血栓與止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用PPT參考課件.ppt

1、血栓與止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,單衛(wèi)民,2015.10.29 長(zhǎng)沙,1,出、凝血檢查到血栓與止血檢查,出、凝血：強(qiáng)調(diào)出血為主，凝血為輔 血栓與止血：強(qiáng)調(diào)凝血（血栓形成） 重點(diǎn)關(guān)注：血栓性疾病,2,中國(guó)國(guó)家心血管病中心發(fā)布中國(guó)心血管病報(bào)告2014指出， 我國(guó)心血管病（包括腦血管?。┈F(xiàn)患人數(shù)約為2.9億， 每5個(gè)成年人中就有1人患心血管病。 我國(guó)人總死亡病因分析中，每5個(gè)死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡（約350萬(wàn)）占總死亡原因的 41%，居各種死因的首位。 我國(guó)每天心血管病死亡9590人，估計(jì)每10秒鐘心血管 病死亡1人。,3,Company Logo,血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事

2、件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管??！ 血栓性疾病中，靜脈血栓占70左右，動(dòng)脈血栓占30左右。 尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍，但只有11%15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。 血栓栓塞性疾病幾乎涵蓋所有臨床科室,4,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎病科,兒科,婦產(chǎn)科,血栓 動(dòng)脈及靜脈 外科和內(nèi)科,心臟科,神經(jīng)外科,血液科,泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,血栓栓塞與疾病,5,靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識(shí)（2006） 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2007年版） ICU病

3、人深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009) 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議（2009） 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009) 中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)(2010) 急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)（2010) 下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（2011） 易栓癥診斷中國(guó)專家共識(shí)（2012） 創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)（2013） “ D-二聚體檢測(cè)” 急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2013） 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議（2015） ,血栓性疾病診療的專家共識(shí),6,住院期間需要不斷在血栓與出血之間尋找平衡,選擇合適風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型-

4、制定相應(yīng)預(yù)防路徑及策略,7,每一位住院患者都存在形成VTE的潛在風(fēng)險(xiǎn),Add Your Title,血液高凝狀態(tài),凝血激活 雌激素應(yīng)用 家族史 腎病綜合征 輸血 易栓癥,靜脈血流瘀滯,高齡40 years 制動(dòng) 腫瘤壓迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 癱瘓臥床,血管內(nèi)皮損失,創(chuàng)傷 手術(shù) DVT病史 中心靜脈置管 腫瘤放療或化療,8,影響血栓與止血的因素,血管內(nèi)皮系統(tǒng) 血小板系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 抗凝血系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng),9,常用的血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目,血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢測(cè) PT、APTT、Fbg、TT 各種凝血因子、vWF AT、PC、PS FDP、D-D、2-PI、PLG 狼

5、瘡抗凝物 ,10,推薦常規(guī)篩查七項(xiàng),含蓋 血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息 能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測(cè) 成本較低，便于普及,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,11,常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,提示高凝狀態(tài),PT ，APTT ，TT N/ ，F(xiàn)g AT ，F(xiàn)DP ，D-Dimer,12,PT ，APTT ，TT ，F(xiàn)g AT N/ ，F(xiàn)DP和D-Dimer N/,提示低凝狀態(tài),13, DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 外科手術(shù)前后的血栓形成及出血監(jiān)測(cè) 靜脈栓塞性疾病早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 病理產(chǎn)科血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及產(chǎn)后大出血監(jiān)測(cè) 兒科疾病高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)

6、后評(píng)估 惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓及出血監(jiān)測(cè) 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）,常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,14, 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后） 心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)） 糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 腦出血、腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè) 嚴(yán)重感染 溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè) 抗凝治療的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及停藥后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 介入治療療效及再堵塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,15,1、彌散性血管內(nèi)凝血,彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋

7、白沉積，導(dǎo)致廣泛的微小血管內(nèi)血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活，從而發(fā)生纖溶亢進(jìn)；使凝血-抗凝-纖溶失調(diào)。,16,DIC的進(jìn)程,DIC根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為凝血優(yōu)勢(shì)DIC和纖溶優(yōu)勢(shì)DIC 凝血優(yōu)勢(shì)DIC產(chǎn)生過程中，血管內(nèi)凝血活化，血栓形成臨床表現(xiàn)為多器官衰竭 纖溶優(yōu)勢(shì)DIC產(chǎn)生過程中，凝血因子大量消耗，臨床表現(xiàn)為出血癥狀,17,DIC 相關(guān)的病因,敗血癥和嚴(yán)重感染 創(chuàng)傷器官的損傷(如胰腺炎) 惡性疾患： 實(shí)體瘤、白血病 產(chǎn)科意外： 羊水栓塞、胎盤剝離、先兆子癇 血管異常： 大血管瘤、動(dòng)脈瘤 嚴(yán)重肝衰： 重癥肝炎、肝癌、肝硬化 中毒和免疫學(xué)侵襲： 蛇咬傷、娛樂性藥物、

