糖尿病合并CKDPPT課件

1、.,1,2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)介紹,2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)介紹,.,2,慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)慢性病，病因多種多樣，由糖尿病所引發(fā)的腎臟病稱為糖尿病腎臟病(DKD)。 T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至關(guān)重要?？诜堤撬幾鳛榕R床最常用的降糖手段，對(duì)于血糖控制具有重要意義。 近年來(lái)，T2DM合并CKD患者中口服降糖藥治療證據(jù)不斷豐富，國(guó)外糖尿病及腎臟病權(quán)威指南規(guī)范了口服降糖藥的應(yīng)用，但我國(guó)尚缺乏T2DM合并CKD用藥指南或共識(shí)。 為規(guī)范臨床用藥，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)

2、師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫吮竟沧R(shí)。,引 言,.,3,患病率(%),(年),10 8 6 4 2 0,1980,1986,1994,2002,2007,0.67,1.04,2.28,4.5,9.7,中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2010(11);增刊2:1-56,糖尿病患病率不斷上升,.,4,我國(guó)慢性腎臟病流行趨勢(shì)不容樂(lè)觀,.,5,糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟病流行的主要病因,Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208,患病率：指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥?曾患有某病(包括新、舊病例)所占的比例 發(fā)病率：在一定期間內(nèi),一定人

3、群中某病新病例出現(xiàn)的頻率,患病率,發(fā)病率,.,6,數(shù)據(jù)來(lái)自1999-2004年第4次美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查 研究對(duì)象：年齡20歲的2型糖尿病患者，n=1462,Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617,美國(guó)2型DM合并慢性腎臟病的比例可達(dá)40%,.,7,研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009,Lu B, et al. J Diabetes 1(1):45-52,糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn),.,11,慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn),.,12,慢性腎臟病的功能分期,腎臟損害：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常,.,

4、13, 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.,慢性腎臟病知曉率低，尤其是1-3期知曉率更低,2000-2002年,2003-2005年,Saab G, et al. Am J kidney Dis, 2008;52(2):382-3,ACR： 尿白蛋白/肌酐比值,0,10,20,30,40,50,CKD 1期(ACR30mg/g),CKD 2期(ACR30mg/g),CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期,.,14,大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)嚴(yán)格控制血糖將減少DM患者腎臟損害,Allan A, et al. Endocrine

5、Practice Jan/Feb 2006; Vol 12 (Suppl 1): 89.,Steno-2研究: 多因素治療使糖尿病腎病下降 61%,UKPDS: 嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病腎病的發(fā)生率, MAU下降 33% ，延緩其進(jìn)展,.,15,研究對(duì)象,N=121395 年齡18 T2DM合并CKD,回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評(píng)估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性 早期診斷定義：檢測(cè)sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷,研究方法,研究結(jié)論,早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80% (p0.0001),早期診斷慢性腎臟病顯著減少進(jìn)展為終末期腎病,Meyers JL, et a

6、l. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,.,16,國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63 中國(guó)2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2010年. MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.,5,腎小球?yàn)V過(guò)率 eGFR,血清肌酐(sCr)水平 mg/dl,CKD分期,血清肌酐(sCr)水平:每年監(jiān)測(cè)一次,用于進(jìn)行慢性腎臟?。–KD）分期 (*無(wú)論患者

7、尿白蛋白/肌酐比值是否正常) 尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測(cè)一次,.,17,中國(guó)人特異性GFR計(jì)算公式的來(lái)源,MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595,.,18,合并CKD的T2DM降糖藥物選擇,需兼具有效性和安全性,.,19,CKD分期,使用1種口服降糖藥的比例(%),p=0.007,These observations support the availability of efficacious and safe glucose-lowering agents to be prescribed in T2DM patien

8、ts with CKD.,Koro CE, et al. Clin Ther. 2009; 31:2608-2617 Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013;9(5):529-50,美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查,使用3種口服降糖藥的比例(%),p=0.032,CKD分期,.,20,*GFR40時(shí)初始劑量0.5mg，GFR單位：mL/min/1.73m2,2007年美國(guó)腎臟協(xié)會(huì)指南,38,1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Masanori Abe,

9、 et al. Current Drug Metabolism. 2011;12:57-69,.,21,表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限,阿卡波糖,減量,減 量,減 量,減 量,減 量,減 量,CKD分期,GFR(mL/min/1.73m2),Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub,減 量,2012年瑞士?jī)?nèi)分泌及糖尿病學(xué)會(huì)推薦意見(jiàn),2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南,40,GFR單位：ml/min,格列苯脲 瑞格列奈 噻唑烷二酮類(lèi),Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196,.,23,美國(guó)腎病協(xié)會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì),加拿大糖尿病學(xué)會(huì)

10、,瑞士?jī)?nèi)分泌/糖尿病學(xué)會(huì),國(guó)內(nèi)缺乏2型糖尿病合并慢性腎臟病治療的指南/共識(shí),.,24,制訂中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的目的,.,25,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)歷經(jīng)半年的準(zhǔn)備,.,26,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的制訂充分參考國(guó)內(nèi)外指南,.,27,共識(shí)制訂中口服降糖藥評(píng)價(jià)原則,如缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)原則,.,28,注： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)： 二甲雙胍在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,二甲雙胍： GFR60 ，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 45-59,減量 GFR45,停用,Sirtori CR and Pasik C. Pharmacol Res, 1994;30(3)187-228 H

11、amilton CA. J Ren Care, 2012; 38 (Suppl 1):59-66 Vasisht KP, et al. Diabetes Obes Metab, 2010; 12: 10791083,GFR單位： mL/min/1.73m2,.,29,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)： 磺脲類(lèi)在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,注： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,.,30,注： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)： 格列奈類(lèi)在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,那格列奈 GFR45，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 15-44，減量 GFR15，禁用,

12、瑞格列奈 CKD患者可以使用，無(wú)需調(diào)整劑量,GFR單位： mL/min/1.73m2,.,31,注： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)： 噻唑烷二酮類(lèi)在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)1 : 心衰，骨折，膀胱癌 2010年，羅格列酮被歐洲藥監(jiān)局、美國(guó)食品藥物管理局及中國(guó)藥監(jiān)部門(mén)勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮： GFR45，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR45，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用,1 Hamilton CA. J Ren Care. 2012. 38(Suppl 1):59-66,GFR單位： mL/min/1.73m2,.,32,注： 深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 糖苷酶抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,阿卡波糖的生物利用度為34%，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎清除 糖苷酶抑制劑在腎損害患者體內(nèi)潴留，F(xiàn)DA建議在血肌酐2mg/dL的患者禁用 阿卡波糖： GFR 30，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 30，禁用,伏格列波糖： GFR 30，無(wú)需調(diào)整劑量 GFR 30，禁用,GFR單位： mL/min/1.73m2,.,33,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) DPP-4抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,.,34,不同腎功能分期患