胃癌的解剖及CT診斷ppt課件

1、1,.,胃癌的解剖及CT診斷,山東省腫瘤醫(yī)院 趙偉,2,.,胃(stomach),(一)胃的形態(tài),(二)胃的分部,(三)胃的位置,(四)胃的毗鄰,3,.,前壁,入口賁門,出口幽門,續(xù)十二指腸,接食管,上緣胃小彎,角切跡,下緣胃大彎,(一)形態(tài),4,.,胃的形態(tài),形態(tài),兩口,入口,出口,兩緣,兩壁,賁門，接食管,幽門，續(xù)十二指腸,上緣,胃小彎，凹向右上方，最低處為角切跡,下緣,胃大彎，較長，凸向左下方,前壁 較隆凸,后壁 較平坦,5,.,(二)分部,賁門部,胃底,胃體,幽門管,幽門竇,幽門部,中間溝,6,.,分部,賁門部, 靠近賁門的部分,胃底, 賁門左上方高出賁門的部分,胃體, 胃底與角切跡之

2、間的部分,幽門部（胃竇）,幽門竇左側(cè),幽門管右側(cè),角切跡與幽門之間的部分,胃的分部,7,.,大部在左季肋區(qū),小部在腹上區(qū),(三)位置,中等充盈時(shí),8,.,脾,膈,肝,(四)胃的毗鄰,9,.,胃的毗鄰,右側(cè)份與肝左葉相鄰 前壁 左側(cè)份與膈相鄰，被肋弓遮 胃的毗鄰 劍突下方的部分直接相貼 （胃竇） 后壁與左腎上半部、左腎上腺、胰 及脾等器官（胃床）相鄰,10,.,胃的淋巴引流途徑,胃的黏膜和漿膜下層擁有豐富的淋巴管，胃的淋巴結(jié)引流分為3站： 第1站包括賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下及脾門淋巴結(jié)； 第2站包括胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈周圍、胰十二指腸后淋巴結(jié)； 第3站包括腹腔動(dòng)脈周

3、圍、腹主動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、腸系膜根部、結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。,11,.,胃的淋巴引流途徑,日本胃癌研究組將胃引流淋巴結(jié)不同的解剖部位分為16組，分別為：賁門右區(qū)、賁門左區(qū)、胃小彎、胃大彎、幽門上區(qū)、幽門下區(qū)、胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁、脾門、脾動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部、結(jié)腸中動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁。前6組又稱之為胃周淋巴結(jié)。,12,.,圖1 腹部淋巴結(jié)位置簡圖：胃食管移行部（黑色）、肝動(dòng)脈（藍(lán)綠色）、脾（粉色）、胃大網(wǎng)膜（淺紫色）、胃左（綠色）、肝十二指腸韌帶（橘色）,13,.,圖2 腹部簡圖：胃左淋巴結(jié)（綠色）、腹腔干淋巴結(jié)（黃色），膈淋巴結(jié)（紅色

4、）；食管旁淋巴結(jié)（藍(lán)色），胃小彎淋巴結(jié)（淺藍(lán)綠色）,14,.,圖3 腹部淋巴結(jié)簡圖：腹腔干淋巴結(jié)（淺藍(lán)綠色），肝動(dòng)脈淋巴結(jié)（淡藍(lán)色），胃左淋巴結(jié)（藍(lán)色）、胃十二指腸淋巴結(jié)（粉色），腸系膜上淋巴結(jié)（黑色后淺綠色）,15,.,圖4 腹部簡圖：右結(jié)腸淋巴結(jié)（深綠色）；腸系膜上淋巴結(jié)（淺藍(lán)綠色）；中結(jié)腸淋巴結(jié)（淺綠色）；結(jié)腸旁淋巴結(jié)（紅色）；左結(jié)腸淋巴結(jié)（粉色）、乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)（紫色）、腸系膜下淋巴結(jié)（橘色）。,16,.,圖5 腹部簡圖 ：主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié)（綠色）；腹股溝淋巴結(jié)（藍(lán)色）；髂內(nèi)淋巴結(jié)（黑紅色）；髂外淋巴結(jié)（紅色）；下腔靜脈前淋巴結(jié)（黃色）；髂總淋巴結(jié)（淺藍(lán)色）；左側(cè)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（

