腎小球腎炎病例討論P(yáng)PT課件

1、,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,討論,相關(guān)知識(shí),病例資料,概 述,相關(guān)知識(shí),定義：急性腎小球腎炎（AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以水腫、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。 絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見(jiàn)病。 占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見(jiàn)，2歲以下少見(jiàn)。男女之比為2：1。,病因分類,鏈球菌感染（ A組溶血性鏈球菌最常見(jiàn)） 感染性 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體 非鏈球菌感染 除鏈球菌以外的細(xì)菌 病毒 支原體、弓形蟲 瘧原蟲,鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分,誘發(fā)自身免疫,激活補(bǔ)體,形成循環(huán)免

2、疫復(fù)合物,原位免疫復(fù)合物,腎小球炎癥病變,腎小球基底膜破壞,內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生,毛細(xì)血管腔閉塞,腎小球?yàn)V過(guò)率,球管失衡,鈉/水潴留 血容量增加,少尿，無(wú)尿,水腫 高血壓、急 性循環(huán)充血,蛋白尿 血尿 管型尿,急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖,病 理,電鏡特征： 可見(jiàn)上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。,上皮下駝峰狀沉積,AGN的 臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,前驅(qū)期,臨床癥狀,常為1-3周,臨床表現(xiàn),(平均10日左右）,前驅(qū)感染 90病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。 呼吸道 6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸淋巴結(jié) 大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天（平均20天）。 非典

3、型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。,腎功能 損害,高血壓,水腫,尿液 改變,并發(fā)癥,常為首發(fā)癥狀 為腎炎性水腫,臨床癥狀,尿液改變 尿量減少：起病初期，1-2W逐漸恢復(fù)。 血尿：首發(fā)于所有病人（肉眼或鏡下血尿），其中，幾乎所有人均有鏡下血尿。鏡下血尿持續(xù)36個(gè)月，肉眼血尿12周后消失。 蛋白尿：輕中度，尿Pr3.5g/d（少數(shù)為大量）,水腫 始于眼瞼，晨起明顯，23天， 波及全身； 為輕中度非凹陷性水腫； 水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉； 12周尿量增多水腫消退；,高血壓 30%-80%有血壓增高。 小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 學(xué)齡兒童130/90 mmHg 學(xué)

4、齡前兒童120/80 mmHg 一般在12周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。 尿液改變 約30%的病人出現(xiàn)肉眼血尿，且常為首發(fā)癥狀或病人就診的原因； 少數(shù)病人可呈大量蛋白尿，一般蛋白尿：3g/d ； 肉眼血尿12周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月；,急性腎功能衰竭 機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害 表現(xiàn)： 尿量異常：少尿：尿量250ml/m2/d 無(wú)尿（尿閉）：尿量50ml/d 氮質(zhì)血 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉） 持續(xù)時(shí)間：3-5天（10天）,并發(fā)癥,水鈉潴留，血漿容量增加； 嚴(yán)重循環(huán)充血 毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫； 高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。 高血壓腦病 由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、

5、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。,機(jī) 理,機(jī)理,并發(fā)癥臨床表現(xiàn),嚴(yán)重循環(huán)充血 a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰； c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬； d.煩躁不安、胸悶； e.水腫加重、尿少； f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。,高血壓腦病 血壓升高，BP 140/90 mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過(guò)性失明）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī) 尿蛋白+，鏡下見(jiàn)大量紅細(xì)胞+ +、顆粒、透明 和紅細(xì)胞管型。 早期白細(xì)胞升高并非感染。 尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。 血常規(guī) 多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅

6、蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。 白細(xì)胞一般輕度升高或正常。,抗O抗體的測(cè)定： 抗O滴度升高，滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。 補(bǔ)體C3： 補(bǔ)體C3和總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常；診斷意義C測(cè)定對(duì)急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。 腎功能檢查： Ccr、BUN、Cr Addis計(jì)數(shù)、血沉等,診斷要點(diǎn),起病前 13周有前期鏈球菌感染史。 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。 尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型。 血清C3降低，伴或不伴ASO升高。,治 療,自限性疾病，無(wú)特異治療,原 則,臥床休息 對(duì) 癥 處 理 預(yù) 防 并 發(fā)

7、癥 保 護(hù) 腎 功 能,病歷資料,姓名：羅XX 性別：女 年齡：9歲3月 住院號(hào)：1529307 床號(hào)：11床 入院時(shí)間：2015-07-15 19：49 主訴：血尿、蛋白尿20天 入院診斷：急性腎小球腎炎,患兒于入院前20+天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)尿少，無(wú)顏面及四肢水腫。 我院門診及華西附二院尿常規(guī)示“尿紅細(xì)胞+-+”，尿蛋白+-+。 入院查體： T:35.4 ，P:82次/分，R:15次/分， Wt 55kg BP 132/70mmHg；急性病容，唇紅，干，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無(wú)膿點(diǎn)；,病 史,2015-07-16 11:07 患兒面色

