《病史采集》PPT課件.ppt

1、2009年中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師資格實踐技能考試培訓,第三站：病史采集 溫州市中醫(yī)院 林上助,病史采集,如何采集病史？,1條理分明，從主訴開始逐步由深入進行詢問 2 抓住重點，從現(xiàn)病史入手 病因與誘因 起病情況與患病時間 主要癥狀的特點 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過 病程中的一般情況 3 避免人為影響，準確真實了解病情 4 態(tài)度和藹，系統(tǒng)全面采集病史,既往考試采集病史存在的問題,1 條理不清 2 不抓重點，脫離主訴（指大部分內(nèi)容）進行問詢 3 問診內(nèi)容不全面 4 有提綱內(nèi)容，但缺少具體內(nèi)容 5 無實質(zhì)內(nèi)容,采集病史的思路,根據(jù)主訴考慮有哪些病的可能 為了弄清這些病應如何進行病史采集 為了

2、與一些疾病進行鑒別診斷需要問些什么,第三站 臨床答辯樣題,一、病史采集樣題 樣題一：患者，男，66歲。心慌陣作3年，加重5天。 要求：請你按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。,評分要點,一、問診內(nèi)容 （一）現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過及相關的鑒別診斷。 （1）詢問發(fā)病時間、起病緩急、病因和診因；與體力活動、進食、情緒等的關系； （2）了解心慌與胸悶等主要癥狀與伴隨癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況； （3）是否有氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力、惡心、頭暈等相關癥狀； （4）結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。 2、

3、診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院診治？是否做過心電圖等檢查？ （2）用過何種藥物治療？效果如何？,（二）相關病史 1、與該病有關的其他病史：既往有無類似病史、有無家族史、有無甲亢史等； 2、既往有無藥物過敏史。 二、問診技巧 （一）條理性好，能抓住重點； （二）圍繞病情詢問； （三）問診語音恰當。,發(fā)熱,人體正常體溫 口測法：36.337.2 肛測法：36.537.7 腋測法：36.037.0 ,發(fā)熱的臨床分度： 低熱：37.338 中等度熱：38.139 高熱：39.141 超高熱：41 以上,西醫(yī)發(fā)熱的原因 1感染性發(fā)熱 2 非感染性發(fā)熱 無菌性壞死組織吸收 變態(tài)反應 內(nèi)分泌與代謝疾病 體溫調(diào)節(jié)

4、中樞功能失調(diào) 某些直接導致皮膚散熱減少的疾病 自主神經(jīng)功能紊亂,臨床常見的熱型,1 稽留熱 2 弛張熱 3 間歇熱 4 不規(guī)則熱 5 回歸熱,中醫(yī)對發(fā)熱的認識,1 惡寒發(fā)熱 2 壯熱 3 寒熱往來 4 潮熱 5 不規(guī)則熱 6 身熱不揚,發(fā)熱采集要點,1 起病的緩急、誘因，加重或緩解因素 2 年齡與性別 3 發(fā)熱的程度和熱型及持續(xù)時間 4 伴隨癥狀 5 治療經(jīng)過 6 一般情況 7 相關病史,發(fā)熱病史采集舉例,1 男，34歲，發(fā)熱伴鼻塞、流涕2天 2 男，7歲，發(fā)熱伴咳嗽2天 3 女，20歲，發(fā)熱伴腰痛3天 4 男，9歲，發(fā)熱伴嘔吐3天 5 女，40歲，發(fā)熱伴腹痛3天 6 女，40歲，發(fā)熱伴黃疸5

