單肺通氣肺功能保護(hù)策略#專業(yè)薈萃

1、術(shù)前肺功能保護(hù)，1，專業(yè)知識，背景，2009年約20萬例胸部手術(shù)每年增長5%-7%。研究結(jié)果表明，鄭智薰心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥約為2.5%-2.7%1。胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥為50%以上2，3。1 .postoperative pull monary complications : an update on risk assessment and reduction . cleve clin j med 2009；763336605 2.respiratory complications associated with ansesthesia。ansesthesiol clin north am

2、20022033 360 275-99 3。evaluation and management of patients with pull monary disease before thoracic and cardio vas cular surgery . sein thorac cardio vasc surg 2001；13: 105-15，2，專業(yè)知識，肺崩潰，缺氧肺血管收縮HPV(缺氧血管收縮)，降低V/Q比率，胸腔負(fù)壓的消失，異常呼吸，縱隔擺動氣體，6，專業(yè)知識，肺不張，肺炎：胸部手術(shù)最常見，死亡率為10%-30%。低氧血癥：重要的器官缺氧，長期代斯障礙。支氣管痙攣：雙腔插管，

3、拔管中哮喘患者(10%)經(jīng)常發(fā)生。肺炎：術(shù)后MODS的73.1%是肺炎引起的。ARDS:死亡率是72%。肺栓塞：1.7%，老年人，長期臥床患者。7、專業(yè)知識、肺損傷、輕度ARDS的發(fā)病率約為2%-8%，死亡率最高為25%-33%1。中度、重癥ARDS約為2%-5%，死亡率為72%。肺水腫的發(fā)病率為2.5%，死亡率為100%4。危險因素：手術(shù)損傷；過度通風(fēng)；肺動脈高壓；內(nèi)皮細(xì)胞損傷；淋巴回流受阻。氧化應(yīng)激反應(yīng)和崩潰肺再灌注損傷2。惡心腫瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病并存的話，術(shù)后肺損傷更大的學(xué)說3。acute lung injury and outcomes after thoracic sur

4、gery . curr opin ANAE sthesiol . 2009 . one lung ventilation : how can we prevent lung injury afferyj pulm on resp med . 2012 risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer . ansesth analg . 2003 . postpneumonectomay pulmonary狹義：狹義的肺保護(hù)是在肺移植或心肺移植時，保護(hù)供體肺移植到受體后，仍能正常發(fā)揮肺功能。，9，專

5、業(yè)知識，Ann Thorac Surg 200784:5591，10，專業(yè)知識，危險因素，術(shù)前肥胖呼吸道疾病糖尿病長期臥床吸煙胸部創(chuàng)傷，手術(shù)中麻醉機械通氣高濃度氧手術(shù)類型手術(shù)期間出血量液體注射，術(shù)后疼痛緩解不完全人工呼吸機輔助不適當(dāng)痰不充分肺膨脹不良床，11，專業(yè)知識，肥胖，COPD，肺順應(yīng)性術(shù)前，術(shù)前，手術(shù)前，老年人吸煙，長期臥床，呼吸肌力減少小氣道崩潰，肺不張分泌物保留靜脈血栓，纖毛擺動功能障礙分泌物增加吸煙者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加2-6倍？12，專業(yè)知識，通氣，手術(shù)，插管呼吸屏障破壞氣道機械刺激氣道，氣道痙攣麻醉劑肺內(nèi)分流，胸腔壓消失，肺內(nèi)分流增加機械通氣肺損傷，手術(shù)機械損傷，麻醉，氧氣濃

6、度，體液平衡，血液容量不足呼吸肌力下降，小道路塌陷，無機物分泌物保留靜脈血栓，感染阻斷小道路，術(shù)后14，專業(yè)知識，肺保護(hù)，術(shù)前，手術(shù)中，術(shù)后，肺功能裴珉姬，確?；颊甙踩氖中g(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險，預(yù)防肺部并發(fā)癥，治療，確?；颊咝g(shù)后安全。 客談情況？氣短？你抽煙嗎？哮喘？治療師？身體：肥胖？脊椎側(cè)彎癥？營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)？嘴唇，a床有藍(lán)色癥嗎？COPD？氣胸、胸腔積液或肺室變？呼吸情況？實驗室：肺功能檢查；血氣分析；血液檢查；血元素氮；血清白蛋白；建構(gòu)線或CT；16，專業(yè)知識，術(shù)前肺功能與術(shù)后肺并發(fā)癥風(fēng)險的相關(guān)性，17，專業(yè)知識，肺切除術(shù)肺功能檢查最低標(biāo)準(zhǔn)，18，專業(yè)知識，高危患者肺功能狀況，術(shù)前肺

