麻醉并發(fā)癥術后譫妄

1、術 后 譫 妄,Postoperative Delirium, POD,近年大量研究集中在： 術后譫妄(POD) 術后認知功能障礙(POCD) 原因：麻醉安全性顯著提高 老年患者手術比例持續(xù)增長 認知神經科學的發(fā)展,概 述,概 述,術后譫妄（POD） 譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%24%，外科手術患者中約37%46%，而ICU中可高達87% 術后譫妄（POD）發(fā)病率報道不一，9%87%，取決于患者年齡與手術類型 發(fā)生于麻醉手術后，術后13天達高峰；不同于急性譫妄，后者在全麻蘇醒期發(fā)生率約8%20%，多為年青人,概 述,POD并發(fā)癥 延長機械通氣和ICU留滯時間，增加住院費用 持續(xù)48h的譫妄可

2、使死亡率至少增加10%20% 最近的一項meta分析提示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風險增加10倍 其它：墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難,JAMA, 2010，304(4):443,概 述,死亡率,癡 呆,再次入院,JAMA, 2010，304(4):443,概 述,Delirium 最早在拉丁語中是“偏離耕地的軌跡”，其引申為“變得瘋狂” 羅馬百科全書作者塞爾蘇斯第一次將其作為醫(yī)學語言寫入其著作“Now it is useless to adopt remedies when the delirium is at its height”,A

3、ulus Cornelius Celsus (25 B.C 50 A.D),概 述,Delirium定義 DSM-：急性且可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對于外界識別能力下降為特征 國際疾病分類（第10版）（ICD-10）：精神運動紊亂、睡眠-清醒周期紊亂以及情感障礙,概 述,Delirium 美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第4版）(DSM-)將精神疾病分為16類，其中 “譫妄、癡呆、失憶性疾患及其他認知疾患”為一類；按病因將譫妄分為五類： 常規(guī)醫(yī)療情況導致的譫妄 中毒導致的譫妄 戒斷導致的譫妄 其它多種病因導致的譫妄 非特異性（NOS）,病 因,術后譫妄的病因不明，可能相關因素 急性中樞

4、性膽堿能缺失 GABA受體活性下降 松果體褪黑激素和5-羥色胺通路異常 去甲腎上腺素能神經遞質增加 炎性IL-1和IL-6釋放增加致神經受損 大腦低灌注,病 因,膽堿能缺失假說 盡管有關譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結構與功能神經影像提示：其異常區(qū)域與膽堿能通路重合,箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域為異常神經影像區(qū)域（PET或SPECT）,病 因,膽堿能缺失假說 該假說源自長期服用影響膽堿能功能的藥物或毒物的患者易發(fā)生譫妄，且癥狀較嚴重 血清抗膽堿能活性 (SAA)水平升高與譫妄明顯相關，相反，SAA水平下降則譫妄緩解 抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴重度正相關，其存在劑量-反應關系,J

5、 Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 ; 63(7): 764772.,病 因,Mini-Mental State Examination (MMSE)評分與 (SAA) 分組,Arch Gen Psychiatry. 2003;60:198-203,病 因,任何影響乙酰膽堿合成的過程的因素都可能影響譫妄的發(fā)生,病 因,多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經遞質在覺醒-睡眠周期、生理反應調節(jié)中起重要作用，其也通過膽堿能神經調節(jié) 多巴胺和去甲腎上腺素的過度表達與高活動性譫妄明顯相關 ApoE4蛋白通過-淀粉蛋白破壞膽堿能神經 ApoE-4蛋白的等位基因與譫妄

6、的持續(xù)時間相關；而其可能是通過下調乙酰膽堿轉換酶（ChAT）而起作用,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7,病 因,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.,病 因,圍手術期譫妄大致分成兩種： 蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動或興奮、急性譫妄 見所有年齡人群，小兒最受關注 術后譫妄：間歇性譫妄、ICU譫妄 老年患者多見 常發(fā)生于術后2472h 中間有明顯清醒期,診 斷,診 斷,術后譫妄的分類： 高活動性（hyperactive）：占25%，被及時發(fā)現(xiàn) 表現(xiàn)為躁動不安、焦慮不安、幻覺、妄想等

7、 低活動性（hypoactive）：占50%，常不能及時發(fā)現(xiàn) 表現(xiàn)為活動減少、缺言少語、冷漠無反應，通常被認為抑郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適 “安靜”型譫妄相關的死亡率更高 混合性：占25%,診 斷,易感因素,促發(fā)因素,診 斷,目前對譫妄的診斷金標準是DSM標準 對氣管插管或ICU患者，精神錯亂評估法（CAM-ICU）是很好的改良法 需要鑒別譫妄與慢性癡呆,DSM-IV在診斷譫妄時需要滿足以下4個條件 意識障礙（即對環(huán)境認識的清晰度降低），伴注意力不集中、或變換目標能力的降低 認知的改變（如記憶缺陷、定向不全、語言障礙），或出現(xiàn)知覺障礙，且不能用已有的癡呆解釋 短時間內發(fā)生的（一般數(shù)小時或數(shù)

