合理診療強(qiáng)直性脊柱炎.ppt

1、趙巖 2011 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,合理診療強(qiáng)直性脊柱炎,Dr. J Rogers 800 B. C.,個(gè)體差異大 早期階段：自然緩解和加重交替 輕者：僅累及骶髂關(guān)節(jié)和腰椎 重者：全身關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關(guān)節(jié)） 預(yù)期壽命與正常人無明顯差別,AS的自然病程,強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn),骨關(guān)節(jié)表現(xiàn) 骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn),骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn),急性前色素膜炎 心臟瓣膜受損 肺受損 IgA腎病 腸道病變 淀粉樣變、馬尾綜合征等,骨關(guān)節(jié)表現(xiàn) 骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn),骨關(guān)節(jié)表現(xiàn),中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點(diǎn)炎 肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎) 外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)） 其它: 骨質(zhì)疏松, 椎體骨折, 椎間盤炎, 假

2、關(guān)節(jié)形成等,強(qiáng)直性脊柱炎的附著點(diǎn)炎,Courtesy W Maksymowych,骨關(guān)節(jié)表現(xiàn),中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點(diǎn)炎 肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎附著點(diǎn)炎 外周關(guān)節(jié)（膝、踝、肘關(guān)節(jié)等） 其它: 骨質(zhì)疏松, 椎體骨折, 椎間盤炎, 假關(guān)節(jié)形成等,骨關(guān)節(jié)表現(xiàn),中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點(diǎn)炎 肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎附著點(diǎn)炎 外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等） 其它: 骨質(zhì)疏松, 椎體骨折, 椎間盤炎, 假關(guān)節(jié)形成等,骨關(guān)節(jié)表現(xiàn),中軸關(guān)節(jié) (骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點(diǎn)炎 肢帶關(guān)節(jié) (肩和髖關(guān)節(jié)炎)：滑膜炎附著點(diǎn)炎 外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)等） 其它: 骨質(zhì)疏松, 椎體骨折

3、, 椎間盤炎, 假關(guān)節(jié)形成等,強(qiáng)直性脊柱炎的診斷(分類)標(biāo)準(zhǔn),診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（84年）,臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動后減輕， 休息后不 消失 2. 腰椎活動受限（矢狀面與額狀面） 3. 擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小 肯定AS： 至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè) 2級骶髂關(guān)節(jié)炎,ESSG-分類標(biāo)準(zhǔn)(歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組2002),肌腱端炎（足跟） 陽性家庭史 銀屑病 克羅恩病, 潰瘍性結(jié)腸炎 關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)有尿道炎/宮頸炎或急性腹瀉 臀部痛（左右臀區(qū)交替痛） 骶髂關(guān)節(jié)炎,炎性背痛或外周滑膜炎(不對稱或下肢為主),加上 以下條款中的一項(xiàng):,D

4、ougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218,EULAR2009脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)- 中軸性和外周性,New Classification Criteria and Recommendations,ASAS診斷中軸SpA的標(biāo)準(zhǔn)（2009）腰背痛3個(gè)月以上, 起病年齡45歲,影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)* + 1條SpA特征 或 HLA-B27 + 2條其他SpA特征,炎性腰背痛 關(guān)節(jié)炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 銀屑病皮疹 克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎 對NSAIDs反應(yīng)好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活動性(急性)炎癥

5、，高度提示與 SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎 或 符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義的肯定X線 骶髂關(guān)節(jié)炎,敏感性=82.9%，特異性=84.4%， 影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身的敏感性 =66.2%，特異性=97.3%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,確診延遲57年,目前關(guān)于中軸SpA的定義,X線前期或非X線期,X線期,ASAS 2009新的定義,ASAS 炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)（2009）,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788,發(fā)病年齡 40 歲 隱襲發(fā)病 運(yùn)動后改善 休息不能改善 夜間痛 (起床后改善),以上5項(xiàng)中滿足4項(xiàng)可診斷炎

6、性背痛,敏感性: 79.6%; 特異性: 72.4%,外周SpA的ASAS分類標(biāo)準(zhǔn), 1 SpA 臨床特征 葡萄膜炎 銀屑病 克羅恩病/結(jié)腸炎 既往感染史 HLA-B27 影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指炎 加, 2 其他的SpA 臨床特征 關(guān)節(jié)炎 肌腱端炎 指炎 炎性背痛 (病史) SpA家族史,或,敏感性: 75.0%, 特異性: 82.2%; n=266,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 in press,ASAS的中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中參數(shù)說明,ASAS的中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中參數(shù)說明,常用的AS疾病評價(jià)指數(shù),BASFI = Bath A

7、nkylosing Spondylitis Functional Index BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ASAS - IC = ASsessment in Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria,強(qiáng)直性脊柱炎的傳統(tǒng)治療,非藥物治療：基本治療 藥物治療：個(gè)體化原則 手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥,衛(wèi)生教育 疾病認(rèn)識、就醫(yī)指導(dǎo) 醫(yī)療教育 維持胸廓活動度、保持 脊柱靈活性、 端正姿勢、肢體運(yùn)動等。 理療,病人教育 身心結(jié)合治療，對疼痛改善無影響，但能明顯改善焦慮