5、天,頭痛,引起頭痛的原因 1 顱腦病變：顱內(nèi)感染、腦血管病變、占位性病變、顱腦外傷、其他如如偏頭痛等 2 顱外病變：顱骨疾病、三叉神經(jīng)痛、頸椎病、五官疾病等 3 全身性疾病:急性感染、心血管疾病、中毒、其他如貧血等 4 神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱及癔病,頭痛伴腦膜刺激征的臨床意義,顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血等,顱內(nèi)壓增高頭痛的特點,頭痛伴劇烈噴射狀嘔吐,神經(jīng)性頭痛特點,多為電擊、燒灼樣痛或刺痛，持續(xù)時間短暫,采集要點,1 起病的緩急與年齡 2 頭痛的部位 3 頭痛的程度與性質(zhì) 4 頭痛的發(fā)生與持續(xù)時間 5 影響頭痛的因素 6 伴隨癥狀 7 治療經(jīng)過 8 一般情況 9 相關病史,頭痛病史采集舉例,1 男，4

6、9歲，間歇性頭痛3年 2 男，60歲，頭痛伴右側(cè)肢體癱瘓3天,胸痛,引起胸痛的原因： 1 胸壁胸廓疾病 2 呼吸系統(tǒng)疾病 3 心臟與大血管疾病 4 縱隔疾病 5 其他如食道疾病等,胸痛的性質(zhì)與臨床意義,1 肋間神經(jīng)痛陣發(fā)性的灼痛或刺痛 2 帶狀皰疹刀割樣痛或灼痛 3 食管炎燒灼感 4 心絞痛壓榨性伴窒息感 5 急性心肌梗死疼痛劇烈而持久伴頻臨死感并向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射 6 干性胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛 7 原發(fā)性支氣管肺癌及縱隔腫瘤悶痛,心絞痛與心肌梗死的胸痛特點,食管炎引起的胸痛特點,呈燒灼感，部位多在胸骨后，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重，服制酸劑和促動力藥可減輕或消失，伴噯氣、反流、泛酸,

7、胸痛病史采集要點,1 發(fā)病年齡與性別 2 起病急緩及持續(xù)時間 3 胸痛的性質(zhì) 4 胸痛的部位及特點 5 影響胸痛的因素 6 伴隨癥狀 7 治療經(jīng)過 8 相關病史 9 一般情況,胸痛病史采集舉例,1 女，55歲，發(fā)作性左胸疼痛半個月 2 男，25歲，胸痛伴發(fā)熱咳痰三天,腹痛,腹痛病因： 1 急性腹痛：腹腔內(nèi)臟器急性炎癥，腹膜急性炎癥，腹腔內(nèi)臟器阻塞或擴張，腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂，腹腔內(nèi)血管病變，腹壁病變，胸部疾病所致的腹部牽涉痛，其他如鉛中毒等。 2 慢性腹痛：消化性潰瘍，腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥，腹腔內(nèi)臟器慢性扭轉(zhuǎn)，腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器病變，腹腔內(nèi)腫瘤，中毒與代謝障礙，神經(jīng)精神因素等。,急性腹痛的特點,

8、起病急，病情重，疼痛劇烈，轉(zhuǎn)變快。,腹痛的常見伴隨癥狀及臨床意義,1 急性腹痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn) 2 腹痛伴黃疸 3 腹痛伴休克 4 腹痛伴嘔吐 5 腹痛伴腹瀉 6 腹痛伴嘔血或柏油樣便 7 腹痛伴便血 8 腹痛伴里急后重 9 腹痛伴血尿,胃和十二指腸潰瘍腹痛的特點,胃潰瘍：痛的部位常在劍突下或偏左，餐后0.5-2小時發(fā)作，經(jīng)1-2小時胃排空后緩解，其規(guī)律是：進食疼痛緩解。 十二指腸潰瘍：痛的部位常在劍突下偏右，空腹時痛，餐后3-4小時發(fā)作，進食后緩解，其規(guī)律：進食緩解疼痛,腹痛病史采集,1 年齡與性別 2 起病與誘因 3 腹痛部位 4 腹痛的性質(zhì)與程度 5 影響腹痛的因素 6 腹痛的伴隨癥狀 7 治

