醫(yī)學(xué)課件中心靜脈置管術(shù).ppt

1、中心靜脈置管并發(fā)癥的防治,張莉莉,中心靜脈置管的使用,在美國，每年約有5,000,000例中心靜脈置管術(shù)在臨床工作上實(shí)施。 中心靜脈置管可以測量無創(chuàng)方法無法準(zhǔn)確檢測的血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，同時可以允許不適于外周靜脈安全輸注的藥物和營養(yǎng)支持的使用。 常用的中心靜脈穿刺法：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺置管術(shù)。,中心靜脈置管的常見并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道，15%行中心靜脈穿刺置管的病人出現(xiàn)并發(fā)癥。 5%-19%病人出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥 5%-26%病人出現(xiàn)感染性并發(fā)癥 2%-26%病人出現(xiàn)血栓性并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥,動脈穿刺，血腫，氣胸是最常見的中心靜脈穿刺置管機(jī)械性并發(fā)癥（見下表）,根據(jù)上表，總體而言，頸內(nèi)靜

2、脈與鎖骨下靜脈穿刺置管存在發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥類似的風(fēng)險。 鎖骨下靜脈比頸內(nèi)靜脈穿刺置管更容易并發(fā)氣胸、血胸。 頸內(nèi)靜脈穿刺置管更容易穿刺到動脈。 血腫和動脈穿刺常見于股靜脈穿刺置管。且股靜脈穿刺更易出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥，除非有明確禁忌，應(yīng)先選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺。 然而，鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺置管出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)械性并發(fā)癥（如需要行胸導(dǎo)管引流的氣胸、需要輸血的出血及行手術(shù)治療）發(fā)生率是相似的。,感染性并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)性感染了目前認(rèn)為是由于以下不同的機(jī)制所引起： 、導(dǎo)管口感染，病原體沿導(dǎo)管外表面移植至導(dǎo)管內(nèi)；、導(dǎo)管腔內(nèi)的污染，使病原菌繁殖并通過血行播散。 一個隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鎖骨下靜脈置管與股靜脈置管相

3、比，其總導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)癥明顯較低，（鎖骨下靜脈1.2感染每1000導(dǎo)管日，而股靜脈置管則為4.5感染每1000導(dǎo)管日，P值0.07）。 現(xiàn)有的證據(jù)顯示鎖骨下靜脈置管引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染低于頸內(nèi)靜脈置管。 因此，選擇鎖骨下靜脈穿刺置管可盡量減少導(dǎo)管相關(guān)感染性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,血栓性并發(fā)癥,需要行中心靜脈穿刺置管的病人基本上都是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓性并發(fā)癥的高危人群。 在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，常規(guī)使用彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)約33%病人有靜脈血栓形成，其中約25%患者血栓形成與留置深靜脈導(dǎo)管相關(guān)。,同時，血栓性并發(fā)癥的發(fā)生與留置深靜脈導(dǎo) 管的位點(diǎn)相關(guān)。 研究結(jié)果顯示，21.5%行股靜脈置管的病人出現(xiàn)

4、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成而只有1.9%行鎖骨下靜脈置管的病人出現(xiàn)血栓性并發(fā)癥，（P0.001）。 另一研究顯示，頸內(nèi)靜脈置管的病人是鎖骨下靜脈置管的病人發(fā)生血栓形成的風(fēng)險的4倍。 因此，鎖骨下靜脈穿刺置管出現(xiàn)血栓形成的風(fēng)險最低。 盡管臨床上所有血栓的形成都有引起栓塞的可能性，但目前對導(dǎo)管相關(guān)的血栓性并發(fā)癥的重要性還不是很確定。,中心靜脈置管并發(fā)癥的防治,導(dǎo)管類型的選擇,抗感染導(dǎo)管 洗必泰、磺胺嘧啶銀、米諾環(huán)素、利福平覆蓋導(dǎo)管表面是抗感染導(dǎo)管最常用的類型 根據(jù)臨床隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)研究，使用抗感染導(dǎo)管可以降低血源性感染并發(fā)癥的發(fā)生率 使用抗感染中心靜脈導(dǎo)管降低置入導(dǎo)管直接引起的醫(yī)療費(fèi)用可達(dá)$196/次 但是應(yīng)

