危重病人的觀察及護(hù)理.ppt

1、危重病人的觀察及護(hù)理,普外科 羅時(shí)敏,主要的內(nèi)容,危重病人的概念 危重病人的觀察內(nèi)容 案例分析及討論 護(hù)理要點(diǎn) 危重病人搶救時(shí)的常用技術(shù),什么是危重病人？,分類及特點(diǎn),危重病人大致可分為衰竭性和休克型。 無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身體虛弱。病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。多有不同程度的意識(shí)障礙。一般都是臥床病人。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。多有食欲不振或不能進(jìn)食。,病情觀察,觀察方法 1.直接法： 利用感官觀察病人 2.間接法： 與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等 借助儀器,如何觀察,結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察,觀察

2、內(nèi)容 （意識(shí)）,意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。常見于：,（一）顱外疾?。ㄈ硇约膊。?1缺乏正常代謝物質(zhì)： （1）缺氧（腦血流正常） 血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 （2）缺血（腦血流量降低）見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。 （3）低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。 2水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒

3、、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。,3急性感染性疾病 各種敗血癥等。 4內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒） 如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、甲狀腺危象、乳酸酸中毒等。 5外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等 6物理性損害 如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。 （二）顱內(nèi)疾?。耗X出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦水腫、腦水腫。,確定意識(shí)障礙的程度或類型,臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)

4、行有目的的動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為： 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷（淺昏迷、深昏迷 ）,（1）嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 意識(shí)模糊主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的思維混亂，伴有定向不良、幻覺、妄想、焦慮、迷茫等。 （2）昏睡 較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。 （3）昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感

5、知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可淺昏迷及深昏迷：,其 他,譫妄 是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，是在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，表現(xiàn)有定向力障礙，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力及自身認(rèn)識(shí)障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺、錯(cuò)覺?？梢员憩F(xiàn)出相矛盾的情緒.思維無法組織起來,語無倫次,常有顯著的口齒含糊,講話過快,創(chuàng)用新字,失語性錯(cuò)誤,或雜亂無章的語型。 病因：中毒、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、細(xì)菌或病毒引起的感染、敗血癥等,判斷意識(shí)的常用方法,1.睜 眼 自動(dòng)睜眼 聞聲睜眼 針刺后睜眼 針刺無反應(yīng) 2.問 答 切題 不切題 答非所問 難辨之聲 毫無反應(yīng),觀察內(nèi)容（反

6、射）,1.瞳孔 正常的瞳孔為圓形，黑色透明，兩側(cè)等大，直徑約2.5毫米，除了生理調(diào)節(jié)變化外，若瞳孔直徑小于1.5毫米或大于5毫米，邊緣不規(guī)則，色澤異常，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失等，常常會(huì)預(yù)示著一些疾病的發(fā)生。,對(duì)光反射： 是檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)，分直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射。直接對(duì)光反射，通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常人，當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔擴(kuò)大。檢查間接對(duì)光反射時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線以免對(duì)檢查眼受照射而形成直接對(duì)光反射。 瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。,正常瞳孔 異常瞳孔,2

7、.壓眶反射：疼痛刺激判斷意識(shí) 3.角膜反射 ：被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。,觀察內(nèi)容（生命體征）,體溫： 基礎(chǔ)知識(shí): 1.人體正常體溫平均在3637之間（腋窩），超出這個(gè)范圍就是發(fā)熱，38以下是低熱，39以上是高熱。 2.脾臟切除術(shù)后持續(xù)發(fā)熱超過10天,體溫在38以上,排除胸腹膈下感染等并發(fā)癥,無明顯自覺癥狀及陽性體征者為“脾熱”。 3. 術(shù)后發(fā)熱是人體對(duì)手術(shù),創(chuàng)傷作出的炎癥性反應(yīng).術(shù)后的病人的體溫可略升高,一般不會(huì)超過3天溫度不會(huì)超過38.5度.稱為外科手術(shù)熱.,體溫： 異常情況

8、，需提高警惕: 體溫低于35 或突然升高達(dá)40以上 高熱，出現(xiàn)寒顫意識(shí)改變,呼吸： 基礎(chǔ)知識(shí): 1.正常成人安靜時(shí)呼吸次數(shù)為16-20次/分 2.呼吸與脈搏的比例為1:4,男性及兒童以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主。 異常情況，需提高警惕: 1.出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸 病人吸氣深而長(zhǎng)且頭向后仰，呼氣短促頭又恢復(fù)原位，隨呼吸而出現(xiàn)有節(jié)奏的后仰和前俯，猶如點(diǎn)頭狀。點(diǎn)頭呼吸多示病人處于極度衰竭狀態(tài)，是瀕死的一種先兆。 2.潮式呼吸又稱陳-施呼吸 潮式呼吸特點(diǎn)是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強(qiáng)兩者交替出現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者。 見于腦溢血、顱內(nèi)壓增高病人.,脈搏： 基礎(chǔ)知識(shí): 脈搏

