碘對比劑使用指南解讀幻燈片

1、碘對比劑使用指南(第2版)解讀 放射科,中華醫(yī)學會放射學分會對比劑安全使用工作組2013年發(fā)布,1 中華醫(yī)學會放射學分會對比劑安全使用工作組.碘對比劑使用指南(第2版)J.中華放射學雜志,2013,47(10):869-872.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2013.10.001.,一、碘對比劑分類,目前臨床應用的含碘對比劑的基本結構是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，為含3個碘的苯環(huán)。 對比劑依照不同性質(zhì)可以分為： 單體和二聚體對比劑；離子型和非離子型對比劑 高滲、次高滲和等滲對比劑。,備注：本次修訂中用“次高滲對比劑”替代“低滲對比劑”概念。 次高滲對比劑

2、是相對于高滲對比劑而言的，等滲對比劑是相對于血漿滲透壓而言的，而次高滲對比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約2倍(表1),二、使用碘對比劑前的準備工作,1. 碘過敏試驗：無需碘過敏試驗， 除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。 有多中心研究結果顯示，小劑量碘過敏試 驗無助于預測離子型和非離子型碘對比劑是否發(fā)生不良反應。,3.4下列情況應擇期檢查： (1)已知血清肌酐(Scr)水平異常者； (2)需經(jīng)動脈注射碘對比劑者。 對于擇期檢查的患者: 應當在檢查前7天內(nèi)查血清肌酐；血清肌酐升高者，必須在檢查前24小時內(nèi)給予預防腎臟損害的措施；嚴重腎功能不全者，如有可能，考慮其他不需要使用含碘對比劑的影像檢查方法；使用腎

3、毒性相關藥物者，如果必需使用碘對比劑，應該停用腎毒性藥物至少24小時，并且必須給患者補充足夠液體。 3.5急診檢查： 不立即進行檢查就會對患者造成危害的緊急情況下，可在不進行血清肌酐檢查的情況下行急診增強影像檢查。,三、使用碘對比劑原則,3.6使用碘對比劑建議：盡量選擇非離子型對比劑；使用等滲或次高滲對比劑，盡量避免使用高滲對比劑。 3.7使用碘對比劑與透析的關系： 使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進行透析； 不建議將使用碘對比劑與血液透析和（或）腹膜透析時間關聯(lián)。 3.8糖尿病患者使用碘對比劑注意事項： 盡可能擇期行碘對比劑相關檢查，使用碘對比劑前、后查血清肌酐； 在碘對比劑使用前48 小時

4、必須停用雙胍類藥物； 碘對比劑使用后至少48小時且腎功能恢復正?；蚧謴偷交€水平后才能再次使用雙胍類藥物。,四、使用碘對比劑禁忌證,41絕對禁忌證 甲狀腺功能亢進未治愈患者不能使用含碘對比劑。 使用碘對比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進。 甲狀腺功能亢進正在治療康復的患者，應咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認可以使用碘對比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。 注射含碘對比劑后2個月內(nèi)應當避免甲狀腺核素碘成像檢查。,42應慎用碘對比劑的情況 421 肺及心臟疾病（肺動脈高壓；支氣管哮喘；心力衰竭。） 422 妊娠

5、和哺乳期婦女（孕婦可以使用含碘對比劑；妊娠期間母親使用對比劑，胎兒出生后應注意其甲狀腺功能；目前資料顯示碘對比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對比劑不影響哺乳。） 423骨髓瘤和副球蛋白血癥 容易發(fā)生腎功能不全。 424高胱氨酸尿 可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。,建議： 使用等滲碘對比劑或次高滲碘對比劑；避免大劑量或短期內(nèi)重復使用碘對比劑；充分水化。,五、使用碘對比劑的不良反應,(一)對比劑腎病(CIN) 5.1.1CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應用碘對比劑后23 d內(nèi)血清肌酐升高至少44 mol/l或超過基礎值25。 5.1.2發(fā)生機制：碘對比劑腎毒性包括化

6、學毒性(離子性、含碘物質(zhì))，滲透毒性及黏滯度相關毒性。但目前尚無足夠證據(jù)達成共識。 5.1.3基礎腎功能評估：腎功能不全者，在使用碘對比劑前，建議采用。腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD公式)計算腎小球濾過率(eGFR)。緊急時，可在沒有評估腎功能情況下使用碘對比劑。 5.1.4對比劑腎病的危險分層： (1)危險因素： 高齡（75歲）；原有腎功能不全；糖尿??；血容量不足；心力衰竭；使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；低鉀血癥；單克隆免疫球蛋白病；大劑量使用碘對比劑； 不完全水化。 (2)危險因子積分預測：危險因素與CIN風險和透析風險的關系見表

7、2,3。,(二)碘對比劑血管外滲： 5.2.1碘對比劑血管外滲的原因 與技術相關的原因：使用高壓注射器；注射流率過高。 與患者有關的原因：不能進行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）靜脈引流受損。,建議對于中、重度外滲患者的處理措施： 抬高患肢，促進血液回流；早期使用50硫酸鎂保濕冷敷，24 小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05的地塞米松局部濕敷；碘對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，連用3 天；必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。,六、碘對比劑全身不良反應,6.4不良反應的處理

