新生兒常見疾病的機械通氣策略ppt課件

1、.,1,新生兒常見疾病的 機械通氣策略,.,2,肺保護性通氣策略,盡可能采用自主或部分輔助通氣模式 低容量通氣 低壓力通氣 允許性低氧血癥 允許性高碳酸血癥,.,3,盡可能采用自主或部分輔助通氣模式,自主通氣模式（Auto,Spont):CPAP 適用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、輕度II 型呼衰、早產(chǎn)兒呼吸暫停等 部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，適用于大部分呼衰患兒 輔助控制通氣模式（A/C）：PCV、VCV 只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足 盡可能采用自主或部分輔助通氣 ，不僅可減少肺損傷，而且較易撤機,.,4,低容量通氣,原則：在容量控制模式下，以較小潮氣量達到肺

2、適當(dāng)通氣和充氧，以減少肺的容量損傷（volume trauma） 足月新生兒的理論潮氣量為68ml/kg，早產(chǎn)兒為810ml/kg 傳統(tǒng)機械通氣一般將潮氣量設(shè)置在1015ml/kg 目前主張按需要給予較小潮氣量58ml/kg，使氣道壓保持在安全范圍，以避免潛在的氣道與肺損傷。,.,5,因每分鐘通氣量=潮氣量頻率，為保證適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬?，低容量通氣常需配合較高的呼吸頻率 低容量通氣主要用于限制性肺部疾病尤其是氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。,.,6,低壓力通氣,原則：在壓力控制模式下，以較低的壓力達到肺的適當(dāng)通氣和充氧，以減少肺的壓力損傷（baro trauma） 在

3、患兒氣道、肺的順應(yīng)性和阻力不變情況下，吸氣峰壓與潮氣量成正比，從這一意義上看,低壓力通氣也可減少肺的容量損傷,.,7,低壓力通氣由于潮氣量減少，為保證適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬?，亦需配合較高的呼吸頻率 主要用于肺間質(zhì)氣腫、氣漏、早產(chǎn)兒呼吸暫停等,.,8,允許性低氧血癥,新生兒正常的PaO2范圍為80100mmHg ，低于80mmHg稱低氧血癥 但只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不 會造成組織和器官損傷 為避免容量損傷、壓力損傷、氧的副作用 機械通氣的目標(biāo)值為： 足月兒5080mmHg 早產(chǎn)兒5070mmHg 而不是達到其PaO2的正常范圍,.,9,允許性高碳酸血癥,新生兒正常的PaCO2為30

4、35cmH2O 治療呼吸衰竭患兒允許PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮氣量、過度通氣引起肺損傷 有學(xué)者將PaCO245mmHg稱為PHY，對急性高碳酸血癥，新生兒一般能耐受的PaCO2高限值為5560mmHg 為避免容量和（或）壓力損傷，機械通氣使PaCO2降至4555mmHg即可,.,10,PHY的作用：可減少肺損傷，縮短呼吸機的使用時間，避免低PaCO2的副作用，增加血紅蛋白釋放氧（氧離解曲線右移） PHY的潛在缺點：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力，對IVH、ROP的發(fā)生率可能有一定影響,.,11,新生兒常見疾病的機械通氣策略,新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS） 新生兒胎糞

5、吸入綜合征（MAS) 新生兒肺出血 早產(chǎn)兒呼吸暫停,.,12,新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）,病因與病理生理改變： PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡廣泛萎陷、肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥 肺順應(yīng)性（C）降低，氣道阻力（R）不增加或略降低，時間常數(shù)（Tc）縮短 早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動脈高壓有一定關(guān)系 極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與廣泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水腫形成有關(guān),.,13,機械通氣策略,輕癥患兒，胸片呈、級RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療 CPAP治療無效（CPAP=6 ,FiO20.60.8，PaO250mmHg， PaCO260mmHg），需氣

6、管插管行機械通氣治療 重癥患兒，胸片呈、級RDS征象，應(yīng)氣管插管行機械通氣治療,.,14,BW1500g RDS患兒常需氣管插管機械通氣, 最好在上呼吸機前給于PS替代治療 胎齡32W，BW1250g RDS患兒在上機前應(yīng)給予PS替代治療 機械通氣治療原則是盡可能用較低的PIP（或VT）和FiO2 ,維持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，以免引起肺損傷,.,15,FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP5，MAP15cmH2O，達4h以上，PaO2仍50mmHg，可改用高頻通氣 合并PPHN，應(yīng)及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉蘇林等治療，以降低肺動脈壓力 機械通氣72h后，如有