5、粉色）,17,.,近年來由于多層CT的技術(shù)進(jìn)展，明顯改善了胃的CT成像質(zhì)量，使其在胃部疾病檢測中的應(yīng)用逐漸增多。 CT檢查不但可顯示胃的腔壁，還可顯示其腔內(nèi)外的形態(tài)及鄰近和遠(yuǎn)處的臟器，在胃的整體解剖顯示方面具有優(yōu)勢。,18,.,胃內(nèi)對比劑,陽性對比劑 0.51%碘水(7501500ml) 陰性對比劑 飲用水、牛奶(10001500ml) 目前一般均采用飲水作為胃的充盈劑,檢查前準(zhǔn)備,19,.,病人在檢查前作空腹準(zhǔn)備 檢查前 15 分鐘飲水 7501000ml 上檢查床時(shí)再飲水 250ml 給予低張藥物（肌注 654-2 20mg）,檢查前準(zhǔn)備,20,.,掃描時(shí)的體位,一般取仰臥體位 疑及胃竇和

6、幽門部病變?nèi)「┡P位 根據(jù)情況選用斜位,21,.,掃描層厚0. 51.25mm（4、8、16層CT） 螺距 1.0 重建層厚1.01.5mm MPR橫斷位、冠狀位、矢狀位 MPR層厚4mm（3-6mm，根據(jù)圖象噪聲）,技術(shù)參數(shù),22,.,靜脈內(nèi)對比劑總量120180ml（或每公斤體重1.5ml） 注射速率34ml/sec 掃描啟動(dòng)時(shí)間： 動(dòng)脈期30sec 門脈期60sec 平衡期120sec,技術(shù)參數(shù),23,.,正常胃壁,厚度5mm 注射對比劑后有明顯強(qiáng)化 可表現(xiàn)為單層、部分二層或三層結(jié)構(gòu),24,.,目前，胃的多層CT檢查仍主要用于胃癌和其他胃腫瘤性病變的治療前綜合評估、分期及術(shù)后隨訪等。 由于

7、CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，圖像質(zhì)量的改善，使得CT在其他胃疾患的診斷和評估中的應(yīng)用也在不斷地?cái)U(kuò)展。,25,.,胃癌,30% 位于胃竇 30% 位于胃體 30% 位于胃底、賁門 10% 為彌漫浸潤性,26,.,CT軸位、矢狀面重建圖像 胃竇癌,27,.,CT多平面重建圖像 胃體癌，顯示胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈,28,.,胃左動(dòng)脈包繞腫塊，遠(yuǎn)端進(jìn)入腫塊,賁門胃體癌,29,.,CT冠狀面及斜軸位重建圖像 胃竇及幽門部胃癌,30,.,早期胃癌,隆起型 淺表型 淺表隆起、淺表平坦、淺表凹陷 凹陷型 混合型,31,.,CT矢狀面重建圖像 早期胃癌I型,CT冠狀面重建圖像 早期胃癌IIa型,32,.,CT冠狀面重建圖像

8、早期胃IIb型,CT冠狀面重建圖像 早期胃III型,33,.,進(jìn)展型胃癌的CT檢出率,Hori et al.95% Baert et al92% Hundt et al97.5%,隆起型早期胃癌檢出率 93% 凹陷型早期胃癌檢出率 18% 淺表型早期胃癌的 CT檢出有較大限度,橫斷面加上多平面重建圖像的綜合判斷可明顯提高病變的檢出率和分期的準(zhǔn)確性,34,.,T2,T3,T4,35,.,圖6 腹部CT圖像顯示以下淋巴結(jié)：胃左淋巴結(jié)(粉色）；胃大彎淋巴結(jié)（藍(lán)色）；左側(cè)膈下淋巴結(jié)（綠色）。,36,.,胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如下圖胃大彎胃大彎，圖6，8胃大網(wǎng)膜，圖13胃十二指腸，圖9胃網(wǎng)膜，圖9，10幽門部

