胸痛待查急性胸痛

1、.,1,急性胸痛,.,2,早期識別高危胸痛,急診科醫(yī)師目標要識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費用。 國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序 2010年10月中華醫(yī)學會心血管分會提出 “胸痛中心”建設中國專家共識,.,3,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等） 區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性 判斷危險度,.,4,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,.,5,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位 疼痛的性質 疼

2、痛的時間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 即往史,.,6,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。 帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。,.,7,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側。 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側的劇烈胸痛。,.,8,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，瀕死感，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動、分散注意力反而好轉 胸膜炎

3、、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,.,9,影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇 脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇 過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。,.,10,胸痛的性質,肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。 肌痛則常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或錐痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；,.,11,胸痛的性質,心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,.,12,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致

4、。 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,.,13,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,.,14,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,.,15,即往史,有無類是胸痛

5、發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,.,16,心源性胸痛的急診評價方法,病史、查體 12導 ECG(動態(tài)觀察)-心肌缺血(30%)ST抬高 對ECG無明顯變化的胸痛-完善血清標志物檢查運動平板超聲心動圖核素檢查-動態(tài)觀察避免誤診 美國(NHAAP)年齡30伴胸痛、壓迫感或消化不良惡心、氣短、大汗、頭昏-急診ECG,.,17,心源性胸痛的急診評價方法,血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜) CTNT是急性心肌缺血獨立危險預報因子 CRP檢測在胸痛患者危險評價 UCG:階段室壁運動不良(檢出心肌缺血敏感性85%、AMI92） 核素心肌缺血或梗死6小時后 若胸痛經動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛。,.

6、,18,心源性胸痛的急診評價方法,舉例 胸痛與呼吸運動、體位改變有關胸膜、心包疾病 抑酸藥可緩解的胸痛食管疾病 存在壓痛局部骨骼肌肉受累,.,19,胸痛的分類,呼吸系統(tǒng)引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側定位不是很確切。 心血管疾病引起的胸痛定位不是很確切。不能一個手指指出具體部位。 腹腔臟器引起的胸痛少見、誤診和漏診常見原因（膈下膿腫、急性胰腺炎等） 縱隔及食管疾病引起的胸痛位置較深 食道炎和進食、體位有關,.,20,急診常見疾病的胸痛特點,.,21,心絞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內側直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、

7、下頜及乳突。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。,.,22,疼痛持續(xù)時間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內可緩解癥狀。 疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。 發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變。 心肌酶學無改變,.,23,急性心肌梗死,胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。 心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。,.,24,主動脈夾層,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓

8、和動脈粥樣硬化病史。 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。 雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時內又復上升至很高。,.,25,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群 頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異 冠脈急性心梗 腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,.,26,腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰 椎動脈對側偏癱、同側失明 頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈 支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難 食道迷走神經受壓吞咽困難 破入

9、心包心包積血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔積血、左側多見 破入食道嘔血,.,27,診斷：,X線見上縱隔或主動脈影增寬。 UCG （DeBakey I型型） CT、核磁（MRI) 主動脈造影(CTA)診斷的準確率,.,28,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷,.,29,肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放

10、射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。,.,30,診斷,D二聚體初步篩選 ECG SIQ3T3少見，V1-ST-T改變 血氣分析 X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。 選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。,.,31,頸椎病,頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時，硝甘無效，X線檢查確診,.,32,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼

11、痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。 胸部x線檢查可確診。,.,33,主動脈瓣病,主動脈瓣狹窄和 (或) 關閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。 主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。,.,34,主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。 超聲心動圖有助于診斷。,.,35,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)

12、生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。 值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。,.,36,心臟神經官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是： 本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。,.,37,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適； 硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效 患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經衰弱癥狀。 ECG正常 應在除外器質性胸痛的基礎上診斷。,.,38,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加?。怀０橛型萄世щy。食管的胸痛和勞力無關。,.,39,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以結核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。 臨床特點為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人?、呼吸淺快。體征有患