7、肺部感染征象，膿性分泌物，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機械通氣策略處理,.,16,機械通氣方法,持續(xù)呼吸道正壓(CPAP) 作用：穩(wěn)定擴張肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合；減少氣管插管和呼吸機的應(yīng)用 方法：CPAP壓力一般為46cmH2O，F(xiàn)iO2 0.40.6，如病情需要可調(diào)高FiO2，每次0.51.0,和(或)提高壓力，每次12cmH2O, CPAP最高不8cmH2O,.,17,常頻通氣 作用： 復(fù)張肺泡，改善通氣 穩(wěn)定肺泡容積，改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流，改善氧合 減少呼吸功 保持呼吸道通暢,.,18,方法： 采用SIMV和PEEP模式 初調(diào)參數(shù)：PIP 2025cmH2O(或VT7ml /

8、 ),PEEP 46cmH2O，RR 3545bpm，F(xiàn)iO2 0.40.5，I：E為1：12,.,19,機械通氣30min后根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)： TcSO290%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg：提示通氣不足，可提高RR、PIP(或VT)、FiO2 TcSO290%，PaO250mmHg：先提高FiO2，不顯效再調(diào)高RR和（或）PIP PaCO260mmHg：可先調(diào)高RR，不顯效再調(diào)高PIP,.,20,根據(jù)肺部X線變化特點調(diào)節(jié)： 兩肺廣泛顆粒影，肺透亮度明顯降低 可調(diào)高PEEP 肺透亮度增加，提示通氣改善 應(yīng)調(diào)低PEEP，以避免發(fā)生肺氣漏,.,21,撤機： 生命體征穩(wěn)定 肺部

9、病變明顯改善 肺功能明顯好轉(zhuǎn) 血氣維持在正常范圍 可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機,.,22,高頻振蕩通氣 作用： 復(fù)張肺泡 改善氧合與氣體交換 減少肺氣漏發(fā)生率 減輕肺水腫和炎癥變化,.,23,指征：FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O， MAP15cmH2O，PaO2仍50mmHg達4h以上 初調(diào)參數(shù)：振蕩頻率（f）10Hz，振蕩壓力幅度（P）40cmH2O，偏置氣流 68L/min，平均氣道壓（Paw）15cmH2O，或按常頻通氣時的MAP增加2cmH2O， FiO2 0.6，Ti 33%,.,24,參數(shù)調(diào)節(jié)： 原則：維持TcSO2 90 95%，或血氣在適當(dāng)范圍；X線胸

10、片顯示膈肌位于第89后肋水平 需提高PaO2 :可每次調(diào)高FiO2 0.1，或調(diào)高P 510cmH2O，降低f 12Hz 需降低PaCO2 :可調(diào)高P 510cmH2O，降低Paw 23cmH2O,.,25,高頻通氣的撤離 指征： 生命體征穩(wěn)定 TcSO2 維持在9095%，或血氣在適當(dāng)范圍 X線胸片顯示肺部通氣良好 撤機方法：逐步降低參數(shù)，當(dāng)FiO2 降至0.3，Paw降至10 15cmH2O時仍能維持血氣在適當(dāng)范圍，可改為常頻通氣，逐步撤機。,.,26,胎糞吸入綜合征（MAS）,病因與病理生理改變： 胎糞顆粒吸入堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均勻，形成肺不張、肺氣腫，Tc延長 氣道阻力增加，常產(chǎn)

11、生內(nèi)源性PEEP 肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低 胎糞引起肺化學(xué)性炎癥并繼發(fā)感染性炎癥 宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN,.,27,機械通氣策略： 根據(jù)肺部X線特點采取不同的機械通氣策略 以肺不張、肺實變?yōu)橹?，流量可稍高?9L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti可略長，I：E = 1：1.01.5 以肺氣腫為主，流量可稍低（68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE適當(dāng)延長，I：E = 1：1.52.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR,.,28,為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達7.35

12、-7.45 若發(fā)生進行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)治療 MAS患兒自主呼吸強，易發(fā)生人機對抗 可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，盡快使人機合拍。,.,29,機械通氣方法,常頻通氣 指征： 嚴(yán)重呼吸困難，RR70bpm，胸廓明顯隆起，三凹征明顯，或反復(fù)呼吸暫停 紫紺經(jīng)氧療無改善，患兒反應(yīng)低下，呼吸節(jié)律不規(guī)則 經(jīng)保溫、吸氧和糾酸后，血氣仍異常，pH 7.25，PaO250mmHg，PaCO260mmHg,.,30,通氣模式：SIMV 初調(diào)參數(shù)： 以肺不張、低PaO2為主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可適當(dāng)延長，I：E1：1.5，RR 3540bpm 以肺氣腫、高P