5、該注意的是，由于抗感染導(dǎo)管的越來愈多的使用容易造成耐藥性的出現(xiàn)，因此使用的同時應(yīng)持續(xù)監(jiān)測,單腔和多腔導(dǎo)管的應(yīng)用 單腔或多腔導(dǎo)管的使用不會直接影響導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率 單腔或多腔中性靜脈導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)病人對藥物輸注或營養(yǎng)支持的需要類型而選擇,穿刺位點(diǎn)的選擇,患者體表特征 臨床上中心靜脈穿刺置管有多種方法可以選擇：包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺置管。 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺置管都有賴于對頸部解剖結(jié)構(gòu)的透徹了解（見圖-1、2）,頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn),頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)： 前路：胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動脈外側(cè) 。 中路：胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭形成的三角頂點(diǎn) 。 后路：胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交

6、點(diǎn)，約鎖骨上5cm處。, 鎖骨,胸骨窩 ,頸內(nèi)靜脈,胸鎖乳突肌,鎖骨下靜脈和動脈 , 頸動脈 （于肌肉下方）, 注射器,一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。,鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn),頸動脈 （于肌肉下方） ,胸鎖乳突肌 ,胸骨窩, 頸內(nèi)靜脈, 鎖骨,注射器,鎖骨下靜脈,第一肋,鎖骨下動脈,鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)： 鎖骨中點(diǎn)，鎖骨下方2-3cm處為穿刺點(diǎn)，向胸骨切跡方向進(jìn)針。 鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)12cm處（或鎖骨中、內(nèi)1/3交界） 鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，與胸骨縱軸成45進(jìn)針。 鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方1cm為穿刺點(diǎn)，指向鎖骨胸骨端后上緣或甲狀軟骨方向進(jìn)針。,鎖骨下靜脈起源于腋靜脈，

7、位于第一肋骨的外側(cè)緣，通常直徑為1-2cm，并位于鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1/3正下方,股靜脈穿刺點(diǎn),在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間劃一聯(lián)線，股動脈走向和該線的中點(diǎn)相交，觸診股動脈最明顯點(diǎn)，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動脈，可確定股動脈位置及走行。股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)0.51cm，腹股溝韌帶下方23cm處作為穿刺點(diǎn)。,股動脈,股靜脈,腹股溝韌帶,可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾 角小，更常選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。,每一個患者行中心靜脈穿刺置管術(shù)前應(yīng)充分評估是否存在增加穿刺困難的因素，如以往嘗試中心靜脈穿刺失敗的歷史、或曾行需要置入導(dǎo)管的手術(shù)、骨骼畸形或穿刺位點(diǎn)疤痕

8、形成等。 當(dāng)估計(jì)中心靜脈穿刺困難時，應(yīng)以病人安全為前提來選擇相應(yīng)的穿刺位點(diǎn)及程序，同時在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。,各種深靜脈穿刺的相對禁忌癥,頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于病態(tài)肥胖患者較困難，由于這類病人頸部的標(biāo)志往往模糊不清。 鎖骨下靜脈穿刺置管不宜用于嚴(yán)重的低氧血癥病人，由于鎖骨下靜脈穿刺較容易出現(xiàn)氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥這類病人難以耐受。 股靜脈穿刺置管應(yīng)避免用于有嚴(yán)重感染的病人，由于股靜脈穿刺較容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。,如果中心靜脈置管用于休克的液體復(fù)蘇，可考慮選用股靜脈置管，因?yàn)槠溲a(bǔ)液速度可滿足液體復(fù)蘇的需要，尤其當(dāng)考慮頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺困難時更應(yīng)使用。 當(dāng)液體復(fù)蘇后，即更換為更

9、合適的位點(diǎn)留置中心靜脈導(dǎo)管，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。,穿刺技術(shù),準(zhǔn)備 行深靜脈穿刺置管時，應(yīng)該重視高阻隔無菌的預(yù)防措施，包括口罩、帽子、穿著無菌衣、戴無菌手套、應(yīng)用大型無菌鋪巾覆蓋穿刺部位。這種方法已被證實(shí)可以大大降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，并節(jié)省大約$167的導(dǎo)管費(fèi)用。 使用氯己定消毒作為皮膚準(zhǔn)備的解決方案，其比碘伏使用效果更佳，因?yàn)槁燃憾山档惋L(fēng)險病原菌定植于導(dǎo)管。,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭45度轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭側(cè)。 2、頭低位約1530，使頸內(nèi)靜脈充盈，利于穿刺成功，且可避免并發(fā)空氣栓塞。 3、常規(guī)消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)

10、側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)的界標(biāo)。以非慣用手示指、中指觸頸總動脈搏動點(diǎn)，觸摸到頸總動脈搏動點(diǎn)，在搏動點(diǎn)的外側(cè)緣外側(cè)進(jìn)針，先用22G針連注射器行“探試性”穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，針頭與皮膚成20，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見到回血（靜脈通?？拷つw表面，一般進(jìn)針深度不超過0.5英寸，約1.3cm左右）。如針已深入35cm，仍未見到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向，稍微向內(nèi)側(cè)再次嘗試。,4、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用18G穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時，固定

