重癥血流動力學(xué)治ppt課件

1、郴州市第一人民醫(yī)院ICU三區(qū),重癥血流動力學(xué)治療-北京共識,1,.,血流動力學(xué)是研究血液及其組分在機(jī)體內(nèi)運(yùn)動特點(diǎn)和規(guī)律的科學(xué)。 重癥醫(yī)學(xué)血流動力學(xué)治療是以血流動力學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)機(jī)體的實(shí)時狀態(tài)和反應(yīng)，目標(biāo)導(dǎo)向的定量治療過程。 血流動力學(xué)監(jiān)測不等同于血流動力學(xué)治療。 血流動力學(xué)治療貫穿于重癥治療的全過程。 準(zhǔn)確、及時的液體治療改善器官功能和預(yù)后。,重癥醫(yī)學(xué)的血流動力學(xué),2,.,應(yīng)用血管活性藥物時，需要注意對容量、心功能和微循環(huán)的影響。 所有的ARDS患者均存在血流動力學(xué)紊亂，糾正血流動力學(xué)紊亂是治療ARDS的重要組成部分。 肺復(fù)張操作之前及過程中應(yīng)進(jìn)行循環(huán)功能評估。 治療低氧血癥，除了考慮容量

2、過多外，還要重視容量不足。,重癥醫(yī)學(xué)的血流動力學(xué),3,.,應(yīng)關(guān)注急性腎損傷時腎臟相關(guān)激素對全身血流動力學(xué)的影響。 治療腹腔內(nèi)高壓時應(yīng)同時關(guān)注腹腔內(nèi)壓對腹腔局部及全身血流動力學(xué)的影響。 血液凈化不僅是為了替代器官功能，且是血流動力學(xué)治療的重要手段。 感染灶的去除及抗生素的應(yīng)用是嚴(yán)重感染時血流動力學(xué)治療的重要措施。,重癥醫(yī)學(xué)的血流動力學(xué),4,.,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時，血流動力學(xué)狀態(tài)應(yīng)該作為抗生素選擇的重要依據(jù)。 意識狀態(tài)的改變可以是全身低灌注的早期表現(xiàn)。 急性胃腸損傷可以是休克的早期表現(xiàn)，糾正血流動力學(xué)紊亂有助于改善胃腸功能。 應(yīng)該重視鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的血流動力學(xué)效應(yīng)。,重癥醫(yī)學(xué)的血流動力學(xué),5,.,血

3、流動力學(xué)理論是血流動力學(xué)治療的基礎(chǔ)。 感染性休克的血流動力學(xué)治療應(yīng)以早期充分液體復(fù)蘇為先導(dǎo)。 血流動力學(xué)的ABC理論可以指導(dǎo)不同類型休克和休克不同階段的血流動力學(xué)治療。 治療感染性休克時維持一定的目標(biāo)血壓可以改善組織灌注，更高的血壓不能改善預(yù)后。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,6,.,根據(jù)氧輸送和氧代謝理論，血乳酸是反應(yīng)組織灌注的較好指標(biāo)，可結(jié)合混合靜脈血氧飽和度、靜-動脈二氧化碳分壓差等指標(biāo)階梯性指導(dǎo)血流動力學(xué)治療。 根據(jù)靜脈回流理論，盡可能維持較低的中心靜脈壓。 根據(jù)心肺相互作用理論，應(yīng)注意機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,7,.,機(jī)械通氣時胸腔壓力周期性變化，導(dǎo)致每博輸出量的變化，

4、由此可用每博輸出量變異評估容量反應(yīng)性。 Starling定律是容量負(fù)荷試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)。 氧輸送理論為臨床對循環(huán)和呼吸的干預(yù)提供了理論依據(jù)。 根據(jù)氧輸送和氧代謝理論，降低氧耗量是血流動力學(xué)治療的重要手段。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,8,.,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,應(yīng)用去甲腎上腺素時，在關(guān)注動脈收縮作用的同時注意對靜脈回流的影響。 理解心室壓力-容積的相互關(guān)系，有利于正確選擇對心功能的干預(yù)措施和精確調(diào)整。 血流動力學(xué)指標(biāo)是臨床表現(xiàn)的組成部分，是臨床觀察的延伸。 每個指標(biāo)有其各自的內(nèi)涵，不同指標(biāo)可互補(bǔ)、不可相互替代。,9,.,準(zhǔn)確獲得數(shù)據(jù)是血流動力學(xué)治療的基本保證。 只要測量準(zhǔn)確，直接測量的血流動力學(xué)指標(biāo)反應(yīng)