8、措施： (1)急性不良反應：為對比劑注射后1 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應。 惡心、嘔吐：癥狀呈一過性。采用支持療法；癥狀為重度、持續(xù)時間長的應考慮采用適當?shù)闹雇滤幬铩?蕁麻疹：散發(fā)的、一過性蕁麻疹建議采用包括觀察在內(nèi)的支持性治療； 散發(fā)的、持續(xù)時間長的：應考慮采用適當?shù)募?nèi)或靜脈注射H1受體拈抗劑，但用藥后可能會發(fā)生嗜睡和(或)低血壓； 嚴重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素(1：1000)，成人0.1-0.3 ml(0.10.3 mg) 肌內(nèi)注射；612歲患兒注射12成人劑量；6歲以下患兒注射1/4成人劑量。必要時重復給藥。 支氣管痙攣：氧氣面罩吸氧(610 Lmin)； 定量吸入B2受體激動劑氣霧劑(深吸2

9、3次)； 給予腎上腺素： 血壓正常時肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0.10.3 ml(0.10.3 mg)，有冠狀動脈疾病或老年患者使用較小的劑量；患兒用量0.01 mgkg，最多不超過03 mg。 血壓降低時肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0.5ml(0.5 mg)，6-12歲患兒采用0.3 ml(0.3 mg)肌內(nèi)注射；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15 ml(0.15 mg)。,喉頭水腫：氧氣面罩吸氧(6-10 Lmin)；肌內(nèi)注射1：1000腎上腺素，成人劑量為0.5 ml(0.5 mg)，必要時重復給藥； 612歲患兒肌內(nèi)注射0.3 ml(0.3 mg)； 6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(

10、0.15 mg)。 低血壓：單純性低血壓：抬高患者雙下肢，氧氣面罩吸氧(610 L/rain)。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補液， 無效時肌內(nèi)注射l:1000腎上腺素，成人劑量為0.5 ml(0.5 mg)，必要時重復給藥；6-12歲患兒肌內(nèi)注射0.3 ml(0.3 mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15 mg)。 迷走神經(jīng)反應(低血壓和心動過緩)：抬高患者雙下肢，經(jīng)氧氣面罩吸氧(610 Lmin)。靜脈注射阿托品0.61.0 mg，必要時于3-5 min后重復用藥，成人總劑量可達3 mg(0.04 mgkg)；患兒劑量0.02 mg/kg(每次最大劑量0.6mg)，必要時重

11、復給藥，總量不超過2 mg。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內(nèi)補液。,全身過敏樣反應：求助復蘇小組；必要時，氣道吸引；出現(xiàn)低血壓時抬高患者的雙腿；氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時重復給藥。兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射；靜脈補液（如：普通生理鹽水，林格氏乳酸鹽）；H1受體阻滯劑，如：苯海拉明25-50mg靜脈給藥 (2)遲發(fā)性不良反應： 定義：對比劑注射后l h至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應。 對比劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀(如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼

12、痛、發(fā)熱)，但許多癥狀與對比劑應用無關，臨床須注意鑒別； 與其他藥疹類似的皮膚反應是真正的遲發(fā)性不良反應，通常為輕度至中度，并且為自限性。 遲發(fā)性不良反應處理措施：對癥治療，方法與其他藥物引起的皮膚反應治療相似。 (3)晚遲發(fā)性不良反應：為通常在對比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應，或可引起甲狀腺功能亢進，偶見于未經(jīng)治療的Graves病或結節(jié)性甲狀腺腫患者、年老和(或)缺碘者。,7.1使用途徑：竇道或瘺管造影；其他體腔造影，如關節(jié)腔造影、子宮輸卵管造影、間接淋巴管造影、膽道T管造影（T-tube）、逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝臟穿刺膽道造影（PTC）、消化道口服造影等。 7.2禁忌證： 既往對

13、碘對比劑有嚴重過敏反應者； 甲狀腺功能亢進患者； 7.3不良反應及處理措施： 碘對比劑血管外應用可能被吸收，產(chǎn)生與血管內(nèi)給藥相同的不良反應；,七、碘對比劑血管外使用,處理措施： 輕微癥狀可以在數(shù)天內(nèi)自動消失，可不予以處理；反應嚴重者，處理措施同血管內(nèi)用藥。,腎上腺素用法用量 常用量：皮下注射，1次0.25mg1mg；極量：皮下注射，1次1mg。1.搶救過敏性休克：如青霉素等引起的過敏性休克。由于本品具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg緩慢靜注 (以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10ml)，如療效不好，可改用48mg靜滴 (溶于5%葡萄糖液5001000ml)。2.搶救心臟驟停：可用于麻醉和手術中的意外、藥物中毒或心臟傳導阻滯等原因引起的心臟驟停，以0.250.5mg以10ml生理鹽水稀釋后靜脈 (或心內(nèi)注射)，同時進行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。對電擊引起的心臟驟停，亦可用本品配合電除顫儀或利多卡因等進行搶救。3.治療支氣管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.250.5mg，35分鐘見效，但僅能維持1小時。必要時每4小時可重復注射一次。