膽總管結(jié)石術(shù)后護(hù)理ppt課件

1、.,1,膽總管結(jié)石,.,2,.,3,膽總管結(jié)石的定義與病因:,膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。,.,4,臨床表現(xiàn)：,膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無(wú)膽道感染。病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適，呃逆，噯氣。膽管未被全部阻塞前也可以無(wú)明顯癥狀，但由于飲食等因素導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽總管，病人會(huì)突然出現(xiàn)

2、下述一系列癥狀，主要表現(xiàn)為： （1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。 （2）寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39攝氏度40攝氏度，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。 （3）黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度，是否繼發(fā)感染及阻塞的解釋是否松動(dòng)有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性。 （4）嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等。 本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石

3、阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。,.,5,輔助檢查：,1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動(dòng)；肝、腎功能有不同程度損害。病程長(zhǎng)者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。 2.B超檢查：提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。 3.X線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描。 4.磁共振，CT檢查。 5.核素顯示：適用于黃疸病人。,.,6,治療原則：,1.膽總管切開取石術(shù) 可見切開膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石。 2.膽腸吻合

4、術(shù) 可作為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽總管十二指腸吻合術(shù)。 3.綜合治療 如碎石 取石 溶石 引流相結(jié)合，中西醫(yī)治療相結(jié)合。,.,7,T管引流護(hù)理 1. 妥善固定引流管，防止導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動(dòng)患者動(dòng)作要輕柔，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)麻醉未醒的患者需適當(dāng)約束肢體，防止患者燥動(dòng)時(shí)將管拉出。清醒患者要反復(fù)告誡其翻身或下床活動(dòng)時(shí)要保護(hù)好T型管。引流管長(zhǎng)短要適宜，過長(zhǎng)易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動(dòng)，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時(shí)須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 2. 保持引流通暢 平臥時(shí)引流管的高度不能高于

5、腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無(wú)松脫。若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣的結(jié)石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當(dāng)沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗，注意壓力不可過大。,.,8,3 .記錄24h引流液的量，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性狀，保持穩(wěn)定持續(xù)引流，并對(duì)引流液進(jìn)行床旁交接班。24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300800ml。避免速度過快、過多，如膽汁分泌多，引流量過大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。如膽汁引流量明顯減少

6、，應(yīng)擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查衍接處有無(wú)松脫，密切觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽道梗塞發(fā)生。4 .引流袋的護(hù)理 引流袋每天更換一次，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，接頭處嚴(yán)密消毒，預(yù)防逆行感染。 5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。 6. 如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無(wú)渣且無(wú)腹痛無(wú)發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復(fù)，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無(wú)結(jié)石、無(wú)沉渣及絮狀物，一般術(shù)后1014天可夾閉管道。開始每天23小時(shí)，無(wú)不適可逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無(wú)體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。

7、,.,9,7、一個(gè)月左右后，行T型管造影，若造影無(wú)異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時(shí)排出造影劑。經(jīng)引流觀察無(wú)特殊反應(yīng)，可拔除T形管。 8、拔管后，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發(fā)生。 拔管的指征：術(shù)后兩周拔除T型引流管，其拔管指征為:黃疸消退、無(wú)腹痛、無(wú)發(fā)熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無(wú)膿液、結(jié)石、無(wú)沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前先試行夾管12天，注意夾管時(shí)有無(wú)腹痛，發(fā)熱及黃疸的出現(xiàn)，如上述癥狀出現(xiàn)，說明膽總管下端仍有阻塞，不能拔管，應(yīng)將夾管開放繼續(xù)引流。如無(wú)上述癥狀再通過X線下行T型管膽道造影，了解膽道

8、下端是否通暢，若膽道通暢，次日拔管。拔管后1周內(nèi)，應(yīng)警惕膽汁外漏，甚至發(fā)生腹膜炎，觀察體溫有無(wú)黃疸和腹痛發(fā)作，以及時(shí)處理。,.,10,健康教育T管留置的家庭護(hù)理指導(dǎo),1.向病人解釋T管的重要性，避免提取重物或過度活動(dòng)，防止T管脫出，拉扯傷口。 2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次 3.一旦敷料濕透時(shí)應(yīng)馬上更換，紗布剪成開口以吸收引流液 4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥 5. 試夾管期間，每天夾管2-3小時(shí)，無(wú)不適逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，此期間不需每天傾倒引流液，防止膽汁引流過多導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，消化不良

9、導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀 6.有異?；蛘逿管脫出，突然無(wú)液體流出，及時(shí)就醫(yī),.,11,健康教育：,1.指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。 2.少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。 3.在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對(duì)脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)