8、ABO 輸血不相配、移植排斥,18,DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷： 沒有單一的檢驗(yàn)可確立或除外DIC的診斷,需對(duì)臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果作全面評(píng)估。臨床疑似應(yīng)得到可靠的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的支持。DIC是極度的動(dòng)態(tài)狀況，應(yīng)作動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)跟蹤。,19,20,診斷DIC中應(yīng)用,鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)的意義,20,2、手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評(píng)估 各種手術(shù)前檢測(cè)凝血七項(xiàng)，可為臨床提供較全面的術(shù)前評(píng)估患者出凝血功能、決定是否手術(shù)的依據(jù)，具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者凝血七項(xiàng)，是預(yù)防術(shù)后

9、出血、血栓形成，療效判斷及預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)。,21,外科術(shù)后：血栓形成的機(jī)制, 手術(shù)損傷 血管內(nèi)皮損傷凝血因子活化，抗凝血和纖溶減弱。 術(shù)后制動(dòng) 血流瘀滯加重血管內(nèi)皮損傷，利于血栓形成。 血液成分改變 促凝物質(zhì)、炎性物質(zhì)加重高凝狀態(tài)。,22,Company Logo,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）,23,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）,24,骨科手術(shù)前后D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),張英.骨科手術(shù)患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D一二聚體的變化及臨床意義. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2010年12月第5卷第35期,結(jié)論 :血漿 D-二聚體是 目前預(yù)測(cè)骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生 比較快速、簡(jiǎn)便、 敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ，可為術(shù)后并發(fā) DVT的

10、早期臨床預(yù)測(cè)和診斷提供依據(jù)。,25,創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT）,RAPT5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為36； 514分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為161； 14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為407。,26,創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程圖,創(chuàng)傷骨科患者,D-二聚體檢測(cè),陽(yáng)性,陰性,RAPT評(píng)分, 5分, 5分,排除診斷,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) D-二聚體,陰性,陽(yáng)性,排除診斷,下肢超聲檢查,陰性,陽(yáng)性,診斷成立,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) D-二聚體,陰性,陽(yáng)性,其他部位影像學(xué)檢查,陰性,陽(yáng)性,創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí) 中華創(chuàng)傷骨科雜志2013年12月第15卷第12期,27,3、內(nèi)科住院患者靜脈栓

11、塞性疾病,病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25有近 期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者。 目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療。國(guó)外調(diào)研顯示，僅有40的內(nèi)科VTE 高?；颊呓邮芰薞TE預(yù)防性治療。我國(guó)內(nèi)科VTE高危者接受VTE預(yù)防 性治療的比率僅為13，遠(yuǎn)低于國(guó)外的報(bào)道。,28,我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示,29,內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素： 急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒 中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他 導(dǎo)致活動(dòng)受限3 d的情況等； 基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心 力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、高齡( 75歲)、慢性肺 部疾病

12、、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等； 能增加VET患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、 中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、 糖皮質(zhì)激素類藥物治療等。,30,4、靜脈栓塞性疾病的早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除 DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性 診斷價(jià)值。 臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP） 同時(shí)使用高靈敏度方法檢測(cè)患者D-二聚體濃度， 來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè) cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。,31,VTE診斷

13、的三基石,32,33,DVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）,評(píng)價(jià)：1.積分1：DVT可能性小，發(fā)病率5%；2.積分1-2：DVT可能性中度，發(fā)病率 20%；3.積分2：DVT可能性高，發(fā)病率60%,33,Company Logo,DVT排除診斷流程圖,34,34,35,PE 的臨床評(píng)估,低風(fēng)險(xiǎn)：6分,35,Company Logo,PE診斷流程圖,36,深靜脈栓塞患者凝血、纖溶指標(biāo)比較,龍偉清等. 探討深靜脈栓塞患者凝血纖溶指標(biāo)的變化及臨床應(yīng)用. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005年第11卷第16期,37,抗凝和纖溶指標(biāo)在靜脈栓塞癥的比較,根據(jù)ROC曲線分析,DD對(duì)VTE早期診斷價(jià)值最大,其次為PAI-1和2

14、-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac診斷意義有待研究,候麗虹等，抗凝和纖溶指標(biāo)在靜脈血栓栓塞癥的診斷價(jià)值探討。臨床醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)，2010年10月第19卷第10期,38,5、婦產(chǎn)科疾病,楊麗梅等，妊娠期高血壓疾病凝血指標(biāo)變化的臨床意義.中國(guó)婦幼保健 ，2009年第24卷,妊娠期高血壓患者凝血指標(biāo)變化,39,正常孕婦隨著孕期的增長(zhǎng)，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。,孕產(chǎn)婦D-二聚體水平,建議INNOVANCE D-Dimer對(duì)于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/L FEU。,The diagnos

