安全事故典型案例分析

1、、第四章：典型事故案例分析，上海11.15人民教師公寓特大火災事故，2010年11月15日13時，上海膠州路728號人民教師公寓外墻保溫改造工程，北側外立面進行電焊作業(yè)。 金屬熔物倒在大樓電梯前室北窗9層的平臺上，點燃了外壁堆積的烏拉坦保溫材料的東鱗西爪。 火災隨后迅速蔓延，在煙囪效應引起大面積立體火災，最終造成58人死亡，71人受傷的嚴重后果，建筑物日面積12000平方米，直接經濟損失1.58億元。 一、事故介紹，第四章：典型事故案例分析，1 .直接原因(1)焊接工未得到行政許可，違規(guī)操作，對云同步未取得有效防護措施，焊接工熔化物散落到離樓下不遠的烏拉坦泡沫保溫材料上。 (2)工程采用的烏拉

2、坦泡沫保溫材料不合格或部分不合格。 建筑節(jié)能工程使用保溫材料的燃燒性能要求在B2級以上。 按照標準，B2級燃燒性能要求應具備的性能之一是不能點燃爐渣。 很明顯，應引火的烏拉坦泡沫保溫材料的泡沫不良、二、事故原因分析、事故調查工作團隊表明，特別嚴重的火災事故是企業(yè)違反的責任事故。 第四章：典型事故案例分析，2 .根本原因(1)違反室內裝修工程，多次轉包，使安全責任不可執(zhí)行。 第四章：典型事故案例分析。 (2)施工現場管理混亂，存在明顯的工期、進度、突擊工程行為。 (3)事故現場安全措施不落實，大量使用尼龍網、毛竹片等易燃材料，易燃尼龍防護網和腳手架毛竹片迅速蔓延。 (四)監(jiān)理單位、施工單位、建設

3、單位有所屬關系，相互合作受益，項目工程責任者、保安員、監(jiān)理未按規(guī)定履行職責。 (5)政府部門監(jiān)督管理不一盞茶，以上四種情況導致出現“多次轉包多項工作，造成現場管理混亂，由事故現場挑選材料，并與建設主體機構產生利害關系”。 第四章：典型事故案例分析；第三章：責任認定和處理(部分人員)；第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析； 判決根據中華人民共和國安全生產法中華人民共和國主席令70號建設工程安全生產管理條例中華人民共和國國務院令第393號生產安全事故報告和調查處理條例中華人民共和國國務院令第493號國務院特大安全事故行政責任追究規(guī)定

4、國務院令第302號， 第四章：典型事故案例分析天津港“8.12”特別重大火災爆炸事故，于2015年8月12日23時20分左右，在天津港國際物流中心區(qū)域內的瑞海公司所屬的危險物品倉庫(私人公司)發(fā)生爆炸。 爆炸的火沖天，煙塵達到數十米，傷亡慘重，滅火中發(fā)生了兩次爆炸，一部分現場人員被困，現在仍在全力搜索。 有關企業(yè)的責任者已經得到了管理。 截至18日9點，遇難114人、身份83人，其中公安消防18人、香港務消防32人、民警6人、其他27人、身份31人尚未確認。 由于遇難者的身份確認人數增加，失連人數下降到57人、公安消防6人、港務消防46人、民間警察5人。 (一)事故的經過，第四章：典型事故的案

5、例分析，從這次爆炸最初的時間所傳達的實況影像來看，距離爆炸中心1.5km左右的攝影者能夠感覺到明顯的地震感，大哥大不能穩(wěn)定落地距離爆炸現場1km左右的攝影者，更加受到爆炸沖擊波的沖擊。第四章：典型的事故案例分析，并且在爆炸后數公里范圍內的攝影圖片，距離爆心3km以上的許多建筑物的表層被爆波嚴重破壞，距離爆心1km的玻璃東鱗西爪侵入水泥墻，相當于武器爆炸引起的損傷半徑的概念，第四章：典型的事故案例分析，規(guī)模此外，周邊還有和汽車一樣容易爆炸的電氣機械產品。 如果不細心管理，容易爆炸的危險性非常嚴重。第四章：典型事故案例分析，并根據現場消防指揮部，層積場中存放硝酸鉀、硝酸納金屬釷等硝酸鹽物質，是常溫