9、，圖15胰十二指腸，圖13,圖8 腹部CT圖像顯示胃大彎淋巴結(jié)（藍(lán)色）；胃右淋巴結(jié)（紅色）后右結(jié)腸淋巴結(jié)（黃色）,37,.,圖13 腹部CT圖像顯示：腹腔干淋巴結(jié)（黃色）；脾淋巴結(jié)（綠色）；大網(wǎng)膜淋巴結(jié)（淺藍(lán)色）；胰十二指腸前組淋巴結(jié)（粉色）；胰十二指腸后組淋巴結(jié)（藍(lán)色）；胰下淋巴結(jié)（紅色）,38,.,圖9 腹部CT圖像顯示胃十二指腸淋巴結(jié)（粉色）；結(jié)腸周圍淋巴結(jié)（粉色）腸系膜上淋巴結(jié)（淺藍(lán)色）；主動(dòng)脈下腔靜脈間隙淋巴結(jié)（黃色）；右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)（紅色）,39,.,圖10 腹部CT圖像顯示右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)（淺藍(lán)色）；門靜脈旁淋巴結(jié)（綠色）；腸系膜上淋巴結(jié)(黃色)；胰下淋巴結(jié)（紅色）。,40,.

10、,圖15腹部CT顯示主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)：淺藍(lán)色；右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)：黃色；主動(dòng)脈下腔靜脈間隙淋巴結(jié)：藍(lán)色；幽門部淋巴結(jié)：綠色；腸系膜上淋巴結(jié)：粉色。,41,.,胃癌胰腺和脾區(qū)胰脾區(qū)，圖13胰周區(qū)，圖10，13脾區(qū)，13,圖13 腹部CT圖像顯示：腹腔干淋巴結(jié)（黃色）；脾淋巴結(jié)（綠色）；大網(wǎng)膜淋巴結(jié)（淺藍(lán)色）；胰十二指腸前組淋巴結(jié)（粉色）；胰十二指腸后組淋巴結(jié)（藍(lán)色）；胰下淋巴結(jié)（紅色）,42,.,胃癌胃小彎區(qū)胃小彎區(qū)，圖7小網(wǎng)膜區(qū)胃左淋巴結(jié)，圖6心食管區(qū)肝總動(dòng)脈區(qū)，圖12肝十二指腸韌帶區(qū)，圖17,圖7 腹部CT顯示胃小彎淋巴結(jié)：淺藍(lán)色肝動(dòng)脈淋巴結(jié)：藍(lán)色胃大彎淋巴結(jié)：綠色結(jié)腸周圍淋巴結(jié)：粉色中結(jié)腸淋巴

11、結(jié)：紅色,43,.,胃癌小網(wǎng)膜區(qū)胃左淋巴結(jié)，圖6心食管區(qū)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，圖12肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，圖17,圖6 腹部CT圖像顯示以下淋巴結(jié)：胃左淋巴結(jié)(粉色）；胃大彎淋巴結(jié)（藍(lán)色）；左側(cè)膈下淋巴結(jié)（綠色）。,44,.,圖12 腹部CT圖像顯示腹腔干淋巴結(jié)：綠色肝十二指腸淋巴結(jié)：藍(lán)色肝總淋巴結(jié):紅色,45,.,胃癌心食管區(qū)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，圖12肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，圖17,圖17 腹部CT圖像顯示主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)：黃色下腔靜脈后淋巴結(jié)：綠色主動(dòng)脈下腔靜脈間隙淋巴結(jié)：淺藍(lán)色小腸旁淋巴結(jié)：紅色結(jié)腸周圍淋巴結(jié)：粉色左結(jié)腸淋巴結(jié)：深藍(lán)色,46,.,47,.,CT軸位圖像 顯示雙層胃壁結(jié)構(gòu),48,.,胃淋

