肺栓塞和下肢深靜脈栓塞護理

1、肺栓塞和下肢深靜脈栓塞的護理,心內(nèi)二區(qū) 李霞,內(nèi)容簡介,下肢深靜脈栓塞的護理,肺栓塞的護理,病案分析,下肢深靜脈栓塞,2. 病因,3. 臨床分型,4. 輔助檢查,5. 治療,6. 護理,1. 概述,下肢深靜脈栓塞,下肢深靜脈栓塞（DVT）是 臨床 上常見的周圍血管疾病。下肢深靜血 栓是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正 常凝結(jié)，堵塞管腔，導致靜脈回流障 礙的一種疾病。,病因,DVT分型,中央型：髂骨 周圍型：小腿 混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠心側(cè)發(fā)展,DVT臨床表現(xiàn),輔助檢查,1.下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98% 2.MRI：對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性

2、和特異性可達90%100 3.下肢靜脈造影：DVT診斷的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)枝循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。 4.放射性核素靜脈造影：適用于對造影劑過敏者。 5.血液檢查：血凝常規(guī)、血液D-二聚體濃度測定 在臨床上有一定的實用價值，它是纖維蛋白復合物溶解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢靜脈血栓形成的同時纖溶系統(tǒng)也被激活，血液中D-二聚體濃度上升。其正常參考值為1.5 m/，升高提示體內(nèi)血栓存在,治療,抗凝治療 低分子肝素、華法令 溶栓治療 通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應用較廣

3、泛。 手術治療 適應癥：嚴重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。取栓術僅適用于發(fā)病后7296小時內(nèi)。根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。 介入治療 靜脈逆行插管溶栓、動脈插管順行溶栓、逆行插管取栓、血管球囊成形術、支架成形術、下腔靜脈濾器置入預防肺栓塞 分為臨時濾器、永久性濾器、和可取出濾器。,患肢護理,室溫保持在25左右注意患肢保暖 。 患肢制動,不得按摩或做劇烈運動 。 正確使用彈力繃帶。 每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況。 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大

4、量高滲糖，少用造影劑 。 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息12周，并抬高患肢2030，以利靜脈回流，可減輕疼痛、水腫，還可使血栓緊貼于靜脈內(nèi)膜。,溶栓的護理,定期血常規(guī)和血凝常規(guī)的檢查。 觀察口腔、鼻腔、消化道、陰道有無出血。 觀察患者的意識、瞳孔反應、有無嘔吐，防止顱內(nèi)出血。,并發(fā)癥的護理,肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，應立即報告醫(yī)生，并予支持性護理，如生命體征監(jiān)護、高流量氧氣吸入（5L/min）、建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽 。,靜脈血栓栓塞癥,肺血栓栓塞 深靜脈血栓

5、,深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞,DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù) 2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜,靜脈血栓形成 : 臨床后果,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,肺栓塞 (PE),肺栓塞的護理,一、一般護理： 1.保持環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)空氣流通，保持病房合適的溫濕度 2.急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應絕對臥床休息,減少氧耗，限制探視，有效制動以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險. 絕對臥床期間, 不能對雙下肢做用力的動作及不能做雙下肢按摩。

6、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷. 恢復期：需預防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。,肺栓塞的護理,患者絕對臥床期間，做好皮膚護理：保持皮膚的完整性，可采取氣墊治療，保持床單元整潔，保持皮膚清潔等措施，防止壓瘡的發(fā)生。 由于臥床時間長，活動受限，腸蠕動減慢，加之精神緊張床上排便不習慣，極易發(fā)生便秘。排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚

7、至造成病人暈厥猝死，有研究表明，排便時的蹲位也是導致飛雙色的原因。排便時的蹲位，使回心血流受阻，胸內(nèi)壓力增高，反射性的外周血管擴張。當病人突然站立時，心輸出量減少，導致暈厥。因此要保持大便通暢，指導其進行必要的床上排便，必要時予緩瀉劑，多食纖維素高食物，多吃水果。,3. 氧氣吸入：病人有呼吸困難時，應立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。 4.飲食指導：飲食以清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食為宜，少食生硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道粘膜。避免用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍、肝、薺菜、包心菜、萵

8、筍、豬肉等，特別是在用華法林期間，因為維生素K是華法林的拮抗劑 5.注意保暖，保持口腔及皮膚清潔。,肺栓塞的護理,肺栓塞的護理,二、用藥護理 1. 按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應。 2.告知患者按時服藥 3.自我觀察出血現(xiàn)象 4.按照醫(yī)囑定期復查抗凝指標 5.熟悉藥物作用及副作用,肺栓塞的護理,6.溶栓、抗凝期間的指導： （1） 溶栓、抗凝是治療肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見最嚴重的并發(fā)癥， （2）告知病人及家屬治療期間的注意事項，指導及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時報告。如：大小便的顏色、有無皮下、牙齦、鼻腔出血。指導病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉

9、鼻。心電監(jiān)護、觀察血壓、心率、呼吸、的變化、注意胸痛的變化，如胸痛輕，可不予處理。但對胸痛較重的可遵醫(yī)囑給予止痛劑。 （3）溶栓、抗凝治療的病人應避免反復穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并發(fā)癥，可皮下留置靜脈針，以便給藥及反復采血檢測。 （4）注射抗凝藥物后如低分子肝素鈉后要按壓穿刺點10分鐘，避免因按壓時間不夠引起出血。,三、心理護理 發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理 給病人以安全感：指導患者保持情緒穩(wěn)定。，情緒過于激動也可誘發(fā)栓子脫落。當病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理

10、。 鼓勵病人充分表達自己的情感：應用適當?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_自己的擔憂和疑慮。 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時應使患者了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。,肺栓塞的護理,肺栓塞的護理,四、病情觀察： 監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導治療，包括： （1）呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。 （2）意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等

11、腦缺氧的表現(xiàn)。 （3）循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導致心功能不全，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。,病案分析,c-15床 男 40歲 診斷：肺栓塞；高血壓3極 患者以“發(fā)作性胸悶、胸痛、出汗4天，加重2天”為主訴入院。既往有高血壓病3年，收縮壓最高190mmHg,長期口服“依那普利”等，血壓控制不理想；入院后急查肺動脈及主動脈血管成像示：肺栓塞可能。左下肢深靜脈彩超提示脛淺股后靜脈血栓。入院后生命體征穩(wěn)定，暫無緊急溶栓指征。次日行經(jīng)皮下腔靜脈造影+濾器植入術。藥物治療一周后，左下肢超聲檢查提示：左側(cè)股淺靜脈、腘靜脈及左小腿肌間靜脈血栓形成。經(jīng)治療后病情平穩(wěn)，繼續(xù)口服抗凝藥物治療，入院后第9天出院，擇

12、期行下腔靜脈濾器取出術。,治療,1、下肢濾器植入術后，經(jīng)左下肢靜脈給予NS60ml+尿激酶50wu 10ml/h泵入 qd 共7日 尿激酶泵入期間左下肢加壓包扎2h，松30min交替進行。 2、華法林、低分子肝素，抗凝、調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊等對癥治療。,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器（Vena Cava Filter，VCF）是為預防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設計的一種濾過裝置。,1、術后常規(guī)護理 使用多功能心電監(jiān)護儀持續(xù)24h監(jiān)護，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化及患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、肢端循環(huán)、足背動脈搏動等情況，觀察敷料有無滲血和穿刺部位有無血腫。 絕對臥床休息，繼續(xù)抬高

13、患肢1530,被動按摩患肢。鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動。不能活動者，由家屬被動按摩下肢。 穿刺部位傷口用沙袋壓迫68h。,下腔靜脈濾器術后護理,2、使用溶栓藥物的護理為預防術后感染，防止血栓再次形成，術后當天給予靜脈滴注抗生素，患肢足背靜脈注射溶栓藥物、抗凝劑和血管擴張劑。 1）、使用藥物尿激酶、低分子肝素。 2）、方法NS0ml+尿激酶50萬U，在患肢選擇足背靜脈泵入，低分子肝素60mg臍周注射。 3）、觀察用藥后的不良反應在用藥的過程中注意觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚等處有無出血傾向，穿刺部位有無滲血及血腫，有無腹痛、嘔血、便血等；監(jiān)測出、凝血時間。 4）、用藥注意事項尿激酶直接使無

14、活性的纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，使血栓溶解。劇烈振蕩和室溫下超過8h，均可使配置好的尿激酶活性降低，在使用過程中應現(xiàn)用現(xiàn)配，不用酸性溶液稀釋，以免效價降低4。注射時注射速度應緩慢。溶栓后患肢不宜過早下床活動，患肢不宜過冷或過熱。,下腔靜脈濾器術后護理,3、使用尿激酶泵入時穿刺部位的選擇一般選擇患肢足背靜脈， 尿激酶泵入期間左下肢加壓包扎2h，松30min交替進行。 這是利用下肢交通支的生理功能，以阻斷淺靜脈，使淺靜脈內(nèi)壓力增高；溶栓藥物通過交通支進入深靜脈以達到更好的療效。 4、使用穿加壓彈力抗栓襪。,下腔靜脈濾器術后護理,DVT與PTE 的健康指導,（1）防止血液淤滯 對存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒 襪、長時間站立不活動等。 鼓勵臥床病人進行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進行被動關節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進下肢靜脈血液回流。 利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進下