6、環(huán)境下的良好氟化劑，由于現場發(fā)生接觸水反應釋放氫、大量釋放熱量的納金屬釷，爆炸后的效果就像火箭燃料爆炸一樣第四章：典型事故案例分析，因此，此次災害的責任在于碼頭管理者的責任不足，當消防大隊來救災時，現場危險物品的具體數量和位置不明，無法告知消防大隊哪里的貨物用水滅火使不得，間接導致滅火工作出現重大傷亡等故障。第四章：典型事故案例分析，中交四航局東莞“413”電動葫蘆起重機發(fā)生重大事故，另一方面，事故概要2016年4月11日20-22點，馮小松操作事故電動葫蘆起重機進行鐵元素肌吊業(yè)，工作結束后，將事故電動葫蘆起重機從3號生產流水線的線路事故端汽車停車至116m，停止后放下軌道在事故發(fā)生之前，事故

7、電動葫蘆起重機沒有工作。 從4月13日2點開始，受廣東省長約500公里的餃子線的影響，出現了8-10級、陣風11級以上的強對流天氣。 5點38分左右，餃子線弓狀回聲襲擊事件現場，風力急速增大，陣風達到10-11級。 在風力的作用下，電動葫蘆起重機沿軌道向生活區(qū)的擠壓筒裝配室方向移動，逐漸加速，速度超過稱霸的臨界速度，到達軌道終端時，碰撞阻止脫軌成為障礙，整體將霸權向前傾倒。 霸權后的電動葫蘆起重機將一部分擠壓筒小區(qū)壓垮，居住在擠壓筒小區(qū)的人死亡18人，33人受傷，直接經濟損失達到1861萬元。第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析；第四章：典型事故案例分析；第二、原因分析經現場驗證

8、，事故發(fā)生前，事故電動葫蘆起重機的4個拉鏈完整、有效且可正常投入，但均處于非工作收納狀態(tài)。 經過抵抗霸權穩(wěn)定性計算驗證，事故電動葫蘆起重機滑至軌道終點時的速度已經超過了帶來霸權的臨界速度，倡導霸權是必然的結果。 據調查，如果卡車卡洛卡處于工作狀態(tài)，事故電動葫蘆起重機不會沿軌道滑到終端稱霸。 通過反復現場調查、勘察、仿真計算、專門人才論證、綜合分析，事故直接原因：1.電動葫蘆起重機遭遇特定方向強對流天氣襲擊2 .電動葫蘆起重機夾頭處于非工作狀態(tài)3 .電動葫蘆起重機受風力作用，移動速度逐漸增大最后由于速度快慣性大，碰撞阻止婚外情阻礙霸權4 .居住者擠壓筒組裝室在電動葫蘆起重機的影響范圍內。 第四章

9、：典型事故案例分析，間接原因：1.新海外華人公司特殊設備使用管理不足。 2、東江口預制棒廠安全生產主體責任不落實。3、四航局一公司不能管理東江口預制棒廠的安全生產，不能實行安全生產責任制，組織安全生產驗收，不能管理危險驗收，嚴重缺乏下屬特殊設備的安全管理，找不到建設項目安全生產不實行“轉包男公關”等安全生產法律的問題， 由于下屬特殊設備作業(yè)人員證書審核不嚴格，下屬特殊設備作業(yè)人員缺乏操作觀資格問題嚴重的規(guī)定機構對未對一線職工進行安全生產教育培訓的災害性氣象防治工作認識不足，面臨惡劣天氣，未采取有效預防措施，對施工現場和周邊環(huán)境造成危險、第四章：典型事故案例分析、4 .無法實行中交四航局安全生產