7、功能評估，19，專業(yè)知識，術(shù)前吸煙，Smoking as但是手術(shù)前至少要戒煙兩周。呼吸運動：胸部、腹部呼吸；深呼吸，咳嗽排出和肺容量增加。呼吸機凈化：注射，吸入，噴霧器管擴張劑，姿勢引流，胸部等拍攝。痙攣：對老年人、COPD、哮喘患者使用術(shù)前快速支氣管擴張劑，有助于提高基礎(chǔ)肺功能，改善患者氧飽和度。術(shù)前用藥：合理使用抗生素，22，專業(yè)知識、營養(yǎng)支持、白蛋白水平曹征營養(yǎng)狀況改善術(shù)前免疫狀態(tài)改善ASA等級，clinnutr . 2007v 265n 4 :40-3 ann thorac surg . 2013v 595n 2 336392-ann thorac surg . 2013v 595n

8、2 3363922005v 1270 6 :7-83 ansesthesia 101: 481-487，24，專業(yè)知識，25，專業(yè)知識，呼吸運動，胸部呼吸不能再有效增加肺通氣時，應(yīng)練習(xí)深緩的腹部呼吸。進(jìn)行呼吸運動、自主深呼吸、咳嗽等，有助于分泌物的排出和肺容量的增加，并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。提高氧飽和度，減少住院時間，改變通氣/血流分布，顯著提高術(shù)后運動能力。，the effects of preoperative short-term intensity physical therapy in lung cancer patients 3360 a randomzed controll

9、ed trial . ann thorac cardientspreoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients . Cochrane database of systematic reviews 2012。26，專業(yè)知識，呼吸機凈化，粘液溶解劑(溴已新，氨溴索)吸入器，噴霧器管擴張劑，體位引流，胸部等打擊都有助于呼吸機分泌物排出，27，專業(yè)知識，激素，28，專業(yè)38: 77-90 Anesthesiology 2004；100: 1052-1057 iars 2012回顧course lectures，32，

10、專業(yè)知識，33，專業(yè)知識，麻醉狀態(tài)下雙肺的V/Q比例變化，健康側(cè)肺血流健康側(cè)肺通氣，V/Q，崩潰肺血流氧化還原反應(yīng)，機械肺損傷，35，專業(yè)知識，措施，時間：縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷麻醉：復(fù)合麻醉減少機械通氣，減輕肺損傷：預(yù)防缺氧血癥：循環(huán)穩(wěn)定性裴珉姬：預(yù)防低血壓或過量液體負(fù)荷：36，專業(yè)知識，手術(shù)手術(shù)范圍：楔形切除術(shù)肺葉切除術(shù)部位：右肺切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大于左肺切除術(shù)。縮短手術(shù)時間：如果手術(shù)時間超過3小時，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率將大大增加。，37，專業(yè)知識，麻醉，靜脈麻醉，靜脈吸入復(fù)合麻醉，全麻，靜脈硬膜外，吸入硬膜外，全麻復(fù)合硬膜外麻醉，bba.200799: 368-375 anshesi

11、ology . 2009；110: 1316-1326 ansesthesiology . 2011；115360574，38，專業(yè)知識，硬膜外鎮(zhèn)痛藥，Anesthesiology 2011115:521，39，專業(yè)知識，Anesthesiology 2010112360146 54，40，專業(yè)知識，其他研究結(jié)果，氣體交換損壞，arterial oxygen ation during one-lung ventilation 3360 combined versus general ansesthessansesth analg 199988333636049 hypoxemia during

12、 one-lung ventilation . Anse sthesiology 2009；11033601211，無氣體交換影響，epidull block does not worsen oxygen ation during one lung ventilation for lung resections under isoflurane/nits22:38 the effects of remifentanil and thoracic epidural on oxygen ation and pull monary shunt fraction during one-lung ven

13、tilation . j cardiothion17336966 72 effects of thoracic epidural meperidine on arterial oxygen ation during one-lung ventilation in thoracic surgery . j cardio thorac vas改善氣體交換，thoracic epidul ansesthesia combined with general ansesthesia : the preferred ansesthetic technique for thoracic92:88 54 the effect of thoracic epidul ansesthesia on hypoxic pull monary vaso constriction in dogs 3360 an analysis of the pressure-flow curve82:155，41，專業(yè)知識，氧氣濃度吸入，潮氣，高濃度氧氧化應(yīng)激釋放活性氧肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，肺泡上皮細(xì)胞損傷毛細(xì)血管通透性增加肺損傷，肺水腫，42，專業(yè)知識，機械通氣肺損傷，潮氣，高氣道壓力通氣44、避免專業(yè)知識、peep、肺泡塌陷，避免肺泡重復(fù)關(guān)閉/開放，減少剪切傷害，提供氣末氧輸送，改善低氧血癥，減少肺