9、就是指淺表動(dòng)脈的搏動(dòng)。正常人的脈搏和心跳是一致的。脈搏的頻率受年齡和性別的影響，嬰兒每分鐘次，幼兒每分鐘次，學(xué)齡期兒童每分鐘次，成年人每分鐘次。另外，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)可使脈搏增快，而休息，睡眠則使脈搏減慢。成人脈率每分鐘超過次，稱為心動(dòng)過速，每分鐘低于次，稱為心動(dòng)過緩。臨床上有許多疾病，特別是心臟病可使脈搏發(fā)生變化。因此，測(cè)量脈搏對(duì)病人來講是一個(gè)不可缺少的檢查項(xiàng)目。,異常情況，需提高警惕: 1.脈搏60次/min 或140次/min 2.出現(xiàn)節(jié)律，強(qiáng)度異常脈搏 間歇脈 在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（即代償性間歇），亦稱過早搏動(dòng)或期前收縮，發(fā)生機(jī)制

10、：主要是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)于下一次竇性搏動(dòng)前發(fā)出沖動(dòng)，使心臟搏動(dòng)早出現(xiàn)。 間歇脈多見于心臟病或洋地黃中毒的病人 脈搏短絀 即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)只發(fā)生心間，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，因而，造成脈率低于心率，這種現(xiàn)象稱為“脈搏短絀”或“絀脈”。見于心房纖維顫動(dòng)的病人。脈搏短絀越多，心律失常越嚴(yán)重，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，“絀脈”可能消失。若遇此病人，應(yīng)同時(shí)測(cè)心率與脈率。 絲脈 當(dāng)心輸出量減少，動(dòng)脈充盈度降低, 脈搏細(xì)弱無力， 捫之如細(xì)絲、稱絲脈。見于大出血、休克病人。,洪脈 當(dāng)心輸出

11、量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏大有力，稱洪脈，見于高熱病人。 交替脈 節(jié)律正常而一強(qiáng)一弱交替改變的脈搏。這是由于心肌受損，心室收縮強(qiáng)弱交替所引起，見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等病人。 奇脈 吸氣時(shí)脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象，稱奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一，主要是由于左心室搏出量減少之故。心包填塞時(shí)，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大使肺循環(huán)血容量增加，但因心臟舒張受限，體循環(huán)向右心室的回流量不能相應(yīng)增加，使肺循環(huán)流入左心的血量減少，左心室搏出量則減少。見于心包積液和縮窄性心包炎。,血壓： 基礎(chǔ)知識(shí): 1.目前多采用1996年世界衛(wèi)生組織建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)，正常成人動(dòng)脈的收

12、縮壓140/90mmHg,可以確診為高血壓。當(dāng)血壓在140180/95-105mmHg,稱為輕度高血壓。當(dāng)血壓在180/105mm Hg時(shí)，稱為中、重度高血壓。 2.收縮壓超過160mmHg,就會(huì)增加腦卒中、心肌梗塞和腎功能衰竭的危險(xiǎn)性和死亡率。160mmHg的收縮壓是個(gè)危險(xiǎn)的標(biāo)志。,異常情況，需提高警惕: 1.舒張壓持續(xù)95mmHg 以上 2.收縮壓持續(xù)90mmHg 以下 3.血壓時(shí)高時(shí)低,觀察內(nèi)容 （出入量）,基礎(chǔ)知識(shí):（尿量） 成人 10002000ml/24小時(shí) 異常情況，需提高警惕: 1.增多：一般24小時(shí)多于2500ml即為多尿，見于糖尿病、尿崩癥、慢性腎炎、神經(jīng)性多尿、腎移植早期

13、腎小管重吸收功能尚未恢復(fù)時(shí)。 2.減少：尿量400ml/24小時(shí)為尿少，見于急性腎小球腎炎、腎功能不全、腎移植患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)時(shí)、脫水、血液濃縮等，而24小時(shí)尿量少于100ml為無尿，如急性腎功能衰竭、腎功能衰竭尿毒癥期。,觀察內(nèi)容 （其他）,1.皮膚溫度：皮膚花斑、濕冷皮膚 2.中心靜脈壓： 測(cè)定CVP對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義，可作為臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo) . 正常值為0.49-1.18Kpa（5-12cmH2O）。若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足。中心靜脈壓大于1.47kPa而血壓低時(shí)，有心功能不全。 CVP常用測(cè)壓途徑：1.右頸內(nèi)靜脈

