危重病人護理xiugaippt課件

1、.,1,危重病人的護理,.,2,.,3,危重病人的特點,病情復(fù)雜 變化迅速 多器官損害 預(yù)見性難 介入治療手段多 護理難度大,.,4,內(nèi)容,循環(huán)系統(tǒng)護理 呼吸系統(tǒng)護理 泌尿系統(tǒng)護理 神經(jīng)系統(tǒng)護理 消化系統(tǒng)護理 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理,.,5,液體對危重病人循環(huán)系統(tǒng)的影響,足夠的血容量是維持心排血量和組織灌注的基礎(chǔ) 當(dāng)組織灌注量少時可發(fā)生組織細胞缺氧甚至器官功能障礙 容量過負荷，可能導(dǎo)致機械通氣時間延長，死亡率增加 液體正平衡是危重癥的獨立危險因素 重視負平衡（患者當(dāng)天入量=前一天尿量-500） 循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定依賴于出入量的穩(wěn)定,.,6,危重病人輸注液體的特點,液體量大 液體的種類多 藥物治療對機體內(nèi)環(huán)境

2、影響大,.,7,如何評估危重病人的容量？,患者的癥狀 體征：R、HR、BP、末梢的溫度 腎臟的灌注：尿量 CVP、肺動脈楔壓 （PAWP)、右房壓(RAP) 實驗室：血色素和紅細胞壓積（HCT),.,8,液體管理要點,遵醫(yī)囑泵控均勻輸入液體，不得突然增減輸液速度，如臨時增加ST的液體可先暫停營養(yǎng)液或極化液。 嚴(yán)格執(zhí)行使用血管活性藥的注意事項。心血管系統(tǒng)對此類藥物高度敏感，微小劑量的改變即可引起患者心率、血壓等方面的變化。護理人員必須嚴(yán)密監(jiān)測，才能保證用藥安全。 注意藥物配伍（極化液泵控輸入大于5小時，尤其是含胰島素的極化液每小時進入病人體內(nèi)的胰島素量需小于3.5個單位，營養(yǎng)液需混合輸入）。,.

3、,9,血管活性藥物的護理,準(zhǔn)確 用藥目的明確，使用方法正確，不良反應(yīng) 心中有數(shù)； 量化 用固定的模式精確用藥，劑量精確到 /kgmin ； 嚴(yán)密監(jiān)測 整個用藥過程全面觀察。,.,10,常用血管活性藥物的配置,.,11,血管活性藥物使用注意事項,1、配制前雙人查對； 2、收縮血管藥物通過中心靜脈輸注； 3、藥物與管路明確標(biāo)識，嚴(yán)禁在血管活性藥 物通路推注其他藥物，亦不可與其他液體 同通道輸注； 4、防止管路阻塞； 5、根據(jù)醫(yī)囑逐步調(diào)節(jié)速度，切忌大起大落。,.,12,血管活性藥物使用注意事項,6、管路阻塞或打折后需釋放壓力后再與病 人連接； 7、藥液需提前30分鐘配制，藥液即將完畢待患者生命體征平

4、穩(wěn)時迅速準(zhǔn)確換泵，注意換泵技巧； 8、嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律、心率、尿量、末梢溫度、酸堿平衡、皮膚情況等指標(biāo)； 9、停用血管活性藥物必須先回抽510ml血 液丟棄后再用肝素封管。,.,13,內(nèi)容,循環(huán)系統(tǒng)護理 呼吸系統(tǒng)護理 泌尿系統(tǒng)護理 神經(jīng)系統(tǒng)護理 消化系統(tǒng)護理 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理,.,14,人工氣道管理,導(dǎo)管妥善固定，適當(dāng)約束，嚴(yán)防非計劃性撥管 氣道通暢 氣道濕化 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（簡稱VAP）,.,15,氣道通暢-吸痰,吸痰目的 有效吸痰，促進痰液排出，降低患者氣管黏膜損傷 預(yù)防低氧血癥的發(fā)生 有效減少與痰堵相關(guān)的血流動力改變 預(yù)防肺部感染,.,16,吸痰時機（指征）,病人咳嗽、有痰鳴音或呼吸