5、客觀存在，均有可應(yīng)用的價值。 應(yīng)根據(jù)病情的實(shí)際狀態(tài)，確定針對性的測量指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)選擇適當(dāng)?shù)臏y量方法。 根據(jù)不同角度的多個指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，有助于提高液體治療的準(zhǔn)確性。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,10,.,預(yù)測容量反應(yīng)性的指標(biāo)間出現(xiàn)矛盾時，應(yīng)該分析產(chǎn)生矛盾的原因，必要時增加新的指標(biāo)。 器官特異性是設(shè)定血流動力學(xué)治療目標(biāo)的重要依據(jù)。 血流動力學(xué)治療過程中，建議結(jié)合不同指標(biāo)早期評估功能狀態(tài)。 應(yīng)重視不同治療措施的血流動力學(xué)效應(yīng)及相互作用。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,11,.,應(yīng)用血管活性藥物時，應(yīng)根據(jù)藥物特點(diǎn)，尤其是血流動力學(xué)作用位點(diǎn)進(jìn)行選擇。 進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時，輸液速度越快，需要的液體量越少，晶體膠體差別

6、越小。 連續(xù)性與動態(tài)性是血流動力學(xué)治療的基本特征。 不同類型休克可以共存，相互轉(zhuǎn)化，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)血流動力學(xué)評估并動態(tài)調(diào)整治療措施。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,12,.,心肌收縮力的改變可導(dǎo)致壓力、容積及流量關(guān)系的相應(yīng)改變，連續(xù)性觀察有助于發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。 血流動力學(xué)治療過程中，應(yīng)根據(jù)機(jī)械通氣條件改變對循環(huán)的影響來動態(tài)調(diào)整呼吸、循環(huán)的治療方法。 應(yīng)對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,13,.,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,對血乳酸水平、中心靜脈壓、每博輸出變異度三者連續(xù)觀察并作出相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整是液體復(fù)蘇管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 重癥超聲評估是問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動態(tài)過程，是確定血流動力學(xué)治療方

7、向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段。 心輸出量沒有所謂的正常值，應(yīng)結(jié)合組織灌注動態(tài)評估。,14,.,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,連續(xù)肺部超聲B線評估有助于指導(dǎo)肺水腫的治療。 連續(xù)評估右心功能可動態(tài)指導(dǎo)ARDS的治療。 重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)在血流動力學(xué)連續(xù)評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行。 選定目標(biāo)器官及調(diào)節(jié)器官間的相互影響是血流動力學(xué)治療的重要組成部分。 應(yīng)重視靜脈回流對心輸出量的影響。,15,.,應(yīng)重視心房功能對心輸出量的影響。 血流動力學(xué)治療中，應(yīng)注意左右心室相互依賴和交互的影響。 優(yōu)化心室-動脈耦聯(lián)可以改善心臟做功。 注意中心動脈壓與外周動脈壓的差異，休克治療中應(yīng)盡可能選擇接近中心動脈的部位測量血壓。 不同呼吸支持條件

8、下，應(yīng)用下腔靜脈內(nèi)徑變異度預(yù)測容量反應(yīng)性時，其閾值存在差異。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,16,.,應(yīng)用每博輸出量變異度、脈壓變異度等基于心肺相互關(guān)系的功能性血流動力學(xué)指標(biāo)時，必須注意心肺功能改變對其的影響。 機(jī)械通氣是血流動力學(xué)治療的重要組成部分。 成功的肺復(fù)張可改善心臟的右心功能，改善血流動力學(xué)狀態(tài)。 撤離機(jī)械通氣困難時，需要充分評估心功能影響。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,17,.,容量過負(fù)荷可以導(dǎo)致腎臟灌注的受損，加重急性腎損傷。 管理再損傷是血流動力學(xué)治療的重要組成部分。 治療和再損傷伴隨存在，對在損傷評估有助于促進(jìn)治療。 不適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)加重在損傷。 休克復(fù)蘇時，應(yīng)該評估提高氧輸送的必要性與有效性