14、2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.股靜脈 CVP檢測(cè)的適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2.各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)；3.需長(zhǎng)期輸液或接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)的病人；4.需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人,搶 救 時(shí),我 該 做 些 什 么？,案例,患者，中年男性，肝硬化食管胃底靜脈曲張，等待手術(shù)的患者，訴腹脹，下床入廁后在廁所暈倒，大汗。 血糖8.0mmol/L.血壓78/50mmHg. 嘔出鮮紅色血液及血凝塊約800ml。,搶救流程？,*安置心電監(jiān)護(hù) *建立第2靜脈通道或置管 *會(huì)診 * 吸氧 * 建立靜脈通道 *轉(zhuǎn)往監(jiān)護(hù)室 *導(dǎo)尿 * 呼救 *觀察巡視病

15、人 *根據(jù)醫(yī)囑用藥 *立即趕到床旁 *記錄 *督促醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑 *床備搶救車，負(fù)壓吸引器，吸痰盤旁,觀察巡視病人,立即床旁查看,呼救 （記錄）,建立靜脈通道,吸氧,安置心電監(jiān)護(hù) （氧飽和-血壓-心率）,床備搶救車，負(fù)壓吸引器，吸痰盤旁,根據(jù)醫(yī)囑用藥、合血等,建立第2靜脈通道 或置管,導(dǎo)尿,會(huì)診,記錄,督促醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑,轉(zhuǎn)往監(jiān)護(hù)室,搶救觀察記錄的基本內(nèi)容框架,神志（反射） + 體位 + 呼吸形態(tài) + 腹部體征 + 引流管情況 + 皮溫 + 給予的治療處理護(hù)理措施（反饋）,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),密切觀察病情 保持呼吸通暢 確保安全 加強(qiáng)臨床護(hù)理 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分 處理排泄異常 保持引流通暢 注重心理護(hù)理,危

16、重病人的護(hù)理要點(diǎn),最佳體位 遇到咯血、嘔血、昏迷而嘔吐的病人，應(yīng)把病人的頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物阻塞氣管導(dǎo)致窒息； 中風(fēng)、心臟病呼吸困難者，采取頭高腳低位，以減少部和腦部的血流量； 休克病人采取頭低腳高位，以保障腦部供血； 出血病人經(jīng)包扎止血后，將出血部位置于心臟水平以上，可減少出血； 骨折病人要用木板、木棍固定，以防骨折加重或刺傷血管、神經(jīng)。,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),眼瞼不能閉合者容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。 用生理鹽水或多貝爾氏液(復(fù)方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染 為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，床單保持平整、干燥、無皺褶、無渣滓。應(yīng)協(xié)助長(zhǎng)期臥床者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，

17、以防止發(fā)生墜積性肺炎；為防止肌肉萎縮，應(yīng)協(xié)助進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)。 對(duì)昏迷病人應(yīng)使頭側(cè)向一邊。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。 對(duì)昏迷、譫妄、躁動(dòng)病人要注意安全，防止摔傷，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。 注意觀察患者的嘔吐物及排泄物的性狀及量。,常用搶救操作（吸痰）,吸痰時(shí)的要領(lǐng)及注意事項(xiàng) 首先要保證負(fù)壓吸引裝置各管道連接正確、緊密、通暢，保證有效的負(fù)壓，一般成人10.6415.96KPa，嬰兒應(yīng)控制在7.9810.64Kpa。 準(zhǔn)備2瓶沖洗吸痰管的無菌生理鹽水，1瓶專門用于沖洗抽吸氣管插管內(nèi)的吸痰管（稱其A鹽水），另1瓶專門沖洗吸過口、鼻腔的吸痰管（稱其B鹽水）。 由于吸痰過程中病人的