10、責任制、下屬缺乏執(zhí)行安全生產法律法律規(guī)范的工作領導能力、無法檢查安全生產、精細、氣候災害信息采集和響應等制度。 5、東莞市質量技術監(jiān)督局無法對事故發(fā)生單位的特殊設備進行安全監(jiān)督，無法對長期存在的違反特殊設備作業(yè)員習慣性和沒有操作資格的崗位作業(yè)等問題進行調查的該市特殊設備的兼任安全監(jiān)察員工作團隊進行指導。 第四章：典型事故案例分析，6 .東莞市麻涌鎮(zhèn)經濟科學技術情報局(質量技術監(jiān)測站)自2015年以來未對事故發(fā)生部門進行過檢查，未發(fā)現事故發(fā)生部門存在的健全特殊設備崗位責任等安全管理制度、特殊設備安全技術資料的缺乏、特殊設備作業(yè)員習慣性違規(guī)、無操作資格的崗位作業(yè)等問題大盛村特種設備兼任安全監(jiān)察員未

11、能及時識別“穿越現場”問題采取有效措施，有效協(xié)助提高游動哨人員業(yè)務能力的東莞市質量技術監(jiān)督局對轄區(qū)的電動葫蘆起重機機械等特殊設備使用機構開展監(jiān)督管理。 7、東莞市城市綜合管理局麻涌分局未按照上級檢查規(guī)范執(zhí)行監(jiān)督檢查，未涉及轄區(qū)企業(yè)內部監(jiān)督檢查，未將事故發(fā)生部門納入日常監(jiān)督檢查范圍，未發(fā)現事故發(fā)生部門建設違法擠壓筒尤針織面料的問題，存在監(jiān)督真空地帶，在履行職責方面存在缺陷。 第四章：典型事故案例分析，中交三航局響水風力發(fā)電5.12水上交通事故，一、事故介紹2016年5月12日11時45分，中交三航局江蘇分公司借用協(xié)助響水近海風力發(fā)電項目工程施工的“寶隆706”，北緯343105東經1200017

12、附近海域“灌云漁60210” 事故中“灌云捕魚60210”沉沒，15人全部落水，其中8人被救出，7人成為了不知去向(撤回搜索，5月12日下午4人的遺體被搜索，5月13日下午21點2人的遺體被搜索，5月28日連云港徐圩海域最后一名不知去向者的遺體) 5.12事故造成7人死亡，構成了較大水平的水上交通事故。第四章：典型事故案例分析、事故現場救助、現場救援；第四章：典型事故案例分析、事故船舶抽水、事故船舶總體抽水；第四章：典型事故案例分析、第二、原因分析基于現場事故模擬、氣象狀況和人員詢問法、相關證明資料等，根據事物的不安狀態(tài)、人的不安1、灌云漁60210船夫的操作失誤是本事故的直接原因。 灌云捕魚

13、60210在離開寶隆706時，沒有與寶隆706聯(lián)系，也沒有知道寶隆706的操作意圖，也沒有知道寶隆706會減速以便安全離開。 在行駛初期，灌云捕魚60210受到寶隆706的行駛對船間波浪的抑制效果，加速并不容易。灌云捕魚60210進一步加速前進后，受到船的吸引效果發(fā)生顯著的偏向，并且由于潮流的上升，突然向右彎曲躺下，寶隆706前進到推一推和馬上發(fā)生側翻。 因此，灌云漁60210在下寶隆706的過程中，不考慮當時的環(huán)境，采取不安全的下樓動作是本事故的直接原因。 第四章：典型事故案例分析，2、拖船群(寶隆706、主拖建瑞188、輔助拖船工2 )的疏漏是此次事故的原因。 拖船群未能及時發(fā)現和掌握灌云