10、臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的快餐食品。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因?yàn)槟c道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴(kuò)展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。,.,12,膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石原因分析 1. 術(shù)后殘石 一般膽囊切除術(shù)后，考慮為膽囊結(jié)石在手術(shù)中落入膽總管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成膽道殘石。 2. 肝膽管結(jié)石脫落 合并有肝膽管結(jié)石，行膽總管切開取石加T形管引流術(shù)后復(fù)發(fā)，由于設(shè)備和技術(shù)條件的限制，肝膽管結(jié)石未能有效處理，日后脫落入膽總管造成復(fù)發(fā)。 3. 膽管炎、狹窄等造成再發(fā)結(jié)石 4.膽總管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)，除了術(shù)中結(jié)石殘留外，其形成機(jī)制與原發(fā)性膽總管

11、結(jié)石相同，膽管感染是主要因素，膽汁淤積是必要條件。,.,13,如何預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生 針對(duì)膽結(jié)石發(fā)生的病因，預(yù)防膽結(jié)石，應(yīng)考慮以下幾方面因素： 1、 注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，高脂肪食物的攝入要適量。 2、 保持大便暢通。六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結(jié)時(shí)，癥狀加重。所以保持大便暢通很重要。 3、 改變靜坐生活方式，經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉，適時(shí)減肥。 4、 要養(yǎng)性，少發(fā)火。長(zhǎng)期家庭不和睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。 5、 克服不進(jìn)早餐的不良習(xí)慣，以避免脂肪堆積，進(jìn)而導(dǎo)致膽結(jié)石。 6、 注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣（腸道寄生蟲病和腸道感染是我國(guó)膽囊

12、結(jié)石的主要病因）。 7、 定期體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石應(yīng)及時(shí)治療。,.,14,膽總管結(jié)石術(shù)后怎么防復(fù)發(fā)? 膽總管結(jié)石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題。對(duì)于膽結(jié)石或膽結(jié)石術(shù)后患者，一定要注意飲食清淡，盡量少吃油膩食物。至于應(yīng)該清淡到什么程度，確實(shí)沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但是也不能過于清淡，過于清淡無(wú)疑對(duì)會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，身體健康受損。其實(shí)堅(jiān)持普通飲食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和動(dòng)物油，規(guī)律飲食，戒煙酒，少吃零食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。如果不堅(jiān)持清淡飲食，仍然吃大量油膩飲食，吸煙喝酒，容易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。 膽結(jié)石手術(shù)后，平時(shí)不需要服用藥物預(yù)防。但是必須定期檢查，可6個(gè)月至1年上腹部B超復(fù)查一次，患者自身也要

13、注意觀察，一旦有什么不適就應(yīng)該去醫(yī)院檢查，看是什么原因，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。,.,15,病史介紹 患者，女性，42歲，因上腹部痛三天收住入院。入院時(shí)有上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙鞏膜無(wú)黃染，BradenScale評(píng)分21分，跌倒墜床評(píng)分3分，予級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，消炎護(hù)肝輸液治療，協(xié)助完善各項(xiàng)輔助檢查。血生化示血紅蛋白88q/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶106u/l，谷草211u/l，CT示膽總管下端及肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張并積氣，左腎結(jié)石伴積水。二次大便秘結(jié)予開塞露塞肛后排便。于2月19日在全麻下行膽總管切開取石+T管引流術(shù)+術(shù)中造影術(shù)，術(shù)前情緒緊張，14:20返病房，神志清，精神軟，床邊心電監(jiān)護(hù)

14、，雙鼻架吸氧，攜五根引流管，胃管，腹腔引流，切口負(fù)壓引流，T管，留置導(dǎo)尿，個(gè)管均引流通暢，妥善固定，標(biāo)注明顯，切口敷料干燥，腹帶加壓包扎，靜脈止痛泵，禁食，級(jí)護(hù)理，抗感染護(hù)肝營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液， BradenScale評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分4分。術(shù)后當(dāng)晚發(fā)熱體溫38.7，予消炎痛栓半顆塞肛后下降，術(shù)后第二天停止痛泵停跌倒防護(hù)牌，評(píng)分3分，術(shù)后第三天心率在100次左右予停心電監(jiān)護(hù)停吸氧，術(shù)后第四天肛門排氣恢復(fù)改流質(zhì)飲食，停留置導(dǎo)尿小便自解，術(shù)后第五天予開塞露塞肛后解大便一次，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，紅外線照射，停切口負(fù)壓引流，T管和腹腔引流暢，胃納香，全身皮膚受壓處無(wú)發(fā)紅，能配合床上活動(dòng)。今術(shù)后第

