心力衰竭病人的護(hù)理課件

1、第2章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,第二節(jié) 心 力 衰 竭,heart failure,（2學(xué)時(shí) ）,1,學(xué)習(xí)交流PPT,本節(jié)目的和要求,1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題和護(hù)理措施。 2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理； 3、熟悉心功能分級(jí)、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理； 4、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、 治療要點(diǎn)；,2,學(xué)習(xí)交流PPT,講授主要內(nèi)容, 疾病概要 慢性心力衰竭 急性心力衰竭,3,學(xué)習(xí)交流PPT,疾病概要,概念 【心力衰竭】（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力

2、下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,疾病概要,主要臨床特征： 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足 是多種病因所致心臟疾病的終末階段。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,疾病概要,心力衰竭的分類,按發(fā)生速度分,按發(fā)生部位分,按 性 質(zhì) 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 較常見(jiàn),左心衰,右心衰,全心衰,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,6,學(xué)習(xí)交流PPT,收縮和舒張功能不全的比較,7,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性心力衰竭,chronic heart failure,8,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容, 病因與發(fā)病

3、機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn) 處理要點(diǎn) 護(hù)理診斷/問(wèn)題 護(hù)理措施,9,學(xué)習(xí)交流PPT,病例導(dǎo)入, 病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,病例導(dǎo)入,體檢：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。 初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人： 1、有哪些癥

4、狀及陽(yáng)性體征？ 2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級(jí)？ 4、該病人可能的病因是什么？,12,學(xué)習(xí)交流PPT,一、病因及病理生理,13,學(xué)習(xí)交流PPT,1、原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病 2、心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷） -如高血壓等 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷） -如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,14,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房顫最多見(jiàn) 血容量增加：輸液或輸血過(guò)多、過(guò)快，攝入鈉鹽過(guò)多 過(guò)度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 原有心臟病加重,思考：二尖瓣狹窄是心衰 的

5、病因還是誘因？,15,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）發(fā)病機(jī)制,各 種 病 因,心肌收縮力下降,心臟負(fù)荷增加,心肌肥厚 心臟擴(kuò)大 神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 償 方 式,16,學(xué)習(xí)交流PPT,左心衰發(fā)病機(jī)理,左心壓力增高,肺循環(huán)瘀血 心排血量減少,17,學(xué)習(xí)交流PPT,右心衰發(fā)病機(jī)理,右心壓力增高,體 循 環(huán) 瘀 血,18,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）病理生理,一、代償機(jī)制 1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加） 2. 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加） 3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)） （1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) （2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（

6、RAS）激活 可引起心肌重塑 （3）其他體液因子,19,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）病理生理,二、心肌收縮性減弱 收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等 三、心臟舒張功能不全 1、心臟主動(dòng)舒張異常 2、心室順應(yīng)性降低 四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào),20,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）病理生理,心室重構(gòu)： 原發(fā)性心肌損害和容量負(fù)荷過(guò)重，可使心功能受損，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等發(fā)生相應(yīng)的變化，即心室重構(gòu)過(guò)程。心室重構(gòu)可使心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、舒縮不協(xié)調(diào)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,二、臨 床 表 現(xiàn),22,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）左心衰竭,1、癥狀 （1）呼吸困難

7、勞力性呼吸困難-早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn) 端坐呼吸-反應(yīng)心衰程度 急性肺水腫 （2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕 （3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少,23,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）左心衰竭,2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）,24,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）右心衰竭,1. 癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 呼吸困難,25,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）右心衰竭,2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周?chē)?心臟體征,頸靜脈

8、怒張,下肢凹陷 性水腫,26,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）全心衰竭,左心衰表現(xiàn) + 右心衰表現(xiàn),27,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià),28,學(xué)習(xí)交流PPT,三、輔助檢查及診斷,29,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2 血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg 右心衰：周?chē)o脈壓升高15cm H2O,30,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）診斷要點(diǎn),肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn),右 心 衰 竭,左 心 衰 竭,31,學(xué)習(xí)交流PPT,四、治 療 要 點(diǎn),32,學(xué)習(xí)交流PPT,（

9、一）治療目的, 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重,33,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）治療方法,病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植,34,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）藥物治療,1、減輕心臟負(fù)荷 利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI 、肼苯噠嗪 擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉,35,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）藥物治療

10、,2、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黃類正性肌力藥 1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),36,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療-洋地黃類藥物,機(jī)制： 直接增強(qiáng)心肌收縮力-提高心排血量 電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性 興奮迷走神經(jīng)-對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響 適應(yīng)證：心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫及 房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率,37,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療-洋地黃類藥物,禁忌證- 預(yù)激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病 急性心