8、 調(diào)整生活方式 戒煙：吸煙者預(yù)后差 低淀粉飲食能減輕疼痛,功能鍛煉應(yīng)貫穿于整個(gè)疾病治療過程中 理療功能鍛煉的目的：維持正常姿勢和功能 6項(xiàng)隨機(jī)臨床（4個(gè)月）研究結(jié)果：疼痛改善不明顯，功能改善明顯 溫泉+理療：對照研究發(fā)現(xiàn)，第4周、第12周功能改善明顯,非藥物治療：基本治療 藥物治療：個(gè)體化原則 手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥,NSAIDs: AS的一線治療藥,目的：緩解癥狀；同時(shí)，使患者盡可能的充分功能鍛煉。早期足量，通常需使用2個(gè)月左右。 晨僵為主要癥狀時(shí)可減量，或間斷使用，一般睡前用。,NSAIDs治療AS (Good or Very Good),Amor B, et al. Rev Rhe

9、um Engl Ed. 1995;62:10-5.,Evidence Level B,NSAIDs Continuous Discontinuous,Wanders et al. Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765.,NSAIDs: 減緩影像學(xué)進(jìn)展,1930s,1950s,1960s,1980s,1990s,2000s,2010s,注射金制劑,羥氯喹，皮質(zhì)激素,D-青酶胺 SASP,MTX 口服金制劑 硫唑嘌呤,環(huán)胞素 來福米特 Etanercept Infliximab,Anakinra AdalimimabAbataceptRituximab,DMA

10、RDs的發(fā)展,DMARDs: 中軸關(guān)節(jié)不肯定,肯定無效：金制劑、青霉胺、抗瘧藥。 可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、 帕米磷酸鹽、沙力度胺,傳統(tǒng)DMARDs治療AS療效不佳,Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53 Habel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-8 Habel et al. A 678-81,柳氮磺胺吡啶（SSZ）,美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)用于AS 12個(gè)隨機(jī)對照研究表明： 外周關(guān)節(jié)炎有改善，脊柱改善不肯定 對眼炎有一定的預(yù)防與治療作用 對銀屑病的皮疹有效 早期患者療效明顯 劑量：0

11、.5-1.5，2/日；療程：數(shù)年 不良反應(yīng)：胃腸道、皮膚粘膜、肝酶、血液異常、 抑制精子活性，妊娠無明顯影響,甲氨蝶呤（MTX）,外周關(guān)節(jié)肯定有效 年輕重癥活動度明顯的患者中軸關(guān)節(jié)有效 劑量和療程：同RA,來氟米特（LEF）,外周關(guān)節(jié)可能有效，中軸關(guān)節(jié)不肯定 劑量和療程不統(tǒng)一，參考RA？,帕米磷酸鹽（Pamidronate）,抑制破骨細(xì)胞，抗骨吸收作用 抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和TNFa 帕米磷酸鹽60mg靜輸治療對中軸關(guān)節(jié)有效，口服制劑和其它二磷酸鹽未驗(yàn)證 AS的骨質(zhì)疏松有效,沙利度胺(Thalidomide，反應(yīng)停),抑制促炎因子：IL-12、 TNFa 中軸關(guān)節(jié)有效 劑量和療程

12、：200mg/日，6-12個(gè)月 不良反應(yīng)：困倦、眩暈、頭痛、便秘、 惡心、卵巢功能抑制,糖皮質(zhì)激素,不同于RA的治療：橋治療，小劑量維持治療 AS椎體骨質(zhì)疏松，長期使用導(dǎo)致椎體壓縮性骨折,病情嚴(yán)重活動，已有藥物控制不理想：短期全身使用 眼炎：球結(jié)膜后注射 附著點(diǎn)炎：局部注射（跟鍵除外） 外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)腔注射長效激素, 中軸關(guān)節(jié)受損（除早期重癥者外） 女性 晚發(fā)者,功能鍛煉NSAIDs,合理使用二磷酸鹽和沙力度安,非藥物治療：基本治療 藥物治療：個(gè)體化原則 手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥,脊柱后凸畸形眼睛不能平視,髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，10年留存率達(dá)90%，20年為65%,寰樞椎半脫位：較

13、RA少見，融合術(shù),止痛 固定 療效不佳者：融合術(shù),強(qiáng)直性脊柱炎的生物治療,TNFa抑制劑,抑制炎癥反應(yīng) 抑制骨破壞 改善骨質(zhì)疏松 延緩骨橋形成（早期?。?Baseline,Week 12,Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP0038,24周MRI活動度評分改善情況,102周時(shí)BMD改變的平均值,2年內(nèi)BMD改善情況,Braun J, et al. EULAR 2007. Presentation #OP0044.,DEXA BMD 改變平均值(g/cm 2 ),Baraliakos et al. Rheumatology (Oxford)

14、. 2007;46:14501453.,Objective: 4 year x-ray data to evaluate radiographic progression in 33 AS patients treated with Infliximab in a German study (Braun et al.) as compared to historical control OASIS (Outcome in AS International Study) cohort; n=133 Result: 10/33 showed progression from baseline at

15、 4 yrs; mean change from baseline was 1.6 vs 4.4,TNF抑制劑：減緩骨橋形成？,P0.05 vs baseline,ASAS/EULAR推薦AS治療流程 (2009),教育 鍛煉 物理治療 康復(fù) 病友會 自助組,NSAIDs,中軸疾病,外周疾病,DMARDs,局部皮質(zhì)激素,TNF拮抗劑,鎮(zhèn)痛藥,外科手術(shù)治療,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,2006和2009-ASAS指南的比較,2006和2009-ASAS指南的比較,2006和2009-ASAS指南的比較,2006和2009-ASAS指南的比較,三種TNF-抑制劑控制AS炎癥,ASAS20療效,ASAS40或ASAS50療效,ASAS50 ASAS40 ASAS40,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52