15、tic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman,40,孕晚期部分凝血及纖溶指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)低危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值,劉小華，程蔚蔚 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)年月第卷第期,41,婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn),42,6、肝臟疾病,肝臟是機(jī)體內(nèi)合成和滅活凝血因子、抗凝因子、纖溶酶原及其抑制物的重要場(chǎng)所。當(dāng)肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)， 一方面肝臟合成功能障礙，維生素K吸收減少，多種凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能降低（PT、A

16、PTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)g降低，AT減少）； 另一方面肝臟滅活功能障礙，滅活組織型纖溶酶原激活物的能力下降，同時(shí)合成2-纖溶酶抑制物也減少，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)（FDP、D-二聚體明顯升高），表現(xiàn)為非常復(fù)雜的出凝血功能障礙。,43,有研究認(rèn)為，肝硬化患者，如果D-二聚體持續(xù)升高而無(wú)其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)癌變的可能。,魯文育.肝病患者凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012年10月第50卷,肝病患者凝血指標(biāo)比較,44,抗凝血酶在肝臟疾病的診斷意義,血漿活性可以反映肝功能受損的程度,在一定程度上肝細(xì)胞壞死越嚴(yán)重,則AT活性越低。提示AT活性測(cè)定可作為判斷肝臟病變嚴(yán)重程度的較敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 AT活性

17、低于50%時(shí)有利于血栓形成, 可以作為肝病的早期預(yù)防和診斷血栓性疾病的依據(jù)。 董存巖，肝病患者血漿AT-活性檢測(cè)及意義，實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004年4月，第11卷，第2 期,45,7、腫瘤,惡性腫瘤與凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡有著密切的聯(lián)系。一般認(rèn)為腫瘤患者PT、APTT、TT的變化不甚明顯（有并發(fā)癥除外，如DIC），主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，F(xiàn)g、FDP、D-二聚體升高，AT下降。這種高凝狀態(tài)對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移起著非常重要的作用。 國(guó)外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。近幾年統(tǒng)計(jì)，約 90 %的惡性腫瘤患者存在血栓形成傾向。,46,惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制, 腫瘤細(xì)胞可

18、自主分泌TF樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過FVIIa或無(wú)需FVIIa激活FX； 腫瘤細(xì)胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導(dǎo)致血栓； 通過應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生過多的FVIII、Fg等急性反應(yīng)相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓； 改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)血栓形成； 治療過程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機(jī)能改變。 血流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙,47,惡性腫瘤的血栓標(biāo)志物變化,48,Company Logo,結(jié)腸癌凝血、抗凝、纖溶檢測(cè)指標(biāo)分析,陳君等.結(jié)腸癌患者凝血、抗凝、纖溶指標(biāo)檢測(cè)及其臨

19、床意義.天津醫(yī)藥，2006年9月第34卷第9期,49,肺癌,凝血指標(biāo)D-二聚體、AT-可以作為肺癌的診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后指標(biāo)，評(píng)估病情發(fā)展趨向,王會(huì)芳等，凝血指標(biāo)與肺癌患者病情相關(guān)性研究，標(biāo)記免疫分析與臨床，2012年10月，第19卷，第5期,50,婦科腫瘤凝血指標(biāo)的變化,51,婦科惡性腫瘤患者是發(fā)生血栓性疾病的高位人群, 對(duì)其進(jìn)行經(jīng)常的凝血功能檢測(cè)有助于減少血栓性疾病的發(fā)生和了解病人尤其是卵巢癌患者病情的發(fā)展, 對(duì)婦科惡性腫瘤患者的診斷和預(yù)后有很大的幫助。,郝栩婷, 白玉柱,婦科腫瘤患者凝血功能變化及其臨床意義中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)2006 年 5 月第 10 卷第 5 期,52,乳腺癌D-二聚體的

20、變化特征,健康對(duì)照組和乳腺癌組、乳腺癌存活組和死亡組的D二聚體均有顯著性差異，結(jié)論：D二聚體可以作為乳腺癌重要的預(yù)后不良的判斷因子。,Batschauer 。D-dimer as a possible prognostic marker of operable hormone receptor-negative breast cancer. Annals of Oncology 21:1267-1272 2010,53,8、心腦血管疾病,血栓與止血七項(xiàng)作為常規(guī)檢測(cè)，為心腦血管疾病的預(yù)防、診斷、治療、病程監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等提供血栓與止血的基礎(chǔ)信息，是十分必要的。,54,心血管疾病及高血壓患者D-二