15、六天，情緒平穩(wěn)?；颊?0歲左右就因上腹部痛診斷為膽囊結(jié)石，16歲行保膽取石術(shù)，20歲行膽囊切除術(shù)。,.,16,護(hù)理診斷 一：疼痛 與膽絞痛有關(guān) 二：焦慮 與擔(dān)心手術(shù)有關(guān) 三：生活自理能力下降 與手術(shù)后體能虛弱有關(guān) 四：有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)后禁食、手術(shù)失血有關(guān) 五：潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn) 、有膽漏危險(xiǎn) 術(shù)后引流管有關(guān) 六：知識(shí)缺乏 與文化程度有關(guān),.,17,一：疼痛 與膽絞痛有關(guān) 1、評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和患者對(duì)疼痛的耐受力 2、提供安靜舒適的休息環(huán)境，各項(xiàng)護(hù)理操作宜動(dòng)作輕 3、指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法如看電視、聊天等分散注意力 4、遵醫(yī)囑耳穴埋豆，術(shù)后使用靜脈止痛泵，觀察藥物

16、療效,.,18,二：焦慮 與擔(dān)心手術(shù)有關(guān) 1、入院時(shí)詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員，介紹檢查、治療的目的及配合事項(xiàng) 2、鼓勵(lì)家屬陪伴，向病人解釋焦慮心情對(duì)疾病的不良影響 3、對(duì)病人的主訴采取感性傾聽，解釋病情和手術(shù)方式、經(jīng)過和術(shù)后事項(xiàng)，消除思想顧慮 4、經(jīng)常與病人交談，將治療上的進(jìn)展及時(shí)反饋給病人，增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病信心,.,19,三：生活自理能力下降 與手術(shù)后體能虛弱有關(guān) 1、備常用物品至床邊，協(xié)助做好生活護(hù)理 2、保持床單位整潔，保持身體清潔，保持切口敷料清潔干燥 3、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分生活自理活動(dòng),.,20,四：有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)后禁食、手術(shù)失血有關(guān)

17、 1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體，合理安排輸液順序 2、調(diào)節(jié)室溫在18-22，控制體溫減少排汗 3、定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo),.,21,五：潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn) 、有膽漏危險(xiǎn) 術(shù)后引流管有關(guān) 1、密切觀察生命特征和腹部體征 2、保持傷口敷料的清潔干燥無(wú)污染，及時(shí)更換 3、保持引流管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作、每日更換，防止醫(yī)源性交叉感染，T管中膽汁量不能過滿，及時(shí)傾倒，防止逆流 4、變換體位時(shí)，保持引流袋位置低于引流口，避免傷口受壓，咳嗽或翻身時(shí)用手按壓保護(hù)傷口防止其受牽拉 5、預(yù)防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新，慎起居避風(fēng)寒 6、加強(qiáng)皮膚、口腔、會(huì)陰護(hù)理,.,22,六：知識(shí)缺乏 與文化程度有關(guān) 1、

18、告知T管帶回的目的及注意事項(xiàng) 2、指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5忌：即忌暴飲暴食、偏酸食物、高脂飲食、煙酒、咖啡和不吃早餐,.,23,膽漏是肝膽外科并非少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因?yàn)槠涮幚硐鄬?duì)比較棘手，且易引發(fā)醫(yī)患糾紛，必須引起臨床外科工作者足夠的重視。 膽漏：多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。由于術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷打擊，病人的膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時(shí)往往不易被術(shù)者發(fā)現(xiàn)，喪失了術(shù)中修復(fù)的機(jī)會(huì)。,.,24,（1）拔T管后膽漏，誤拔 （2）膽腸吻合口漏 (3）單純膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏 （4）膽囊管殘端漏 （5）肝內(nèi)膽管結(jié)石伴發(fā)肝膽管胸腔膽漏 （6）肝內(nèi)膽管結(jié)石行左肝外葉切除術(shù)后,結(jié)論： 膽漏多發(fā)生于膽囊切除術(shù)，膽管手術(shù)及拔T管后，主要原因與膽管的損傷肝床毛細(xì)膽管和細(xì)小副肝管損傷，局部炎癥和操作不當(dāng)有關(guān)。,膽漏的原因,.,25,膽漏的處理 （1）保守治療，原腹腔引流管繼續(xù)引流或換成雙套管引流。已拔T管者從原T管口