5、窘迫 呼吸機氣道壓力高壓報警 SPO2下降 肺部聽診有羅音,.,17,吸痰方法,傳統(tǒng)吸痰 雙人配合，必要時可單人操作，掌握吸痰技巧，適時吸痰，嚴(yán)格無菌，保護好分離的呼吸機管道前端勿被污染，注意吸痰前后給予純氧吸入2分鐘，重視膨肺，特別是肺不張的患者，膨肺可增加肺的順應(yīng)性從而利于肺的擴張，吸痰過程嚴(yán)密觀察 HR、BP、SPO2 ，病人出現(xiàn)SPO2下降、心動過緩或紫紺應(yīng)停止吸引 密閉式吸痰,.,18,密閉式吸痰,.,19,密閉式吸痰的優(yōu)點,有利于感染的控制： 密閉式吸痰時人工氣道與外界處于隔離狀態(tài),預(yù)防痰液噴出，工作人員被污染； 減少交叉感染，尤其對特殊感染的患者起著重要作用； 特別適用于不耐受暫

6、時脫機吸痰的患者 減少肺容量的下降 維持較好的氧合狀態(tài) 血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,.,20,人工氣道管理,導(dǎo)管妥善固定，預(yù)防非計劃性撥管 氣道通暢 氣道濕化 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）,.,21,氣道的生理和病理改變,鼻腔具有加溫、濾過和溫化氣體的功能，氣體進入鼻腔可加溫到30-340C，相對濕度達80-90%，到達氣管隆突時，溫度已接近體溫（370C），相對濕度95%以上； 氣管插管或氣管切開術(shù)的病理情況下，上呼吸道的加溫和濕化的功能丟失，導(dǎo)致肺部丟失更多水份，呼吸道分泌物中因此而增加；人工氣道下，機體自然生理防御機制被抑制 正常呼吸每天丟失水分約350mL，進行有創(chuàng)輔助通氣時，每天丟失水分達

7、500mL，甚至更多。,.,22,氣道濕化不足的危害,干燥氣體吸入引起呼吸道上皮細胞的損傷； 纖毛活動減弱或消失，痰液粘稠排痰不暢； 粘液腺損傷； 氣道上皮細胞結(jié)構(gòu)破壞； 基底膜的結(jié)構(gòu)破壞； 增加氣道堵塞肺萎縮的風(fēng)險； 降低肺的順應(yīng)性； 最終導(dǎo)致低氧血癥粘膜纖毛運動障礙，加重感染。,.,23,如何判斷氣道的濕化,濕化滿意:分泌物稀，能順利通過吸痰管，病人安靜，呼吸道通暢； 濕化過度：呼吸急促、分泌物過多稀薄、咳 嗽頻繁； 濕化不足：分泌物粘稠、吸痰困難，可有突發(fā)呼吸困難、嗆咳、紫紺。,.,24,氣道濕化方法一,蒸汽加濕、加溫 利用呼吸機濕化裝置加熱、進行氣道濕化。,.,25,氣道濕化方法二,霧

8、化加濕及給藥 在呼吸機回路中連接一霧化器，以壓縮空氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產(chǎn)生較強濕化作用。 可在濕化液里加一些如解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點是藥物直接進入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。,.,26,氣道濕化方法三,人工氣道內(nèi)直接滴注 一般選用生理鹽水和滅菌注射水各一半（純鹽水蒸發(fā)后容易產(chǎn)生結(jié)晶），每次25ml，也可根據(jù)病人情況加入地塞米松、慶大霉素、氨茶堿、糜蛋白酶等。 注意：滴藥時要固定好輸注管道，防止意外滴濕床單。,.,27,氣道濕化方法四,溫濕交換過濾器（HME）的應(yīng)用 將HME安裝在氣管插管與呼吸機管道相接處，是一種較理想的恒溫、恒濕、細菌過濾器。

9、 作用機制：呼氣時它能吸附呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時又能將所吸附的熱量和水分用于加溫濕化吸入氣重新吸入。 HME具有一定的死腔量，對COPD、呼吸肌無力等患者要慎用，對脫水患者、體溫過高和痰液極粘稠患者不宜使用。,.,28,人工氣道管理,導(dǎo)管妥善固定，預(yù)防非計劃性撥管。 氣道通暢 氣道濕化 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）,.,29,呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP),是指應(yīng)用機械通氣治療 48 h后和停用機械通氣拔除人工氣道 48 h 內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥，多與氣管導(dǎo)管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)； 在機械通氣患者中VAP 發(fā)病率約為5 %25 %，死亡率高達 38 %。,.,30,與VAP的相

10、關(guān)因素1,口咽部定植菌和胃分泌物誤吸被認(rèn)為是VAP 的主要原因； 人工氣道的置入降低了上呼吸道防御功能，使口咽部分泌物匯合，阻斷了有效咳嗽，可以成為感染來源； 患者體位可影響胃內(nèi)容物反流，水平仰臥位是胃食管反流吸入的高危因素；,.,31,與VAP的相關(guān)因素2,有學(xué)者提出了胃-肺感染路徑的學(xué)說：胃腸道的細菌可通過多種途徑影響肺的防御機能； 危重病人留置胃管、使用胃酸抑制劑都是經(jīng)胃-肺感染路徑致VAP的危險因素； 吸痰不及時或不徹底。,.,32,呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施,呼吸機相關(guān)性肺炎,病室和人員的管理，手衛(wèi)生和手消毒,誤吸的預(yù)防：半坐臥位,呼吸機管道管理,氣道的管理： 密閉式吸痰 聲門下吸引