11、肌梗死24小時(shí)內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度或度房室傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地黃中毒及過(guò)敏是絕對(duì)禁忌癥,38,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）藥物治療,3、改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 4、改善心肌能量代謝 5、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等,39,學(xué)習(xí)交流PPT,五、實(shí)施護(hù)理,40,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）護(hù)理評(píng)估,詢問(wèn)病史 心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素 身體評(píng)估 頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音 輔助檢查 胸片、UCG、ECG、電解質(zhì)、血?dú)?、血流?dòng)力學(xué) 心理-社會(huì)資料 抑郁、焦慮、悲觀

12、失望,41,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,1、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān) 2、活動(dòng)無(wú)耐力 與心排出量下降有關(guān) 3、體液過(guò)多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān) 4、焦慮 與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂,42,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）護(hù)理目標(biāo),呼吸困難減輕 血?dú)饨Y(jié)果正常 心排出量增加 水腫、腹水減輕或消失 焦慮減輕 無(wú)洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂,43,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）護(hù)理措施,1、休息與活動(dòng),44,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）護(hù)理措施,45,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）護(hù)理措施,2、飲食 低熱量、高蛋白、

13、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）護(hù)理措施,3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢 4、病情觀察 5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min,注意觀察那些內(nèi)容？,47,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）護(hù)理措施,6、用藥護(hù)理 （1）洋地黃類藥的護(hù)理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺(jué)異

14、常 （4）心律失常：最常見(jiàn)為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯,48,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）護(hù)理措施,監(jiān)測(cè) 使用洋地黃前、中、后問(wèn)癥狀，數(shù)心率 洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器； 洋地黃特異抗體。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）護(hù)理措施,（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 給藥時(shí)間：盡量白天 觀察 記24小時(shí)出入量（尿量） 有無(wú)低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無(wú)高尿酸 體重是否減輕,50,學(xué)習(xí)交流PPT,

15、（四）護(hù)理措施,（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。 （5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能,51,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）護(hù)理措施,7、心理支持 8、健康指導(dǎo) 避免誘因；用藥指導(dǎo)；門(mén)診隨訪指導(dǎo),52,學(xué)習(xí)交流PPT,（五）護(hù)理評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理 的身心反應(yīng),53,學(xué)習(xí)交流PPT,病例分析,1、診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭診斷

16、；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。 初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭,54,學(xué)習(xí)交流PPT,病例分析,2、護(hù)理分析 不能平臥-半臥位 心功能級(jí)-臥床休息、吸氧、觀察呼吸、 濕羅音情況 水腫、尿少-觀察水腫、尿量、電解質(zhì)情況， 低鹽飲食,55,學(xué)習(xí)交流PPT,病例分析,用強(qiáng)心劑和利尿劑-觀察療效及有無(wú)不良反應(yīng)， 有無(wú)洋地黃中毒現(xiàn)象 焦慮等心理問(wèn)題-心理護(hù)理 用藥知識(shí)缺乏-健康教育,56,學(xué)習(xí)交流PPT,課堂小結(jié),慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)荷過(guò)重所致。 左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯

17、血、兩肺底濕啰音、左心大）。 右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽(yáng)性、右心大）。,57,學(xué)習(xí)交流PPT,課堂小結(jié),左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。 心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。 治療強(qiáng)心、利尿、ACEI應(yīng)用。 護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。,58,學(xué)習(xí)交流PPT,急性心力衰竭,Acute heart failure,59,學(xué)習(xí)交流PPT,病例導(dǎo)入,護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰

18、竭。,60,學(xué)習(xí)交流PPT,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人： 1、出現(xiàn)了什么情況？ 2、怎樣配合搶救及護(hù)理？,61,學(xué)習(xí)交流PPT,概念,【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征,思考：最常見(jiàn)的急性心力衰竭 是左心衰還是右心衰？,62,學(xué)習(xí)交流PPT,一、病因和發(fā)病機(jī)制,63,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）病因,1、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 3、嚴(yán)重心律失常,64,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）發(fā)病機(jī)制,心排血量急劇下降,肺毛細(xì)血管壓力突然增高,肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出,急性肺水腫,65,學(xué)習(xí)

19、交流PPT,二、臨 床 表 現(xiàn),66,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）癥狀,1、表情恐懼 2、突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位 3、頻繁咳嗽、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰,67,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）體征,1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音 2、心臟體征 心率增快，可聞及舒張期奔馬律 3、皮膚濕冷 4、血壓早期，病情如不緩解可持續(xù)，甚至休克,68,學(xué)習(xí)交流PPT,三、輔助檢查及診斷,69,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查,1X線檢查：雙側(cè)肺門(mén)可見(jiàn)蝶形大片云霧陰影 2動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低 3血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù) ：肺毛細(xì)血管楔壓增高,70,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）診斷,1、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或 粉紅色泡沫樣痰 2、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音,71,學(xué)習(xí)交流PPT,四、處 理 要 點(diǎn),72,