12、巴瘤,胃壁比較均勻的增厚，厚度 1cm 彌漫性浸潤，通常累及的胃壁超過 50 % 通常范圍較廣，但形態(tài)較軟，很少有梗阻征象,49,.,胃淋巴瘤（平掃+增強(qiáng)） 胃壁彌漫性增厚伴后腹膜淋巴結(jié)腫大融合,50,.,胃淋巴瘤（平掃+增強(qiáng)） 胃壁彌漫性增厚,51,.,CT冠狀面重建圖像 早期胃淋巴瘤致胃竇部胃壁增厚,CT矢狀面重建圖像 進(jìn)展期B細(xì)胞型胃淋巴瘤形成巨大腫塊,52,.,CT軸位圖像 浸潤型胃淋巴瘤，伴LN轉(zhuǎn)移,CT冠狀面重建圖像 增生型胃淋巴瘤，伴潰瘍，腫塊累及腸系膜根部,53,.,胃間質(zhì)瘤（GIST）,腫瘤較小時(shí)位于壁層 較大時(shí)大多向腔外生長 腫瘤可有明顯的強(qiáng)化 累及淋巴結(jié)出現(xiàn)融合的情況少見

13、,GIST是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞（Cajal細(xì)胞）的腫瘤。幾乎所有的GIST均有c-KIT表達(dá)，比CD34更具特異性。GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，6070%發(fā)生在胃部，小腸2030%。,54,.,胃底部平滑肌瘤(平掃) 陽性對比劑表現(xiàn)為充盈缺損,胃底部平滑肌瘤(增強(qiáng)) 腫塊邊緣有強(qiáng)化，中間有壞死,55,.,賁門部平滑肌瘤（平掃）,賁門部平滑肌瘤（增強(qiáng)）,56,.,CT矢狀面重建圖像 良性胃黏膜下GIST，伴潰瘍形成,CT軸位圖像 同一患者,57,.,CT斜冠狀面重建圖像 胃底部漿膜下GIST,CT冠狀面重建圖像 胃小彎GIST,58,.,CT斜冠狀面重建圖像 胃竇部良性GIS

14、T,CT冠狀面重建圖像 胃體部惡性GIST,59,.,胃粘膜下腫塊-GIST（平掃）,胃粘膜下腫塊-GIST（增強(qiáng)）,60,.,胃間質(zhì)瘤術(shù)后（動(dòng)脈期）,胃間質(zhì)瘤術(shù)后（平掃）,門靜脈及腸系膜上靜脈未見侵犯,胃左動(dòng)脈離斷后，肝總動(dòng)脈受壓下移,61,.,胃類癌,相當(dāng)少見，可分為型、型、型 型和型腫瘤通常較小，型腫瘤通常在發(fā)現(xiàn)時(shí)較大，其內(nèi)可見潰瘍,62,.,CT冠狀面重建圖像 胃類癌（潰瘍型）同時(shí)見肝臟轉(zhuǎn)移,63,.,胃轉(zhuǎn)移性癌,非常少見，主要見于惡性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的轉(zhuǎn)移,64,.,CT冠狀面重建圖像 卵巢癌胃轉(zhuǎn)移,CT冠狀面重建圖像 食管癌胃轉(zhuǎn)移,65,.,CT冠狀面重建圖像 膽管細(xì)胞癌胃漿

15、膜下轉(zhuǎn)移,66,.,CT斜冠狀面重建圖像 胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死,CT旁矢狀面重建圖像 食管癌侵犯胃食管連接處,鄰近腫瘤直接侵犯,67,.,CT冠狀面重建圖像 膽管癌直接侵犯幽門管導(dǎo)致梗阻。同時(shí)見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,68,.,胃炎,表現(xiàn)為粘膜皺襞的增厚和胃壁的增厚，這種增厚比較光整、均勻，形態(tài)柔和,69,.,CT斜冠狀面重建圖像 胃竇部胃壁增厚，但黏膜強(qiáng)化正常,CT軸位圖像 胃竇部胃壁增厚，黏膜光整,70,.,CT冠狀面重建圖像 胃壁黏膜增厚,3D volume-rendered CT圖像 胃壁黏膜增厚,71,.,CT冠狀面重建圖像 幽門螺桿菌性胃炎，胃大彎黏膜節(jié)段性增厚,72,.,胃潰瘍,C

