急性腹痛的診斷、處理及危重征象的識(shí)別ppt課件

1、.,由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理,.,病例1,男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天 入院前晚餐進(jìn)食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)發(fā)熱。次晨來(lái)我院急診，門(mén)診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗 既往有膽囊炎，高血壓病史 體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征,診斷？,.,病例2,男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí) 患者5小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 ，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物

2、，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無(wú)明顯胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱 既往：高血壓病史5年 體檢：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱,診斷？,.,女性，51歲 陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天 糖尿病史 5年 查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個(gè)，RBC 10-20個(gè),病例3,診斷？,.,病例4,男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周 1

3、周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4。 體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）,診斷？,.,概述,急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)、外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛 起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷 病變復(fù)雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關(guān)，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診 常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi),.,急性腹痛常見(jiàn)腹部原因,.,急性腹痛常見(jiàn)腹部外原因,.,診斷要點(diǎn),完備的病史采集 仔細(xì)的全身體檢

4、良好的診斷思路 合理的輔助檢查 必要的動(dòng)態(tài)觀察,.,病史采集,年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女） 既往史和起病誘因 癥狀發(fā)生的時(shí)間順序 腹痛的部位 腹痛的性質(zhì)與強(qiáng)度 加重或減輕的因素 伴隨癥狀,.,體格檢查,最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無(wú)休克、脫水的征象 注意病人姿勢(shì)、表情 注意觀察腹部有無(wú)切口疤痕；腹部輪廓是否對(duì)稱；有無(wú)隆起、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無(wú)包塊 觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度 叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動(dòng)性濁音、肝濁音界的改變 聽(tīng)診腸鳴音的活躍/亢進(jìn)、減弱/消失，有無(wú)振水音等 必要時(shí)，行直腸指檢,.,高危征象（1）

5、,體溫 體溫升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機(jī)體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克 休克的出現(xiàn)提示病情危重 由于腹部嚴(yán)重?fù)p傷、劇烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液?jiǎn)适Щ蛩釅A平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等原因都可導(dǎo)致休克的發(fā)生 需注意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應(yīng)仔細(xì)、動(dòng)態(tài)觀察患者的生命體征 發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好,.,高危征象（2）,腹膜炎的征象 外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個(gè)重要標(biāo)志 體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張 壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而以原發(fā)病灶部

6、位最為顯著。而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一 對(duì)于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81，特異性為50;對(duì)于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為6376，特異性為5669,.,高危征象（3）,腹脹 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個(gè)征象 腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起,.,輔助檢查,三大常規(guī)，尤其是血常規(guī) 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育齡女性） X線檢查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 診斷性腹腔穿刺 內(nèi)鏡、腹腔鏡等,.,診斷思路,定性診斷 是內(nèi)科還是外科疾病引起的急性腹痛？ 定位診斷 是哪個(gè)臟器病變引起的急性腹痛？ 定因診斷 是哪種病

7、理生理機(jī)制引起的急性腹痛？,.,定性診斷,.,定位診斷,.,定因診斷,感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蚰撘旱然?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立,.,梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣。腹痛劇烈，常

8、伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無(wú)明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗(yàn)超聲X線和CT檢查可做出診斷 血管病變：患者多有動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動(dòng)脈造影等有助于診斷,.,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則,關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危病人的不典型表現(xiàn),.,高危人群（1）,老年患者 對(duì)疼痛敏感性低，反應(yīng)差 容易發(fā)生心臟、血管相關(guān)的疾病 基礎(chǔ)疾病較多 ，與腹痛相影響、相互混淆 妊娠期患者 與妊娠有關(guān)：胎盤(pán)早剝、子宮破裂、先兆子癇

9、毒血癥，HELLP綜合征等 與妊娠無(wú)關(guān)：癥狀及體征可能會(huì)因?yàn)槿焉锲诘脑蚨l(fā)生變化,.,高危人群（2）,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水 可因巨細(xì)胞病毒引起的大腸穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻 可因巨細(xì)胞病毒或隱孢子蟲(chóng)引起的膽道疾患 某些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎,.,病例1,男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天 入院前晚餐進(jìn)食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)發(fā)熱。次晨來(lái)我院急診，門(mén)診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃

