甲狀腺解剖生理概要及臨床意義ppt課件

1、.,1,甲狀腺解剖生理概要及臨床意義,.,2,甲狀腺位置,甲狀軟骨下方，氣管兩旁 上極平甲狀軟骨中點 下極平第六氣管軟骨 正常甲狀腺重量約15-30g 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍,.,3,甲狀腺的正面解剖,.,4,甲狀腺形態(tài),呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（55%）,.,5,肌三角,甲狀腺 甲狀旁腺 氣管（頸部） 食管（頸部）,甲狀腺的血管： 甲狀腺上動脈 甲狀腺下動脈,(甲狀腺最下動脈),C6,C4,C2,甲狀軟骨 中部,位置：喉和氣管 前外側(cè),峽,側(cè) 葉,和 喉上神經(jīng)喉外支的關(guān)系 和 喉返神經(jīng)的關(guān)系,.,6,甲狀腺的背面解剖,.,7,1 皮膚 2 淺筋膜 3 封套層（頸深筋膜淺層） 4

2、 舌骨下肌群 5 氣管前筋膜,甲狀腺 毗鄰,前 即前面的 層次：,后內(nèi) 喉與氣管、 咽與食管， 喉返神經(jīng)。,后外頸血管鞘、 頸交感干。,頸血管鞘內(nèi)容的排列關(guān)系,.,8,甲狀腺的被膜,外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜 內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。,.,9,甲狀腺的手術(shù)層次,兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。,意義,.,10,甲狀腺的固定裝置,借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上 借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上,.,11,病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動 臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān) 注意：甲狀腺癌晚

3、期次活動亦喪失,意義,.,12,.,13,甲狀腺的血管,甲狀腺的血供： 甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈 甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈 甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合 甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈,.,14,甲狀腺的血供,.,15,甲狀腺正面觀及血供,全部結(jié)扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。,.,16,甲狀腺的血流速度5ml/g/min,.,17,意義,甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音甲亢的重要體征。 甲狀腺血流豐富，手術(shù)時應(yīng)確切止血。 甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時易損傷。,.,18,2、支配甲狀腺的神經(jīng),喉返N,

4、喉上N,.,19,甲狀旁腺,甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng) 喉外支伴行，靠近甲狀腺 上極時，二者分開。 甲狀腺下動脈 在甲狀腺 側(cè)葉后面與喉返神經(jīng)交叉。,側(cè)葉后方, 中上、中下1/3處， 囊鞘間隙內(nèi)。,甲狀腺囊（假被膜）,甲狀腺鞘（真被膜）,甲狀腺 被膜,.,20,喉返神經(jīng)走行 行走于下動脈干之后 在主干之前 在分支間穿行,.,21,神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn),.,22,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。 預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。,.,23,預(yù)防喉上神經(jīng)損傷,緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。,.,24,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。 上

5、下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。 分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。 甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,.,25,.,26,預(yù)防甲狀旁腺損傷,切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。 切下甲狀腺標(biāo)本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。,.,27,甲狀腺的生理功能,合成、貯存、分泌甲狀腺素。 增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。 促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。 下丘腦垂體甲狀腺軸控制系統(tǒng),.,28,甲狀腺相關(guān)檢查,.,29,甲狀腺的血液檢查,甲狀腺功能： T3、T4、TSH

6、 甲狀腺自身抗體測定： Tg-Atb，Tm-Atb 血清甲狀腺球蛋白測定（Tg）,.,30,同位素掃描,131I、 99mTc,.,31,X-ray檢查,甲狀腺位置 胸骨后甲狀腺 鈣化 氣管是否居中 上消造影，食道 是否受壓,.,32,超聲檢查,.,33,CT檢查,.,34,MRI檢查,.,35,針吸細(xì)胞學(xué)檢查,.,36,常見甲狀腺疾病,.,37,單純性甲狀腺腫 （simple goiter),.,38,病 因,甲狀腺素原料（碘）缺乏 環(huán)境缺碘 地方性甲狀腺腫（endemicgoiter） 碘攝入不足，甲狀腺素水平低，垂體TSH分泌增高，刺激甲狀腺增生和代償性腫大。 甲狀腺素需要量增高 青春發(fā)