9、，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致的器官功能損害。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,18,.,使用正性肌力藥物增加心輸出量的同時，應(yīng)注意評估藥物對心臟的損傷。反之，具有心肌抑制作用的藥物在降低心輸出量的同時可減少心臟做功。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的血壓下降，在不同病情狀態(tài)下可表現(xiàn)為治療或者損傷作用。 外周循環(huán)灌注有助于判斷應(yīng)用血管活性藥物的必要性。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,19,.,應(yīng)用控制性低溫減少組織氧耗量時，應(yīng)重新確定合適的心輸出量。 血管張力的評估有助于減少容量過負(fù)荷的風(fēng)險。 存在容量反應(yīng)性并不提示一定需要擴(kuò)容。 肺復(fù)張操作前應(yīng)注意維持有效循環(huán)容量，避免因回心血量不足導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。,血流動力學(xué)理論實(shí)踐,20,.,

10、應(yīng)用每一種血流動力學(xué)治療方法前均應(yīng)制定明確的目標(biāo)。 目的決定治療的方向，體現(xiàn)應(yīng)用具體治療方法的必要性。 應(yīng)根據(jù)治療目的確定治療目標(biāo)，通過實(shí)現(xiàn)系列治療目標(biāo)，達(dá)到治療目的。 應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)對治療目標(biāo)進(jìn)行量化調(diào)整。 當(dāng)同樣將改善組織灌注作為目的時，治療目標(biāo)會因血流動力學(xué)評估的差異而不同。,血流動力學(xué)治療目標(biāo)與目的,21,.,根據(jù)血流動力學(xué)評估確立的目標(biāo)越細(xì)化，目標(biāo)對方法的控制越準(zhǔn)確，采用的方法越接近實(shí)際治療的需求。 作為血流動力學(xué)治療的一部分，病因治療的方法應(yīng)根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。 重癥超聲檢查有助于快速篩查休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病因。 整合不同指標(biāo)可以實(shí)現(xiàn)血流動力學(xué)治療目的提供更精細(xì)的目標(biāo)。,血

11、流動力學(xué)治療目標(biāo)與目的,22,.,休克復(fù)蘇時，應(yīng)針對容量、壓力及心臟功能等血流動力學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)分別制定相應(yīng)的目標(biāo)。 感染性休克時，中心靜脈壓8-12mmHg僅為液體復(fù)蘇時的初始壓力目標(biāo)，治療過程中影根據(jù)治療目的調(diào)整其目標(biāo)值。 中心靜脈壓可以是器官保護(hù)的后向壓力目標(biāo)。,血流動力學(xué)治療目標(biāo)與目的,23,.,作為血流動力學(xué)治療中的壓力指標(biāo)，中心靜脈壓越低越好。 容量反應(yīng)性評估有利于安全有效地實(shí)現(xiàn)液體治療的目標(biāo)。 基礎(chǔ)慢性高血壓時，休克復(fù)蘇時可適當(dāng)提高血壓的初始目標(biāo)值，在治療過程中應(yīng)根據(jù)機(jī)體反應(yīng)滴定最適血壓。 在增加心輸出量的治療達(dá)到組織灌注的目標(biāo)時，還應(yīng)確定減少心臟代償?shù)男履繕?biāo)。,血流動力學(xué)治療目標(biāo)與目的,24,.,連續(xù)腎臟血流評估可以為血流動力學(xué)治療提供器官導(dǎo)向的目標(biāo)。 毛細(xì)血管再充盈時間、灌注指數(shù)可以作為外周循環(huán)評估的指標(biāo)。 乳酸和乳酸清除率是反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)，常作為血流動力學(xué)治療的目的指標(biāo)。