21、聚體的變化,牛大力等，心血管疾病及高血壓患者D-二聚體檢測(cè)的臨床意義. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 2011年11月第17卷第31期,55,急性心梗血栓前狀態(tài)標(biāo)志物,血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的檢測(cè)，不僅對(duì)心肌梗死，而且對(duì)預(yù)測(cè)和預(yù)防其他的血栓栓塞性疾病的發(fā)生也具有非常重要的臨床意義。,常玉榮，急性心肌梗死患者血栓前狀態(tài)特異性綜合診斷指標(biāo)的臨床意義.臨床薈萃 2007年3月5日第22卷第5期,建議vWF、AT、D-二聚體作為血栓前狀態(tài)標(biāo)志分子物,56,急性心梗D-二聚體檢測(cè)價(jià)值,D-二聚體是局部缺血性胸痛病人急性心梗發(fā)作或死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子,57,腦梗塞患者凝血指標(biāo)比較,腦梗死患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)，凝血酶生成增多，纖溶活

22、性增強(qiáng)，抗凝系統(tǒng)活化不足，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷在腦梗死患者的凝血系統(tǒng)激活和發(fā)病過程中起主要作用，F(xiàn)1+2、TAT、D-D、vWF等凝血分子標(biāo)志物可以作為腦梗死的診斷指標(biāo),霍梅等，腦梗死患者血漿中血栓標(biāo)志物及凝血指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2006年10月第27卷第10期,58,急性大腦出血神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得D二聚體有顯著性差異。D二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病人死亡的預(yù)測(cè)因子。,Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral

23、hemorrhage。P. Delgado,59,PCI術(shù)后D-二聚體水平變化的規(guī)律, 恢復(fù)灌注減輕心肌和血管損傷。 PCI術(shù)后D-dimer降低。 缺血組織持續(xù)恢復(fù)灌注的標(biāo)志。 循環(huán)重建的標(biāo)志。 連續(xù)監(jiān)測(cè)以評(píng)估預(yù)后。 未實(shí)現(xiàn)血管再通，D-dimer顯著增高。,60,9、糖尿病患者的血栓風(fēng)險(xiǎn),F、F、F、F及FIB等升高。 FIB濃度增高與心血管事件相關(guān)。 F濃度增高與視網(wǎng)膜病變和腎臟損害相關(guān)。 F濃度增高與靜脈血栓相關(guān)。 F濃度增高使血栓形成更為致密。,61,糖尿病對(duì)抗凝血酶的影響, 凝血活化，消耗Antithombin。 血管內(nèi)皮損傷引發(fā)Antithombin活化障礙。 腎臟損傷，導(dǎo)致An

24、tithombin從尿中大量丟失。 酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。,62,10、抗凝、溶栓治療的監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估,在臨床上，無(wú)論是預(yù)防血栓形成的抗凝治療，還是對(duì)已形成血栓的溶栓處理，都需要對(duì)凝血指標(biāo)（PT、APTT、Fg、FDP、D-imer等）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以防過度治療導(dǎo)致的出血；同時(shí)通過對(duì)這些指標(biāo)的變化分析評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案,63,PT反映4種維生素K依賴因子中的三種： F（凝血酶原） F F 華法林的作用 抗凝效果：減少F，效果相對(duì)較弱，起效需2d。 抗栓效果：減少F和F，作用重要，起效需6d。,PT對(duì)華法林的監(jiān)測(cè),64,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）推薦的口服抗凝

25、藥治療范圍,65,APTT對(duì)肝素治療的監(jiān)測(cè), 肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.52.5倍。 不同設(shè)備與試劑APTT參考值略有不同。 即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。,66,肝素治療與AT監(jiān)測(cè), 肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅 活凝血酶作用大大增強(qiáng)（2000倍以上），促進(jìn)AT與凝 血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活。 AT活性70%，肝素抗凝效果降低 AT活性50%，肝素抗凝作用明顯下降 AT活性30%，肝素抗凝無(wú)效,67,UFH 分子量15000d 抗Xa與抗IIa活性相似,LMWH 平均分子量4000-5000d 抗

26、Xa大于抗IIa活性 (抗Xa：抗IIa=24:1),UFH與LMWH抗凝機(jī)制,ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,68,D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)口服抗凝藥服用時(shí)間的評(píng)估,Gualtiero Palareti,M.D.,The England Journal of Medicine,2006,69,是否會(huì)見效指標(biāo)： 2 PI30 （正常值：80-120%,低于60%開始起效） 血栓是否溶解指標(biāo)： D-dimer, FDP 明顯增高 出血監(jiān)測(cè)指標(biāo)： Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常對(duì)照的1.5-2.5倍） 停藥指標(biāo)： TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)或F1+2正常；（?？鼓帲?D-d