止血與血栓檢驗的質量控制.ppt

1、止血與血栓檢驗的質量控制,云南省臨床檢驗中心 張 芹,質量控制概述,質量控制（quality control）是為達到質量要求所采取的作業(yè)技術活動。 包括室內質量控制（IQC）和室間質量評價（EQA）兩種。 前者反映結果的精密度；后者為結果的準確度提供保證。,質量控制（Quality Control）的重要性： 醫(yī)學檢驗結果的可靠性直接影響醫(yī)療質量。為了監(jiān)測和評價實驗室的工作質量，決定常規(guī)檢驗報告能否發(fā)出，實驗室應采取一系列檢查和控制手段，以檢測和控制本室常規(guī)工作的準確性和精密度，提高工作質量。,影響檢驗結果質量的因素來自哪些環(huán)節(jié)？ 分析前（pre-analysis phase） 分析中（an

2、alysis phase） 分析后（post-analysis phase） 只有檢測控制這三個過程中各環(huán)節(jié)的誤差，才能保證最后檢驗結果的質量。,一. 分析前的質量控制,分析前的質量控制是指臨床醫(yī)生申請檢驗到實驗分析開始前的時間段或過程中的質量控制。 血栓與止血試驗結果錯誤的發(fā)生大多來自分析前。,患者狀態(tài) 年齡、性別； 個體差異、生理狀態(tài)、季節(jié)變化； 飲食、吸煙、飲酒； 服藥； 疾病：貧血、紅細胞增多、溶血等,2.標本的采集 病人的狀態(tài)：病人應處于平靜和空腹狀態(tài)。 采血用品：選用一次性塑料采血器，短而粗的針頭，一次性塑料試管或硅化過的玻璃試管。 采血技術：選擇較粗的靜脈，使用真空采血技術，止血

3、帶的壓力應量小，使用止血帶的時間不能超過5分鐘。（嚴格地講，應取第二管血作血栓和止血有關項目的檢測。）,抗凝劑：用109mmol/L或105mmol/L的枸櫞酸鈉作為抗凝劑，全血與抗凝劑的比例為9:1，但是對于紅細胞壓積55%或20%的標本應調整抗凝劑的量，公式如下： 抗凝劑量（ml）=0.00185全血量（ml）（1-Hct） 標本加入試管后應立即與抗凝劑混勻，需顛倒混勻數(shù)次，手法需輕柔，避免產生泡沫，否則易激活血小板和凝血。,3.標本的運送 取血后應盡快送至實驗室，其間要避免劇烈震動。 標本的運送應在室溫進行，低溫會活化FVII和FXI；高溫可引起因子V和VIII降解。,4. 標本的處理

4、接到標本時應立即觀察標本的質量，包括標本是否有凝塊、是否溶血、血與抗凝劑比例是否恰當，是否有較多泡沫產生等。同時應檢查標本與申請單是否相符并對標本及申請單進行編號。 標本在室溫下3000G離心15分鐘，得到貧血小板血漿，標本檢測應在4小時內完成，如不能及時進行檢測，應吸出血漿置-20保存。冰凍標本檢測時需在37水浴中輕輕搖動使其迅速溶化并立即檢測。,二. 分析中的質量控制,分析中的質量控制是指檢驗項目分析開始至完成這一時間段或過程的質量控制。,儀器及試劑的選擇 血凝儀的檢測原理主要有兩種：磁珠法與比濁法。比濁法易受黃疸、脂血、溶血等因素的干擾。 對于任何一種儀器而言，首先要對其進行主要性能參數(shù)

5、的評價，其內容主要包括：精密度、重復性、線性范圍、可比性等。這一過程同時又能使操作人員熟悉儀器的使用方法。,新的儀器在測定常規(guī)標本前還要建立標準曲線，在更換試劑批號后應重新建立標準曲線。 試劑應選用儀器生產廠家推薦使用的配套試劑。在使用前也應進行試劑的評價，其內容與對儀器的評價相似。,實驗操作中的注意事項 對于全自動血凝儀而言，實驗過程中應注意檢查試劑的狀況和標本的情況。 對于半自動血凝儀而言，因其人為因素較多，在操作時應尤為注意。 實驗室人員要能熟練操作儀器； 操作（包括試劑的配制、預熱、標本的預熱、混懸試劑的混勻等）要特別認真。加樣時要避免氣泡產生，采用比濁法的血凝儀還要檢查標本是否有溶血