11、,口腔護理，每天至少兩次,.,33,口腔護理及抬高床頭,及時清除口腔分泌物或反流的胃內(nèi)容物，可減少口咽部細菌從氣管套管周圍流入下呼吸道； 研究發(fā)現(xiàn)機械通氣患者的體位床頭角度升高至45是減少胃腔病原菌返流進入下呼吸道發(fā)生VAP簡單而有效的方法； 加強體療：每兩小時翻身、拍背一次，每天肢體功能鍛煉兩次。,.,34,內(nèi)容,循環(huán)系統(tǒng)護理 呼吸系統(tǒng)護理 泌尿系統(tǒng)護理 神經(jīng)系統(tǒng)護理 消化系統(tǒng)護理 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理,.,35,尿量,反映腎灌注的指標(biāo),可以間接反映循環(huán)狀態(tài)； 理想尿量：1-2ml/kg.h； 尿量小于0.5ml/kg.h ，即可認(rèn)為血容量不足或心功能不好或腎功能不全； 危重病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測每小時尿量

12、，甚至15分鐘觀察。,.,36,尿液的顏色,正常尿液呈淡黃色或深黃色，尿液濃縮時呈深黃色； 血尿 尿液中含紅細胞量多時呈洗肉水色； 血紅蛋白尿 大量紅細胞在血管內(nèi)破壞呈濃茶色或醬油色； 膽紅素尿 見于阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸呈深黃色或黃褐色； 乳糜尿 含較多淋巴液，見于絲蟲??； 血尿及血紅蛋白尿需遵醫(yī)囑堿化尿液加快排出，以防堵塞腎小管。,.,37,使用利尿劑的護理,密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，嚴(yán)防低鉀； 發(fā)生低血鉀時，遵醫(yī)囑泵控準(zhǔn)確緩慢補鉀，快速計算補鉀公式：10%鉀（ml）=0.3* kg*（預(yù)糾正鉀濃度-實際鉀濃度）配制方法： 10%KCl 15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h,.

13、,38,神經(jīng)系統(tǒng)護理要點,昏迷患者定時觀察瞳孔大小、對光反射，角膜反射； 高熱及搶救時注意腦保護（亦稱腦復(fù)蘇）（頭部降溫，減少氧耗，減輕腦細胞損害）； 必要時進行全身降溫，正確運用冰毯機進行亞低溫治療,.,39,消化系統(tǒng)護理要點,停留胃管，定時回抽胃液，必要時胃管連接負壓鼓，觀察胃液顏色，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍； 每個班聽腸鳴音，觀察大便的顏色、量、性狀，如有異常及時報告醫(yī)生，積極采取相應(yīng)措施； 建議,.,40,內(nèi)容,循環(huán)系統(tǒng)護理 呼吸系統(tǒng)護理 泌尿系統(tǒng)護理 神經(jīng)系統(tǒng)護理 消化系統(tǒng)護理 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理,.,41,為什么要強調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,50%的病人在監(jiān)護室有痛苦的記憶 70%以上的病人在監(jiān)護室期間存在著焦

14、慮與躁動 2006年鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指南中明確指出“鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)為ICU治療的重要組成部分”。,.,42,噪音,疼痛,吸痰,制動,缺乏交流,睡眠剝奪,人工氣道,身體約束,感覺過度,我做個病 人容易嗎！,.,43,程序化鎮(zhèn)靜如何實施,員工的培訓(xùn),領(lǐng)導(dǎo)的重視,相互的配合,團隊的認(rèn)識,.,44,程序化鎮(zhèn)靜的實施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,.,45,每日喚醒指南推薦,2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級） 2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）,.,46,每日喚醒計劃,N Engl J Med 2000;342:1471-7,鎮(zhèn)靜劑中斷后重新使用原則：,？,.,47,具體實施,每天的8-10點和16-18點左右實施每日喚醒； 預(yù)計短期內(nèi)仍需輔助通氣的患者應(yīng)持續(xù)泵控注入鎮(zhèn)靜劑，短時間輔助通氣或即將拔管者可用力月西與安定交替使用間斷鎮(zhèn)靜； 拔管者夜班開始減停藥，白班接班后喚醒拔管。,.,