7、育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女，生理性。 甲狀腺素合成和分泌的障礙 食物和藥物 (硫脲類，對氨基水楊酸類),.,39,臨床表現(xiàn),女性多見 甲狀腺不同程度的腫大 對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑 ，質(zhì)地柔軟。 腫大腺體出現(xiàn)多個（或單個）結(jié)節(jié)。 腫大結(jié)節(jié)引起壓迫癥狀 壓迫氣管 氣促呼吸困難 壓迫食管 吞咽困難 壓迫喉返神經(jīng) 聲音嘶啞,.,40,單純性甲狀腺腫,.,41,治療原則,生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。 20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。 甲狀腺大部切除術(shù) 氣管食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀 胸骨后甲狀腺腫 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)

8、功能亢進(jìn)者 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者,.,42,甲狀腺功能亢進(jìn) 毒性甲狀腺腫 （hyperthyroidism),.,43,定義及分類,定義 循環(huán)中甲狀腺素異常增多 ，全身代謝亢進(jìn)。 分類 原發(fā)性甲亢（Graves disease):一種自身免疫疾病，彌漫性對稱腫大，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”（exophthalmic goiter）。 繼發(fā)性甲亢：繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ，無眼球突出。 高功能腺瘤：單發(fā)，自主性，無眼球突出。,.,44,臨床表現(xiàn),男女比為1：4；原發(fā)甲亢較年輕，繼發(fā)多40歲 甲狀腺腫大 突眼征 自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)過度興奮 循環(huán)系統(tǒng)：甲亢性心臟?。ǚ款澴畛Ｒ姡?高

9、代謝綜合征 其他：壓迫癥狀、內(nèi)分泌紊亂、周期性麻痹、腹瀉,.,45,甲狀腺功能亢進(jìn),.,46,甲狀腺功能亢進(jìn),.,47,診斷,典型的臨床表現(xiàn)：脈率增快及脈壓增大 特殊檢查方法 基礎(chǔ)代謝率測定： 基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111 正常值為10%；+20%30%為輕度，+30%60%為中度，+60%以上為重度。 甲狀腺攝碘率的測定：2小時25%,24小時50% 血清T3和T4含量測定：T3敏感度最高 4倍 T4 2.5倍,.,48,甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療,手術(shù)指征 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原發(fā)性甲亢 有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫 抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者 妊娠 手術(shù)禁忌征 青少

10、年患者 癥狀較輕者 老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者,.,49,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前檢查： 頸部透視或攝片；心電圖；喉鏡檢查；測定基礎(chǔ)代謝率。 藥物準(zhǔn)備：碘劑(甲狀腺縮小變硬；血流減少） 先用抗甲狀腺藥物，再服碘劑。 開始即用碘劑 合用受體阻滯劑（普萘洛爾 ） 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：甲亢癥基本控制；脈率90次/分；基礎(chǔ)代謝率+20%,.,50,手術(shù)體位及切口,.,51,手術(shù)方法,甲狀腺大部切除術(shù) 切除腺體的80%90%，并同時切除峽部。 切除過少復(fù)發(fā)，切除過多甲低 嚴(yán)格止血，留置引流 術(shù)后繼續(xù)服碘,.,52,手術(shù)并發(fā)癥,1、術(shù)后呼吸困難和窒息 多在術(shù)后48小時內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。 切口內(nèi)出血壓迫氣管；

11、喉頭水腫 ；氣管塌陷 ；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。 立即行床旁搶救 ；氣管切開 2、喉返神經(jīng)損傷 ： 永久或暫時性聲音嘶啞,.,53,手術(shù)并發(fā)癥,3、喉上神經(jīng)損傷 損傷外支（運動支）：聲帶松弛、音調(diào)降低 損傷內(nèi)支（感覺支）：粘膜感覺喪失 ，飲水嗆咳。 4、手足抽搐：傷及甲狀旁腺 ，血鈣濃度下降。 5、甲狀腺危象（甲狀腺素過量釋放） 甲亢的嚴(yán)重合并癥，與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān) 。 高熱（39）、脈快（120次/分）、合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂,.,54,甲狀腺危象治療,1、腎上腺素能阻滯劑 ：利血平 心得安 2、碘劑：口服，緊急時靜點。降低甲狀腺素水平。 3、氫化可的

