病室交班報(bào)告書寫要求

1、病室交班報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士病室交班記錄是由值班護(hù)士針對(duì)值班期間病室情況及病人病情動(dòng)態(tài)變化書寫的書面交班報(bào)告，也是向接班護(hù)士交待工作的重點(diǎn)。通過(guò)閱讀病室交班記錄，接班者可了解病室全天工作動(dòng)態(tài)，病人的身心狀況，繼續(xù)觀察的問(wèn)題和實(shí)施的護(hù)理措施。通過(guò)交班報(bào)告又有助于護(hù)理工作的銜接。一、交班報(bào)告書寫順序：出院轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)床（遷床）死亡特殊檢查、治療及護(hù)理新入院轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩術(shù)后一天病危病重其它病情變化需交班者（如奶脹、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。三、信息欄所有項(xiàng)目填全，缺項(xiàng)填“0”阿拉伯?dāng)?shù)字書寫書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。四、床號(hào)、姓名共一行書

2、寫，下面寫主要診斷，特殊標(biāo)識(shí)另起一行，居中填寫，如“”、“”、“預(yù)期手術(shù)”、“手術(shù)”、“分娩”、“新”、“轉(zhuǎn)入”等。如同時(shí)為新入、手術(shù)及危重患者，其標(biāo)識(shí)各占一行。五、每個(gè)病人的第一行用來(lái)報(bào)告體溫、脈搏、呼吸及測(cè)量時(shí)間，如“t36.8 p84次分 r18次分 bp10070mmhg at14：00”；危重、手術(shù)或有監(jiān)測(cè)血壓需要的病人需記錄血壓。六、交班內(nèi)容：、死亡病人：報(bào)告簡(jiǎn)要搶救經(jīng)過(guò)和死亡時(shí)間。2、新病人：報(bào)告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）、時(shí)間、入院時(shí)病情和主要治療護(hù)理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。3、當(dāng)日手術(shù)病人：報(bào)告手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)過(guò)程是否順利、回病房時(shí)間、全身麻醉病人清醒時(shí)間、血

3、壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術(shù)部位臟器功能等。4、次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。5、術(shù)后或產(chǎn)后病人：手術(shù)病人交至術(shù)后一天拔導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后；分娩病人交至產(chǎn)后12小時(shí)自解小便后。6、分娩病人：報(bào)告分娩過(guò)程是否順利、分娩時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡(jiǎn)要情況、會(huì)陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產(chǎn)后小便等。7、危重病人：報(bào)告患者意識(shí)、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗(yàn)、病情變化、采取措施等?？梢运饕胶?jiǎn)要書寫，以護(hù)理病歷交班為主。8、其它特殊病情變化病人：記錄需相應(yīng)交班的內(nèi)容，如奶脹、紅臀、輸血、藍(lán)光照射等，記錄需下班注意的事項(xiàng)。八、書寫要求1、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，文理通順，闡述簡(jiǎn)明，重點(diǎn)突出，2、報(bào)告不允許涂改及偽造；不濫用簡(jiǎn)化字，無(wú)錯(cuò)別字；字跡清晰、整潔。3、除特殊標(biāo)識(shí)外，其余內(nèi)容無(wú)論白班、夜班均用藍(lán)黑筆記錄。4、內(nèi)容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應(yīng)注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內(nèi)容及注意事項(xiàng)要注明清楚。5、使用三聯(lián)交班本，夜班如果病情變化大，交班內(nèi)容多，估計(jì)在白班所留空格內(nèi)不夠書寫時(shí)，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個(gè)病人的交班內(nèi)