14、漁60210的起落架行為，船舶航行中疏忽了展望觀察，未能對灌云漁60210的起落架采取適當措施，是造成本事故的原因。 3、漁船違反乘客。 灌云漁60210違反中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例，未得到漁政監(jiān)督管理機關的行政許可，進行水上工程的非交通裝船客違反了中交三航局安全管理制度和三航江蘇分公司租賃船舶安全管理規(guī)定，造成灌云漁60210裝船13名作業(yè)人員在這次事故中死亡7人。 第四章：典型事故案例分析，本事故的間接原因為： 1、灌云漁60210船員證件不當。 灌云漁60210船夫只接受漁船船員的基本知識安全訓練，在漁業(yè)船舶上從事普通船員的工作，沒有三級小船長證書和漁船駕駛適任證書，違反了

15、漁船的操作。 2 .轉包工作團隊的勞動紀律松弛。 5月12日上午10分，勞務承包隊長王恒平接到項目工程部生產日程的陳學才的通知，“施工員不去，13日下午風停了馬上進入工程”，王恒平向現場班長傳達了項目工程部的通知要求，但還有13人和灌云漁60210一起離開。 分包工作團隊管理不嚴格，現場勞動紀律松懈，是造成事故人員死亡的原因。 第四章：典型事故案例分析，3、安全技術的徹底目標不強。 項目工程部在對施工作業(yè)船舶的灌云漁具60210進行加底時，不能強調其特點及相關的操作、管理重點和注意事項，加底目的不強，不能起到指導現場施工和管理的作用。 關于灌云捕魚60210的交底，不是有人，關于海上作業(yè)員的交

16、底也沒有明確通知“乘坐非交通船是要不得”。 4、責任制不健全，責任不能落實。 項目工程部的安全生產責任制并不復蓋“橫向倒下，縱向到底”的全權，安全生產責任制并不復蓋項目工程施工安全生產工作的全部內容，如“處理水上活動行政許可”的明確責任部門和人員。 第四章：典型事故案例分析，5、不能安全檢查。 項目工程部的現場施工人員、安全員無法管理漁船的有人行為，項目工程部的檢查記錄中沒有“阻止?jié)O船的有人行為”的記錄。 6 .項目工程部對入場船舶的控制不嚴格。 灌云漁60210入場后，項目工程部的設備部、工程部和安健環(huán)部對其入場進行檢查，并書面記錄。 根據中華人民共和國海洋漁業(yè)船員發(fā)行規(guī)定(農業(yè)部令第61號

17、、2006年3月27日)，灌云漁60210的駕駛員必須持有三等適任證書，有關部門在檢查時沒有檢查船舶駕駛的適任狀況。第四章：典型事故案例分析、三、責任認定與追究沒有海事部門的調研報告公布，根據“四不可忽視”的原則，江蘇分公司已書面報告，要求三航局對江蘇分公司和江蘇分公司的引導者給予處罰。針對5.12事故項目部和分公司管理上的不足，在三航江蘇分公司黨政領導班子的研究中，對5.12事故的有關責任者進行了內部責任認定和責任： 1、響水風力發(fā)電項目部因日常管理上的不足，取消了中交三航局響水風力發(fā)電項目部2016年的各種先進遴選資格2、 項目工程經理孫彬、項目工程部黨支部書記周成軍對“勞動紀律松弛，施工

18、行政許可不趕趟，責任制不健全，責任落實，漁船無法管理”負責，對孫彬行政記給予過度處分，年度業(yè)績考核2016年度收入的20%，對周成軍行政記給予過度處分，業(yè)績年度業(yè)績考核第四章：典型事故案例分析，3、項目工程副總經理張泉泉泉對“漁船載人、船機設備日常管理不規(guī)范，安全檢查不到位”負責，對張泉泉行政記給予大過處罰，業(yè)績考核減免2016年度收入的10%， 項目工程部總工程項目建設強對“安全技術流于形式，目標不強”負責指導，項目建設強行政警告處分，績效考評擬減少2016年度收入的5%。 5、項目工程部生產排程陳學對“勞動紀律松弛，不能安全檢查，灌云漁60210不能入場檢查”負責管理，對陳學才行政記錄處分，對績效考評罰款6、船舶安排王少華