10、鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗 既往有膽囊炎，高血壓病史 體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征,.,輔助檢查,肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常 尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未見(jiàn)異常,.,診斷思路,定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常-內(nèi)科疾病 定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正常腹外疾病？ 結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除常見(jiàn)消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管系統(tǒng)疾病,心肌酶譜 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心電圖 、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早,診斷：急性下壁心肌梗死,.,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則,關(guān)注高

11、危人群，認(rèn)真識(shí)別高危病人的不典型表現(xiàn) 關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥,.,高危疾病,急性心肌梗死 急性重癥胰腺炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 臟器破裂/穿孔/出血 腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和腸系膜缺血）,.,病例2,男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時(shí) 患者5小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 ，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無(wú)明顯胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱 既往：高血壓病史5年 體檢：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無(wú)肌緊張，無(wú)反跳

12、痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱,.,輔助檢查,血常規(guī)： WBC 10.5109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶譜 、電解質(zhì)、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 腸管明顯擴(kuò)張，未見(jiàn)氣液平 心電圖 左室高電壓，T波變化,.,診斷思路,定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高-內(nèi)科？外科？ 定位：中上腹胃腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？ 定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴(yán)重，“癥征不符”腹部血管性疾??？ 結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞

13、等的基礎(chǔ)上，需排除腹部血管疾病,.,CTA,診斷：降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,.,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則,關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危病人的不典型表現(xiàn) 關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥 采用“排除法”，多考慮常見(jiàn)病，再分析其他少見(jiàn)急腹癥 盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征,.,女性，51歲 陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天 糖尿病史 5年 查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個(gè)，RBC 10-20個(gè),病例3,初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥 急性腸炎(細(xì)菌性痢疾可能）

14、,.,予以補(bǔ)液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無(wú)緩解 CT示小腸擴(kuò)張，積液、腸系膜動(dòng)脈栓塞 轉(zhuǎn)入外科，急癥剖腹探查術(shù) 術(shù)中所見(jiàn)：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000 mL 墨綠色臭味膿液，Treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸,腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果！,.,診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐 診斷思維缺陷： 經(jīng)RI、消酮治療后癥狀無(wú)緩解，有否真性急腹癥？ -內(nèi)科慣性思維（） 糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便

15、？ -不能一元論解釋（）,.,動(dòng)態(tài)觀察,對(duì)診斷一時(shí)尚難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)一步搜集診斷資料 觀察期間給予適當(dāng)治療，如禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理 通過(guò)觀察和治療，有些病例可能得到緩解；有些病例往往隨著時(shí)間推移，病變進(jìn)展，癥狀和體征變得明顯或典型 可反復(fù)多次實(shí)驗(yàn)室、X線、超聲等檢查的發(fā)現(xiàn)和必要時(shí)再行其他特殊檢查，診斷最終將得以明確或修正,.,病例4,男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周 1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4。 體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，

16、未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）,初步診斷：急性闌尾炎,.,抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無(wú)緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中闌尾炎癥不明顯 術(shù)后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但大便仍有紅細(xì)胞、白細(xì)胞 CT示小腸擴(kuò)張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn) 腹痛3周后,.,診斷：過(guò)敏性紫癜,.,急性腹痛的處理（1）,對(duì)于病情危重的患者-“先救命后治病” 保持呼吸通暢，吸氧 同時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量， 在快速糾正休克的同時(shí)，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等 如需手術(shù)治療，應(yīng)急診手術(shù)，控制出血，解除梗阻，引流膿液等,.,急性腹痛的處理（2）,對(duì)于病情較重，但暫難明確診斷的患者-“邊診斷邊治療” 在密切觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動(dòng)態(tài)變化的同時(shí)，可先行全身支持和對(duì)癥止痛等初步治療 暫禁食水，予以輸液，以提供能量及維持病人的水電酸堿平衡 伴感染者積極進(jìn)行抗感染治療，可經(jīng)驗(yàn)性地選用針對(duì)革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素 疑有胃腸穿孔或腸壞死者，禁止灌腸或應(yīng)用瀉劑 對(duì)彌慢性腹膜炎者、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓 一般腹痛者進(jìn)行止痛時(shí)可選用解痙鎮(zhèn)痛類藥，但近年來(lái)的研究認(rèn)為可注射嗎啡或哌替