修改ICU指南 危重癥ppt課件

1、.,1,危重病人的營養(yǎng)支持指南 危重癥學(xué)會營養(yǎng)學(xué)組 2006年,.,2,基礎(chǔ)能量需要,常用Harris-Benedict公式 男性BEE=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A 其中W表示體重（Kg）,H表示身高（cm）,A表示年齡（歲）,.,3,疾病狀態(tài)下的能量消耗計算,能量需要BEE活動系數(shù)體溫系數(shù) 應(yīng)激系數(shù) 活動系數(shù)：臥床1.2; 下床少量活動1.25; 正常活動1.3 體溫系數(shù)：38C 1.1; 39C 1.2; 40C 1.3; 41C 1.4 應(yīng)激系數(shù)：嚴(yán)重感染多發(fā)性創(chuàng)傷1.30-1

2、.55; 癌癥 1.10-1.45,.,4,營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,歷史悠久： 現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個世紀(jì)的歷史。 住院病人普遍存在營養(yǎng)不良： 數(shù)十年來大量強有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費用的支出； 早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用,.,5,臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分,醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降的原因： 社會人口老齡化； 醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長

3、、病情更加復(fù)雜遷延； 應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用； 嚴(yán)重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥 病人進食； 部分慢性病人往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗； 病理性肥胖病人的增多； 特別是許多病人在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。 臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得 到足夠的重視。,.,6,重癥病人營養(yǎng)支持的概念,重癥醫(yī)學(xué)是對住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。 在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝

4、，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,.,7,重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo),供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。 營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。 合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營

5、養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,.,8,重癥病人營養(yǎng)支持原則,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。 推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。 推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。,.,9,推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持,嚴(yán)重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5-1.0 kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失10）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨立因素影響危重癥預(yù)后。 延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足和蛋白

6、質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。,.,10,推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始,對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。 在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機。,.,11,推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力,此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。 應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN

7、），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（110150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。,.,12,營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 （EN） 推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。,.,13,經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑,PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低。 早期EN,使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等 循證醫(yī)學(xué)研究表

8、明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）。 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，僅有50左右接受EN的重癥病人可達到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/kg BW *day）。,.,14,危重病人能量補充原則,推薦意見6： 重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則 （20 -25kcal/kgday） 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。,.,15,允許性低熱卡,合并全身感染病人， 第一周為25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday 創(chuàng)傷患者 第一周為30 kcal/kgday， 某些病人第二周可高達5

9、5 kcal/kgday。 大手術(shù)后 能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的1.251.46倍。 應(yīng)激早期 合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在2025 kcal/kg/day，低熱卡喂養(yǎng)-避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,.,16,能量供給原則須注意的幾點問題,病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕?biāo)喂養(yǎng)可達3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。 對ICU病人來說，在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。 肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量。 根據(jù)營養(yǎng)治

10、療管理方案，有助于使更多的病人達到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實施。,.,17,推薦意見1： 重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征,.,18,If gut is working, use it,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 。 通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。 通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁

11、忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,.,19,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔； 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化, 因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。 對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,.,20,推薦意見2： 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-2,.,21,管飼途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用 鼻胃管、 鼻空腸、 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（

12、percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、 術(shù)中胃/空腸造口， 經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。,.,22,管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點,經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。,.,

13、23,管飼途徑選擇,重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。 與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間，因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)。 在條件受限的單位，建議對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。,.,24,推薦意見3： 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到3045度。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-3,.,25,推薦意見4： 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)

14、測胃內(nèi)殘留量。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-4,.,26,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估,重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p0.05）。 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。,.,27,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人,以下措施有助增加

15、對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性： 可促胃腸動力藥物； 腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃； 使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增； 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估,.,28,途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)配方,.,30,制劑選擇論點,3項2級研究比較了高脂/低糖營養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效，高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機械通氣時間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異。 1項研究比較了標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對重癥病人預(yù)后的影響，兩者對預(yù)后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率。 盡管高脂配方有利于血糖

16、控制，但其安全性有待進一步證實。,.,31,營養(yǎng)選擇,病人能經(jīng)口進食嗎?,腸外營養(yǎng),消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,是,是,是,是,是,有,無,否,胃腸是否有功能？,經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng)),否,否,否,否,能,否,.,32,COPD,推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。 過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可

17、造成撤機困難。有研究應(yīng)用商品化的營養(yǎng)制劑作為COPD病人膳食的一部分（三種營養(yǎng)素提供熱量分別為：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血氣指標(biāo)，并顯著改善肺功能（FEV1）。,.,33,ARDS1,ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營養(yǎng)不良。 ARDS病人其REE可達到預(yù)計值的1.5-2倍。由于大多ARDS病人需要機械通氣治療，這也可使REE增加。 ARDS患者體內(nèi)的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并同時伴隨著血糖的升高，機體對糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，血中氨

18、基酸比例的失調(diào)。 ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現(xiàn)和對某些微量元素的需求增加。 ARDS病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。,.,34,ARDS2,盡早實施營養(yǎng)支持可降低上機時間，縮短住ICU時間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因為誤吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。 有研究表明ARDS病人的營養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)并聯(lián)合GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機時間和ICU停留時間，減少進一步的器官功能損傷。,.,35,心功能不全,早期腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理，營養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營養(yǎng)配方. 采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養(yǎng)配方。一般提供20-30kcal/kg.d。過高的葡萄糖/胰島素攝入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100150:1。中長鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認(rèn)為更有益于心功能不全病人。 推薦意見：心衰病