6、、脂血、黃疸等情況。 加樣器的校準也是非常重要的。,室內質量控制 質控品和標準品的準備 質控品：可來自于商品供應，也可自制。 標準品：目前尚無PT的標準品。FIB、vWF、PC等已有標準品。 質控方法 常用的質控方法包括：Levey-Jennings質控圖法；重復實驗的變異系數(shù)；雙份測定重現(xiàn)性等。,質控圖的建立（常規(guī)質控圖，即X-S圖），其一般步驟和具體做法如下： 最佳條件下和常規(guī)條件下的變異的測定及計算：選擇穩(wěn)定性良好的質控品，在“最佳條件”下其反復測定至少20份，計算X、S和CV，這個CV即是最佳條件下的變異（Optimal Conditions Variance, OCV ）。取上述質控

7、品或準備用于常規(guī)質控和質控品，每日隨常規(guī)標本測定一份，連續(xù)測定20天，計算X、S和CV，得到常規(guī)條件下的變異（Routine Conditions Variance, RCV）。,注意事項：求出X、S和CV后，應觀察有無超出X3S的數(shù)據(jù)，在OCV測定中，如有超出的數(shù)據(jù)應廢除全部數(shù)據(jù)，重新測定OCV，在RCV測定中如有一個數(shù)據(jù)超出，則廢除該數(shù)據(jù)，用剩余的數(shù)據(jù)重新計算RCV，如還有一個以上的數(shù)據(jù)超出則廢除所有數(shù)據(jù)，重新測定RCV。RCV比OCV大，但一般不超過2倍。 OCV和RCV圖的繪制：在全國統(tǒng)一印發(fā)的質控圖紙上的縱坐標上分別標出X、X2S、X3S，并標明具體數(shù)值。用紅筆畫出X2S線，用藍筆畫

8、出X3S線，畫出每個檢測值所對應的點并連線。,X-S質控圖在常規(guī)工作質量控制中的應用：首先按RCV的繪制方法繪出一張“空圖”，其中X線為靶值線、X2S線為警告線、X3S線為失控線。每天將質控品隨常規(guī)標本測定一份，將其結果點在質控圖中并與前一天的點連線。 失控的判斷：結果在X3S線以外；連續(xù)5天結果在靶值的同一側（曲線漂移）；連續(xù)2次結果在X2S以外；連續(xù)5次結果漸升或漸降（趨勢性變化）；有5%以上的結果在X2S以外。 失控的處理：檢查整個操作過程是否有發(fā)生錯誤的環(huán)節(jié)；再重復試驗一次；重新取一份質控品進行測定；仔細檢查儀器及試劑。并將失控原因標注在質控圖上。 我們建議每8小時隨常規(guī)標本做一次質控

9、。,我實驗室凝血四項采用1/4總允許誤差作為一個標準差。 APTT、PT、TT的總允許誤差為3.5%靶值；FIB的總允許誤差為5%靶值。,X-S質控圖,曲線漂移,趨勢性變化,APTT質控圖,PT質控圖,FIB質控圖,國產試劑與進口試劑OCV比較,國產試劑與進口試劑在同一半自動血凝儀上的評價結果比較表,室間質量評價 （External quality Assessment, EQA） 實驗室以外的機構執(zhí)行客觀評價實驗室測定結果的一種體系，其目的在于調查各參加實驗室的工作質量，觀察試驗的準確度，比較各實驗室間的結果，并采取相應的措施，使各實驗室結果具有可比性，以促進檢驗質量的提高。 其標本也應隨日

10、常工作進行，以體現(xiàn)實驗室質量的真實水平。,三. 分析后的質量控制,分析后的質量控制主要是指實驗結果的審核和記錄，包括檢查實驗項目與申請單是否相符，實驗結果是否與病人情況相符等。 特別要注意的是異常結果的處理。 首先應建立完善的復查制度，同時實驗人員還要有豐富的專業(yè)知識，能夠對異常結果進行分析。,常見異常結果及其可能原因： APTT、PT縮短：見于高凝狀態(tài)。要注意檢查標本有無纖維絲形成。 APTT、PT延長：見于DIC、VitK缺乏、肝臟疾病，抗凝劑治療。要注意檢查標本，詢問病人相關病史，詢問抽血情況及有否抗凝劑污染可能。,APTT延長、PT正常：見于因子VIII或IX缺陷或von Wiillebrand病(vWD)，某些免疫系統(tǒng)疾?。ㄈ鏢LE等）患者血液中出現(xiàn)狼瘡抑制物（抗磷脂抗體），抗凝劑治療。要注意檢查標本，詢問病人相關病史及用藥情況，還要考慮肝素污染可能。,A