16、T檢出率較低，尤其是淺小潰瘍，較深的潰瘍可表現(xiàn)為局部略厚的胃壁內(nèi)存有小的凹陷,73,.,CT冠狀面重建圖像 胃竇部胃潰瘍,74,.,胃腺瘤,可為廣基或狹基，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突起的光整的類圓形病灶，增強(qiáng)后可有均勻的強(qiáng)化,75,.,CT冠狀面重建圖像 胃壁多發(fā)增生性腺瘤,CT軸位圖像 胃竇部腺瘤,76,.,Mntrier 病,非常少見的慢性胃疾患，CT上可見胃底和胃體粘膜有明顯的增粗、增厚，其形態(tài)柔軟,77,.,CT軸位圖像 胃體部胃壁呈分葉狀增厚，黏膜柔軟,78,.,胃靜脈曲張,大多有肝硬化和門脈高壓病史，多平面重建(MPR)對顯示累及的范圍和程度可有很大的幫助，增強(qiáng)后表現(xiàn)為呈蚓狀和條狀的增粗血管影

17、,79,.,CT冠狀面重建圖像 慢性胰腺炎脾靜脈阻塞導(dǎo)致胃小靜脈曲張,80,.,CT冠狀面重建圖像 胰腺癌導(dǎo)致脾靜脈阻塞,同一患者CTA圖像 胃靜脈曲張,81,.,肝硬化食道胃底靜脈曲張,門脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放,82,.,胃癌的TNM分期,T 原發(fā)腫瘤,Tx 原發(fā)腫瘤不能估計(jì) T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原發(fā)腫瘤局限于粘膜層而未累及粘膜肌層 T1 腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層 T2 腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層 T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而未侵及鄰近結(jié)構(gòu) T4 腫瘤侵入鄰近結(jié)構(gòu),83,.,胃癌的TNM分期,N 區(qū)域淋巴結(jié),Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法估計(jì) N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 16枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N

18、2 715枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 15枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,84,.,胃癌的TNM分期,M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì) M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將胰后、腸系膜和主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為M1,85,.,多層CT胃癌TNM分期的準(zhǔn)確率,86,.,胃癌的CT表現(xiàn),主要表現(xiàn)為胃壁的不規(guī)則增厚，并伴有不同程度的強(qiáng)化。根據(jù)不同類型的胃癌，可表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的隆起病灶，廣泛的胃壁增厚、胃腔縮小，并可顯示腫塊上較大的潰瘍。,87,.,胃癌的CT TNM 分期1,T1 無論是單層或多層胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁內(nèi)層局部明顯強(qiáng)化，可在粘膜下層見到條紋狀的低密度影，腫瘤外的脂肪層清楚。,88,.,T1N0M

19、0 A,T1N0M0 B,平掃,動(dòng)脈期,T1N0M0 C,門脈期,T1N0M0 D,延時(shí)期,89,.,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延時(shí)期,T1N0M0 A,B,C,D,90,.,T1N0 EUS-T1期胃癌 第1和第2層正常結(jié)構(gòu)破壞，為不規(guī)則低回聲替代，第3層相當(dāng)于粘膜下層的高回聲帶基本完整,91,.,T2 可見局部較為彌漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明顯的強(qiáng)化，外層結(jié)構(gòu)消失，但邊緣仍完整，或可見少數(shù)軟組織條狀影進(jìn)入脂肪層。,胃癌的CT TNM 分期2,92,.,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延時(shí)期,T2N1M0 A,B,C,D,93,.,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延時(shí)期,94,.,T2N0 EUS-T2期胃癌 浸潤至肌層或漿膜下層（第3和4層）的低回聲腫塊。,95,.,T3 腫瘤外層邊緣模糊，與周圍臟器的脂肪分隔清晰 。,胃癌的CT TNM 分期3,96,.,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延時(shí)期,T3N1M0 A,B,C,D,97,.,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延時(shí)期,T3N0M0 A,B,C,D,MPVR,98,.,同一患者可見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,MPVR可清晰顯示潰瘍形態(tài),99,.,T3N1 EUS（7.5MHz） 顯示距T3期胃癌病灶（T）3 cm內(nèi)探及1枚低回聲、圓形、邊界清晰的N1淋巴結(jié)（LN），經(jīng)病理證實(shí)。,同一患者