入第8條，可以施行手術(shù),56,決定手術(shù)的因素:, 急癥或擇期手術(shù)； 心臟危險因素； 內(nèi)科治療或CABG史，需進(jìn)一步檢查或治療； 全身耐受情況（METs）； 手術(shù)危險性（范圍大小，時間長短及出血多少）,57,推遲手術(shù)的因素：,高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人 低危因素+全身耐受力較差的病人 中危因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的 病人,58,59,維 持,麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài),細(xì)胞供養(yǎng)/

13、需氧平衡,液體平衡,血流動力學(xué)穩(wěn)定,60,麻醉方法選擇,局麻或神經(jīng)阻滯 體表、頸、上肢手術(shù) 脊麻和硬膜外麻醉 下肢、下腹及外陰手術(shù) 全身麻醉 上腹、胸內(nèi)、顱內(nèi)手術(shù)及全身情況差,61,麻醉中監(jiān)測,BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉藥濃度監(jiān)測 麻醉氣體監(jiān)測 體溫監(jiān)測 有創(chuàng)血壓、CVP 肌松監(jiān)測,62,63,做好術(shù)前評估，正確了解重要臟器功 能 積極術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度改善病理狀態(tài) 選擇對生理功能擾亂小的麻醉 選擇對呼吸、循環(huán)干擾小的藥物 注意藥物的半衰期及排泄時間,64,麻醉誘導(dǎo)期,誘導(dǎo)藥緩慢靜推，少量遞增 注意松動牙齒 減少插管應(yīng)激反應(yīng) 注意骨質(zhì)疏松，避免骨折 注意體位性低血壓,65,維持麻醉

14、和手術(shù)中的生理狀態(tài) 注意重要臟器功能 滿足手術(shù)需要 抑制手術(shù)引起的有害反射 做好充分鎮(zhèn)痛 麻醉不宜過深但避免術(shù)中知曉,麻醉維持期,66,恢復(fù)呼吸 注意通氣、呼吸道梗阻、缺氧 肌松劑拮抗 阿片類藥物拮抗 注意鎮(zhèn)痛,術(shù)畢蘇醒期,67,68,死亡率,避免急癥手術(shù) 改善營養(yǎng)，術(shù)前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行評估和治療,危險因素,急癥手術(shù) 胸腹部 并存病 白蛋白的水平,降低死亡率,69,70,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,1、80歲發(fā)生率為16.7%，80歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關(guān)系不大，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準(zhǔn)備,71,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,腦血管意

15、外 清醒延遲 反射亢進(jìn)、興奮和譫妄 定向力障礙,72,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率：術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%，術(shù)后3個月為9.9%，但非手術(shù)者一周為3.4%，而3個月為2.8% 危險因素： 年齡 麻醉時間 文化程度 二次手術(shù) 術(shù)后感染 肺部并發(fā)癥 術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病,73,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防措施,手術(shù)要求選擇麻醉方式 無特殊麻醉方式選用 選用短效藥物，減少用量，減少用藥種 防止低氧血癥和高碳酸血癥 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和治療,74,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后譫妄,1.術(shù)后譫妄發(fā)生率為1%61.3%，為短暫的精神障礙，術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重 2.危險因素：心臟手術(shù)

16、中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。骨科手術(shù)時的脂肪栓子?？鼓憠A能藥。巴比妥類和苯二氮卓類藥。圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥,75,術(shù)后譫妄的預(yù)防, 術(shù)前評估注意病人的精神狀態(tài) 術(shù)中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介 質(zhì)平衡 避免使用抗膽堿能藥 術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長的藥物,76,術(shù)后譫妄的治療,控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥狀控制 出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的呼吸和循環(huán),77,定向力障礙可能原因,水中毒 低鈉血癥 低血糖癥 低氧和高二氧化碳癥 體溫過低,78,術(shù)后認(rèn)知功能障礙,65歲老人 認(rèn)知功能障礙 意識水平波動 精神活動改變 睡眠-覺醒循環(huán)打斷 屬一過性,79,術(shù)后鎮(zhèn)痛,用藥量少 監(jiān)測呼吸功能 首選嗎啡、芬太尼 可用PCIA或 PCEA,80,1、 實際年齡不是手術(shù)的反指征 2、 死亡率均較中青年高，實際年齡不是重要的危險因素 3、 麻醉方式不是重要的危險因素 4、術(shù)前重要器官系統(tǒng)的功能，有無并存病、手術(shù)大小、急 癥手術(shù)、圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥的防治等均 為重要因素 5、加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測，及時進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥防治及麻醉管理，