18、氧氣被部分或完全中斷，所以吸痰前一定要給予高流量、高濃度氧氣吸入以增加機(jī)體的氧儲(chǔ)備。未行機(jī)械通氣的病人給高流量吸氧510L/3分鐘，行機(jī)械通氣的病人給予80%氧氣3分鐘。,為使痰液稀釋易于吸出，吸痰前先自氣管插管內(nèi)注入生理鹽水35ml，注水時(shí)應(yīng)拔掉針頭，在病人吸氣時(shí)緩緩注入，待病人行510次通氣后吸出，對(duì)于痰液特別粘稠不易吸出時(shí)可同法注入2%碳酸氫鈉溶液23ml后再行吸引。 吸痰時(shí)病人頭部不可過度后仰，以免氣管插管頭端抵到氣管壁引起氣管插管堵塞，影響吸痰效果及氣體交換。 吸痰管的選擇上，吸痰管的外徑一般為氣管插管內(nèi)徑的1/22/3，這樣有利于氣體從縫隙處進(jìn)入氣道。吸痰管過細(xì)，會(huì)導(dǎo)致插入次數(shù)增加

19、和吸痰不盡，而過粗會(huì)阻礙氣體交換和加重缺氧，對(duì)痰液粘稠者可選用較大外徑的吸痰管 吸痰管插入深度應(yīng)超過氣管插管外約0.51cm，這樣既不易發(fā)生堵塞又不易損傷氣管黏膜。插管前應(yīng)阻斷吸痰管的負(fù)壓，到達(dá)合適深度后放開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)、邊上提、邊吸引，在最初的34cm或感覺痰液較多的地方要慢一些，隨后較迅速的退出，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，連續(xù)吸痰不超過3分鐘。吸痰動(dòng)作要輕柔。,吸痰過程中要嚴(yán)格無菌操作，吸氣管插管內(nèi)的痰液前先將吸痰管在A鹽水瓶中潤(rùn)滑一下同時(shí)啟動(dòng)吸引器檢查吸痰管是否通暢。吸痰順序一般為先吸氣管插管，再吸口、鼻腔。吸過口、鼻腔的吸痰管不可再行氣管插管內(nèi)吸引，若需要吸引則需另換吸痰管。吸完氣管插

20、管后若需再次氣管插管內(nèi)吸引則要在A鹽水瓶中沖洗吸痰管，若要吸口、鼻腔則可在B鹽水瓶中沖洗。但吸完口、鼻腔一定要在B鹽水瓶中沖洗吸痰管。 吸痰過程中要同時(shí)注意觀察病人的生命體征及面色、口唇顏色的變化情況，若有異常立即停止吸痰，給予高流量、高濃度吸氧并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理。 吸痰完畢，再次給予高流量（510L/分）、高濃度（80%）吸氧3分鐘。 吸痰后再次聽診雙肺呼吸音以評(píng)價(jià)吸痰效果。,常用搶救操作（心肺復(fù)蘇）,對(duì)心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。國際上常以英文字母AH來代表復(fù)蘇的步驟,即A為呼吸道通暢;B為人工呼吸；C為人工循環(huán)；D為藥物治療;E為心電圖監(jiān)視;F為心室除顫；G為病情估計(jì)；及

21、H為腦復(fù)蘇恢復(fù)病人精神活動(dòng)。通過這些步驟達(dá)到生命支持、心臟支持及腦復(fù)蘇的目的，,判斷環(huán)境、神志 呼救 病人體位去枕平臥于硬板床或地上，解衣領(lǐng)，褲帶，暴露胸部。 檢查動(dòng)脈搏動(dòng) 氣管旁開2.5cm） 胸外按壓 開放氣道 壓頭抬頜法檢查口腔，清除分泌物、嘔吐物、異物 取下活動(dòng)假牙，處理舌后墜 檢查呼吸一看胸部起伏 二聽呼吸聲音 三感覺呼吸氣息 口對(duì)口人工呼吸2次 口部要覆蓋完病人口部，防止漏氣，眼睛斜視胸廓，緩慢吹氣，每次吹氣時(shí)間為1秒離唇，松鼻。 等病人第一口氣完全排出後再吹第二口?？梢娦乩鶆蛱?胸外心臟按壓 1） 定位：兩肋弓交界處（胸骨下切跡）上兩橫指，胸骨正中部位。 2） 動(dòng)作：雙手交叉疊在一起，指尖翹起,避免接觸肋骨，手臂垂直于病人胸部按壓區(qū)，以掌根按壓。 3） 頻率：100次/分，口訣:一下、二下、.十一、十二、十叁、十四、十五。 4） 深度：58cm 5） 按壓與呼吸比：30：2；新生兒、18歲、雙人法為15：2。 6） 交替進(jìn)行5個(gè)輪回，約2分鐘完成。,檢查評(píng)估： 1） 呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)、壓眶反射、瞳孔、口唇、甲床?？谑鲋刚?，院內(nèi)加心電圖。 2） 判斷胸外心臟按壓的有效指征： a.按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)； b