8、天），并在一天內有所波動 病史、體檢或實驗室檢查提示為一般軀體情況的直接生理性后果,診 斷,CAM(confusion assessment method)分為4個方面 意識狀態(tài)的急性改變，病情反復波動； 注意力不集中或不注意； 思維紊亂； 意識清晰度（除外意識清晰） 如果有和存在，加上或的任意一條，即為CAM陽性，表示有譫妄存在 其靈敏度94%100%，特異度為90%95%,診 斷,CAM-ICU專為評估ICU患者，尤其是為評估氣管插管不能說話的患者是否存在譫妄而設計的評估工具 CAM-ICU陽性的判斷同CAM：有和存在，加上或 ，表示存在譫妄 覺醒或嗜睡狀態(tài)患者，89%患者可完成檢查 具有

9、快速、方便、正確等特點 靈敏度和特異度為85%100%,診 斷,對POD目前沒有確定的實驗室檢查結果 檢查排除引起意識狀態(tài)改變的因素 如水電解質紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等 重要臟器衰竭導致的意識改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等 中樞神經系統(tǒng)病變導致的意識改變，如顱內血腫、腦脊液漏等,診 斷,POCD指術后與思考記憶相關的問題，但其仍不屬于ICD診斷分類，也并未在診斷分析手冊中列出，故其仍不屬于診斷名稱。 POCD是指“術后中樞神經系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風、細微的神經病理體征和神經心理障礙”,鑒 別 診 斷,Annals of Thoracic Su

10、rgery 1995;59:12891295,POCD患者通常是控制力下降，而POD的癥狀在一天中可出現(xiàn)反復，通常不可控制，且不能合作交流；而癡呆是指慢性（通常是隱匿的）的認知功能下降，患者多為Alzheimer病 患者術后可出現(xiàn)POD或POCD，或兩者可并存,鑒 別 診 斷,Adv Anesth. 2010 ; 28(1): 269284,POD的預防,行為治療包括鼓勵患者盡早活動、讓患者使用其自己的眼鏡或助聽器等,30%40%的POD可預防 術前查找可能引起POD的原因并盡量糾正 術后早期活動，盡可能避免身體約束 盡量避免應用對精神起顯著作用的藥物 避免剝奪患者睡眠 多與患者交流，盡可能讓

11、親屬多與患者交流,POD的預防,視力或聽力不好患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助 白天室內燈光開啟，夜間關閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠 糾正低氧血癥，保持水電介質平衡，適當?shù)臓I養(yǎng)支持 充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴密監(jiān)測并避免不良反應 禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮 硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)生率相近,POD的預防,預防性小劑量氟哌啶醇、奧氮平、利培酮（risperidone，維思通）可有效降低譫妄的嚴重程度與持續(xù)時間，但不能預防其發(fā)生 盡管膽堿能遞質在POD發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對POD的預防作用 在ICU鎮(zhèn)靜時，除非患者是苯二氮卓類藥或酒精戒斷引起的譫妄

12、，一般不給予苯二氮卓類藥鎮(zhèn)靜,POD的預防,2激動藥右美托咪啶可能減少術后譫妄的發(fā)生，但是近有meta分析認為其對譫妄并無特殊有益作用 也有認為2激動藥可樂定可減少ICU中譫妄發(fā)生,POD的預防,Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10: 58-62,Intensive Care Med. 2010; 36: 926-939,一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實施（如機械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療,POD治療,Am J Psychiatry 2008 ;165:7J Am Coll Surg 2006; 203:752757N Engl J Med 2006;354:1157-65,非藥物治療 監(jiān)測生命體征，記錄出入量，給氧 治療脫水、心衰、電解質紊亂 保持吸痰準備措施 治療常見感染，補充營養(yǎng) 治療貧血、低氧、低血壓 避免擾亂患者睡眠 必要時，安排專人陪護，最好有家人陪護,POD治療,盡量避免身體約束 工作人員或陪護與患者適當交流溝通，如談話，對視和經常觸摸 協(xié)助活動和物理治療 幫助進食 減少環(huán)境嘈雜（特別是夜間） 給予充足光線；輔助改善感知功能如給予眼鏡和助聽器 每天至少3次給予時間、地點和人物的再定向適應,POD治療,藥物治療 單中