12、松:拮抗作用 4.鎮(zhèn)靜劑、冬眠合劑 5、降溫 6、補(bǔ)充能量、吸氧 7、強(qiáng)心,.,55,甲 狀 腺 炎 （Thyroiditis）,.,56,甲 狀 腺 炎,亞急性甲狀腺炎 上呼吸道感染后，甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛。 基礎(chǔ)代謝率略高，甲狀腺攝取碘量顯著降低，分離現(xiàn)象 激素治療 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 橋本（Hashimoto） 一種自身免疫性疾病 無痛性彌漫性甲狀腺腫，多伴甲狀腺功能減退。 長期用甲狀腺干制劑治療,.,57,甲狀腺腫瘤,.,58,甲狀腺腺瘤,特點 最常見的甲狀腺良性腫瘤 多見于40歲以下的婦女 按形態(tài)學(xué)分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤 臨床表現(xiàn) 頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多

13、為單發(fā)。 大部分病人無任何癥狀 乳頭狀囊性腺瘤發(fā)生囊內(nèi)出血，短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。,.,59,甲狀腺腺瘤,治療 引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%） 包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分切除 標(biāo)本送冰凍，排除惡變。,.,60,甲狀腺癌,病理類型 乳頭狀癌 成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，多見于3045歲女性。 惡性程度較低 較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。 濾泡狀腺癌 占20%，常見于50歲左右中年人。 腫瘤生長較快屬中度惡性 有血運轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后不如乳頭狀癌。,.,61,甲狀腺癌,病理類型 未分化癌 約占15%，多見于70歲左右老年人。 高度惡性，發(fā)展迅速。

14、侵犯鄰近器官，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。 髓樣癌 僅占7% 來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞） 兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不一。,.,62,甲狀腺癌,臨床表現(xiàn) 甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊、質(zhì)地硬而固定、表面不平。 吞咽時上下移動性小 腫塊短期內(nèi)增長明顯 侵犯周圍組織：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征。 轉(zhuǎn)移表現(xiàn),.,63,甲狀腺癌,診斷 硬而固定的腫塊，與周圍器官粘連，局部淋巴結(jié)腫大，對周圍器官有壓迫癥狀，甲狀腺腫塊在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。 與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。 血清降鈣素測定協(xié)助診斷髓樣癌。,.,64,甲狀腺癌,治療 手術(shù)切除是主

15、要治療方式 乳頭狀腺癌 ：患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除。 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸部淋巴結(jié)。 濾泡狀腺癌 ：手術(shù)原則與乳頭狀腺癌相同。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見，頸淋巴結(jié)清除術(shù)效果欠佳。 甲狀腺全切，放射性碘治療。 未分化癌：外放射治療,.,65,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,病史 兒童50%為惡性；年輕男性單個結(jié)節(jié)應(yīng)警惕。 甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展情況（突然發(fā)生、迅速增大） 體檢 單個孤立結(jié)節(jié)惡性機(jī)會大 腫物性質(zhì) 是否伴有淋巴結(jié)腫大,.,66,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,特殊檢查 核素掃描（熱、溫、涼、冷結(jié)節(jié)） 熱結(jié)節(jié)則幾乎均為良性 單個冷結(jié)節(jié)惡性的可能性較

16、大 ，冷結(jié)節(jié)不一定都是癌腫的表現(xiàn)。 高功能腺瘤：熱結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 直徑0.70.9mm的細(xì)針多個方向穿刺取樣 可明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì),.,67,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,處理原則 良性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，可先試行甲狀腺干制劑治療，無改善者或結(jié)節(jié)持續(xù)增大仍應(yīng)考慮行結(jié)節(jié)切除或腺葉大部切除術(shù)。 冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療；發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大者和兒童及男性病人的單發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)早日手術(shù)。 實質(zhì)性結(jié)節(jié)，快速冰凍切片檢查，如果證實為癌，立即按甲狀腺癌行手術(shù)切除治療。,.,68,其它頸部疾病,.,69,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),解剖及生理功能 位于左右兩葉甲狀腺背面內(nèi)側(cè)，共四個腺體。 分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），產(chǎn)生拮抗甲狀旁腺素的降鈣素 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 80由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起。 分泌PTH，血鈣