11、針頭不動。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。 5、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),1、病人仰臥，取頭低腳高位，肩下墊一薄枕。 2、常規(guī)消毒鋪單后，取鎖骨中點(diǎn)鎖骨下方2-3cm處為穿刺點(diǎn)（一般多選用右側(cè) ），局部浸潤麻醉，使用18G，長約2.5英寸（約6.3cm）的穿刺針，針尖指向胸骨切跡方向，與皮膚呈15。進(jìn)針時針尖先抵向鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1/3處，然

12、后緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為45cm，如回抽未見回血，可以繼續(xù)維持負(fù)壓緩慢回撤針頭?；匮稍诨爻愤^程中出現(xiàn)，如第一遍嘗試不成功，進(jìn)針方向應(yīng)稍微向頭側(cè)方向調(diào)整。,股靜脈穿刺術(shù),1、病人仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45。 2、穿刺點(diǎn)：一般多選用右側(cè)，與皮膚呈3045經(jīng)選定穿刺點(diǎn)，針尖指向病人臍部進(jìn)針。 3、靜脈穿刺：應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈， 見靜脈回血后，將針頭略推進(jìn)，以免在呼吸或活動時針尖脫出血管之外。 4、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。 5、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。 6、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺通道后退出。 7、沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。 8

13、、先回抽血液，排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣，再推注生理鹽水。 9、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)。,中心靜脈穿刺置管經(jīng)驗(yàn),跟大多數(shù)的醫(yī)療操作一樣，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行深靜脈穿刺置管可減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。 一個完成50例以上中心靜脈穿刺置管的醫(yī)師發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的幾率是那些完成少于50例的醫(yī)師的一半。 如果一個醫(yī)師經(jīng)過三次穿刺嘗試仍不成功的話，他或她必須尋求幫助，而不是繼續(xù)嘗試穿刺。因?yàn)樵谌位蚋嗟膰L試次數(shù)后，機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率是一次嘗試的六倍。,超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺術(shù),超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管現(xiàn)已成為減少并發(fā)癥的風(fēng)險的方法在業(yè)界中推廣。使用這項(xiàng)技術(shù)

14、，超聲波探頭可準(zhǔn)確定位靜脈，同時測量其皮膚下的深度。通過可視性超聲，導(dǎo)引穿刺針穿過皮膚指進(jìn)入靜脈。 行超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺置管，可減少機(jī)械性并發(fā)癥、導(dǎo)管放置失敗次數(shù)和插入所需的時間。,然而，在臨床試驗(yàn)中，超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺置管的結(jié)果好壞參半，考慮可能是解剖位置的原因。鎖骨下靜脈與鎖骨固定的解剖關(guān)系，使超聲引導(dǎo)的穿刺準(zhǔn)確性不如依靠骨性標(biāo)志指導(dǎo)下的穿刺。 使用這項(xiàng)技術(shù)必須通過專業(yè)培訓(xùn)。在具有超聲設(shè)備的醫(yī)院必須為醫(yī)師提供了足夠超聲波使用的專業(yè)訓(xùn)練，方可以在病人身上行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的嘗試。,識別動脈穿刺,在正常血壓和正常動脈血氧分壓的病人，動脈穿刺可很容易通過注射器內(nèi)血流動力和鮮紅

15、色的血液顏色所辨認(rèn)。但一些嚴(yán)重低血壓或動脈氧飽和度顯著降低的病人，上述這些現(xiàn)象可能不容易辨認(rèn)。 如在穿刺過程中不能確定在動脈還是在靜脈內(nèi)，我們可以用一條18G的單腔導(dǎo)管直接通過導(dǎo)絲置入血管內(nèi)，這個過程是不需要擴(kuò)皮的。然后導(dǎo)管連接壓力傳感器確認(rèn)靜脈波形和靜脈壓力是否存在。同時可從導(dǎo)管中抽出血樣行血?dú)夥治?，通過血氧分壓判斷是動脈血還是靜脈血。,空氣栓塞的防治,自主呼吸病人在吸氣時胸腔內(nèi)會形成負(fù)壓，如果靜脈導(dǎo)管開口是開放的話，這種胸腔內(nèi)的負(fù)壓會使空氣進(jìn)入靜脈造成空氣栓塞。 即使少量的空氣進(jìn)入靜脈內(nèi)也可以是致命的，特別是通過房/室間隔缺損進(jìn)入全身血液循環(huán)。 為了防止空氣栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)管的開口處應(yīng)在任何時候都是處于關(guān)閉狀態(tài)的，同時在穿刺操作過程