8、紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)規(guī)則 唇紅，干，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無(wú)膿點(diǎn)，尿肉眼血尿； 2015-07-17 09:44 患兒無(wú)發(fā)熱、咽痛、頭痛、嘔吐，大便正常，小便無(wú)明顯肉眼血尿，血壓穩(wěn)定正常。咽部充血，扁桃體I度無(wú)膿點(diǎn)；患兒血脂正常，血清蛋白水平正常，補(bǔ)體正常，血沉升高； 2015-07-19 10:03患兒血壓穩(wěn)定正常，無(wú)頭痛嘔吐，口唇紅，咽部充血，扁桃體I度，無(wú)膿點(diǎn)，四肢無(wú)水腫24小時(shí)尿蛋白定量364.09mg/24小時(shí)尿量,尿量2300ml,尿蛋白定量158.30mg/L；,2015-07-21 10:06 患兒復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血仍有+，尿白細(xì)胞+，血壓監(jiān)測(cè)正常，口唇紅，咽部

9、無(wú)充血，腎區(qū)無(wú)叩痛，膀胱區(qū)無(wú)壓痛； 2015-07-23 09:51 患兒復(fù)查尿常規(guī)，尿隱血仍有+，尿白細(xì)胞+，血壓監(jiān)測(cè)正常； 2015-07-25 09:00 患兒無(wú)發(fā)熱咽痛，血壓監(jiān)測(cè)正常，復(fù)查尿常規(guī)2次尿蛋白轉(zhuǎn)陰，仍有尿隱血+-+；,輔助檢查,2015-07-16血沉：31mm/h ，ASO、補(bǔ)體C3、C4、 Ccr、BUN、GFR均在正常范圍； 2015-07-18 24小時(shí)尿蛋白定量384.09mg/24小時(shí)尿量 ； 2015-7-19 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞146.5個(gè)/ul ，白細(xì)胞20.5個(gè)/ul ，鱗狀上皮細(xì)胞8.6個(gè)/ul ，非鱗狀上皮細(xì)胞4.6個(gè)/u

10、l ；,2015-7-20 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞145.2個(gè)/ul ，白細(xì)胞8.6個(gè)/ul ，鱗狀上皮細(xì)胞7.3個(gè)/ul ，非鱗狀上皮細(xì)胞0.7個(gè)/ul ； 2015-7-22 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞182.2個(gè)/ul ，白細(xì)胞29.7個(gè)/ul ，鱗狀上皮細(xì)胞9.2個(gè)/ul ，非鱗狀上皮細(xì)胞5.3個(gè)/ul ； 2015-7-23 血沉16mm/h；,治療情況,2015-07-15 予以青霉素320萬(wàn)u iv bid 抗感染；積極完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、血沉、補(bǔ)體、肝腎功、血脂等檢查，監(jiān)測(cè)血壓bid,予以卡托普利及雙嘧達(dá)莫口服bid； 2015-

11、07-19 繼續(xù)目前治療方案； 2015-07-21 患兒復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血仍有+，尿白細(xì)胞+，給予頭孢唑肟抗感染治療； 2015-07-23 繼續(xù)給予頭孢唑肟抗感染治療； 2015-07-24 一級(jí)改二級(jí),護(hù)理診斷,體液過(guò)多 與腎小球率過(guò)濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有 關(guān)； 活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)； 知識(shí)缺乏、焦慮：缺乏照顧患兒的有關(guān)知識(shí)及擔(dān)心患兒的預(yù)后； 潛在并發(fā)癥：左心衰、高血壓腦病、 急性腎衰竭,護(hù)理措施,體液過(guò)多 急性期嚴(yán)格限制鈉的攝入，鹽3g/d; 限蛋白質(zhì)的攝入0.5-0.8g/（kg.d)； 限制進(jìn)水量 每日進(jìn)水量應(yīng)為不顯性失水量（約500ml)加

12、上24小時(shí)尿量； 尿量增加、水腫消退、血壓正常后可恢復(fù)正常飲食； 知識(shí)缺乏 向患兒及其家屬宣傳本病是一種自限性疾病，強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施，尤以前2周最為關(guān)鍵； 同時(shí)說(shuō)明本病的預(yù)后良好，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)、避免或減少上呼吸道感染是本病預(yù)防的關(guān)鍵，一旦發(fā)生了上呼吸道或皮膚感染，應(yīng)及早用抗生素徹底治療；,活動(dòng)無(wú)耐力 急性期絕對(duì)臥床休息，水腫消退，血壓正常、肉眼血尿消失后，方可離床輕微活動(dòng)或戶外散步； 1-2月活動(dòng)量宜加限制； 3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)； 尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉正常可上學(xué)，但需避免體育活動(dòng)；Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活； 潛在并發(fā)癥 觀察病情變化： 觀察尿量、尿色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，應(yīng)用利尿劑 時(shí)應(yīng)每日側(cè)體重，每周留尿標(biāo)本送尿常規(guī)檢查2次?；?兒尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生，除限制鈉、水入量外，應(yīng)限制蛋白質(zhì)及含鉀食物的攝入，避免發(fā)生氮質(zhì)血癥及高鉀血癥；要絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟及腎臟的負(fù)擔(dān)，并作好透析前的心理護(hù)理。 觀察血壓變化，若突然出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐眼花等，提示高血壓腦部，除降壓外需鎮(zhèn)靜，腦水腫時(shí)給脫水劑； 觀察呼吸、心率、脈