13、aCO2為主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1：1.52,.,31,參數(shù)調(diào)節(jié)： 以肺不張、低PaO2為主：PIP 2830cmH2O，PEEP 23cmH2O，Ti可適當(dāng)延長，I：E=1：1.5，RR 3540bpm 以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP 2025cmH2O， PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E=1：1.52,.,32,應(yīng)注意的問題： 因患兒存在不同程度肺氣腫，故PEEP應(yīng)偏低 MAS患兒Tc延長，應(yīng)有足夠的TE，避免內(nèi)生性PEEP 患兒自主呼吸強，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑 合并PPHN，應(yīng)給予iNO或肺血管擴張劑,.

14、,33,高頻通氣 方法：高容量策略 初調(diào)參數(shù)：f 1215Hz，P 4045cmH2O，偏置氣流 2025L/min，Paw 1520cmH2O，或較常頻通氣高2cmH2O， FiO2 0.61.0，Ti 33%。,.,34,參數(shù)調(diào)節(jié)：偏置氣流、TI保持不變 需提高PaO2：調(diào)高Paw，每次12cmH2O，最大值為30cmH2O，或調(diào)高FiO2 需降低PaCO2：調(diào)高P，每次24cmH2O，最大值為60cmH2O，或降低f，每次12Hz,.,35,最小壓力策略 參數(shù)調(diào)節(jié)：將f置于10Hz，P 3540cmH2O，根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)P，一旦P確定，調(diào)節(jié)Paw，使其低于常頻通氣時的10%20%，當(dāng)

15、FiO20.6，血氣能維持正常，即可逐漸調(diào)低Paw 原則：維持TcSO2 90%95%，或血氣在適當(dāng)范圍；X線胸片顯示膈肌位于第89后肋水平；胸壁明顯震動,.,36,新生兒肺出血,病理生理改變： 肺出血的本質(zhì)是出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存 常同時合并型肺泡細(xì)胞損傷所致肺泡萎陷 病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時存在，對正壓通氣表現(xiàn)不同反應(yīng),.,37,機械通氣的作用： 改善通氣和換氣功能，促進氧合； “壓迫性止血”作用。,.,38,機械通氣策略： 一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣 滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，253

16、0cmH2O，PEEP 46cmH2O 靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關(guān)，治療應(yīng)以強心為主，參數(shù)值應(yīng)稍低，PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O 根據(jù)血氣設(shè)置RR、TI和FiO2,.,39,上呼吸機初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管 可選用地高辛、多巴胺、速尿等強心利尿 可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素溶液？,.,40,機械通氣方法：常頻通氣 通氣模式：PCV+PEEP 初調(diào)參數(shù)： FR：早產(chǎn)兒68L/min,足月兒810L/min PIP：早產(chǎn)兒2025cmH2O，足月兒2530cmH2O PEEP：46cmH2O RR：40

17、bmp FiO2：0.60.8 I：E為1：1.5,.,41,參數(shù)調(diào)節(jié)： 根據(jù)血氣調(diào)節(jié)參數(shù)，提高PIP可改善通氣，提高PEEP可增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合和止血 PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血氣正常，氣道無明顯血性液體，提示肺出血基本停止 PIP40cmH2O，仍有紫紺，氣道有血性液體，提示肺出血嚴(yán)重，死亡率高 肺出血好轉(zhuǎn)后，依次下調(diào)PIP、 FiO2、 RR，最后才調(diào)低PEEP。,.,42,高頻通氣 初調(diào)參數(shù)： Paw：15H2O，或在常頻通氣基礎(chǔ)上增加2H2O P： 4045cmH2O 偏置氣流：810L/min f ：10Hz Ti： 33% FiO2 ：0.60.8 以后根據(jù)血氣和X胸片進行調(diào)整,.,43,早產(chǎn)兒呼吸暫停,病因與病理生理改變： 主要由于呼吸中樞發(fā)育不成熟 肺功能正常 如需機械通氣，須防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷或肺部感染,.,44,機械通氣策略： 用觸覺刺激或藥物能控制的早產(chǎn)兒呼吸暫停，盡量不用機械通氣治療 反復(fù)呼吸暫停一般先用CPAP 如用呼吸機，盡量用較低參數(shù)，PIP 1215 cmH2O，PEEP 23cmH2O，RR 20 30bpm，F(xiàn)iO2 0.250.30 密切監(jiān)測，防止發(fā)生呼吸性堿中毒或高氧血癥 一旦好轉(zhuǎn)，改用CPAP或停機,.,45,機械通氣方法：CPAP 指征：