9、療經(jīng)過 8 一般情況 9 相關病史,腹痛病史采集舉例,1 男，36歲，胃脘部疼痛2日,關節(jié)痛,關節(jié)痛的病因：外傷、感染、自身免疫病、代謝障礙、血液病、退縮性關節(jié)病、骨關節(jié)腫瘤。,病史采集要點,1 年齡與性別 2 起病緩急與時間 3 誘因 4 關節(jié)痛程度 5 疼痛部位及單關節(jié)痛或多關節(jié)痛 6 關節(jié)痛的演變 7 關節(jié)痛是否對稱性 8 關節(jié)痛的伴隨癥狀 9 治療經(jīng)過，一般情況，相關病史,關節(jié)痛病史采集舉例,1 女，56歲，關節(jié)痛1年,咳嗽與咳痰,咳嗽與咳痰的病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中樞神經(jīng)因素,咳嗽伴咯血臨床意義,支氣管擴張、肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌、二尖瓣狹窄,咳嗽伴大量膿性痰臨床

10、意義,肺膿腫、支氣管擴張,肺炎球菌肺炎咳嗽與咳痰特點,咳鐵銹色痰,咳嗽于清晨起床或夜間睡眠時加劇的臨床意義,見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫。,病史采集要點,1 年齡與性別 2 職業(yè)與環(huán)境 3 咳嗽聲音、性質(zhì)與時間 4 痰的性質(zhì)與量 5 伴隨癥狀 6 治療經(jīng)過 7 一般情況 8 相關病史,咳嗽與咳痰的病史采集舉例,1 男，26歲，咳嗽2天,咯血,咯血病因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、其他如血液病等,咯血伴胸痛的臨床意義,見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌、肺梗死等,咯血與嘔血的鑒別,咯血病史采集,1 年齡 2 咯血量 3 全身情況 4 顏色與性狀 5 伴隨癥狀 6 相關病

11、史 7 治療經(jīng)過 8 一般情況,咯血病史采集舉例,1 女，35歲，間斷大量咯血伴咳膿痰5天,呼吸困難,引起呼吸困難的主要原因： 1 呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑雷枞?、肺臟疾病、胸廓于胸膜疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈運動障礙 2 循環(huán)系統(tǒng)疾病 3 中毒性疾病 4 血液系統(tǒng)疾病 5 神經(jīng)精神因素,呼吸困難的臨床類型,1 肺源性呼吸困難：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難。 2 心源性呼吸困難 3 中毒性性呼吸困難 4 血源性呼吸困難 5 神經(jīng)精神性呼吸困難,呼吸困難病史采集要點,1 年齡與性別 2 呼吸困難發(fā)生的誘因 3 起病緩急 4 患者的姿態(tài) 5 呼吸困難伴隨癥狀:發(fā)熱、一側(cè)胸痛、昏迷、哮鳴音、

12、咳嗽咳痰 6 治療經(jīng)過 7 一般情況 8相關病史,呼吸困難病史采集舉例,1 女，31歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽2天 2 男，67歲，呼吸困難伴兩下肢浮腫7天。,心悸,心悸原因： 1 心臟搏動增強 2 心律失常:心動過速、心動過緩、心律失常 3 心臟神經(jīng)癥 4 絕經(jīng)期綜合征 5 肝心綜合征,心悸伴暈厥抽搐的臨床意義,見于高度完全性房室傳導阻滯、陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動等引起的心源性腦缺血綜合征,心悸伴心前區(qū)疼痛的臨床意義,見于冠狀動脈硬化性心臟病、心包炎、心肌炎、肥厚梗阻型心肌病等,心悸病史采集要點,1 發(fā)病的年齡與性別 2 誘因 3 伴隨癥狀 4 治療經(jīng)過 5 一般情況 6

13、 相關病史,心悸病史采集舉例,1 男，47歲，發(fā)作性心悸胸悶2年，加重1日,惡心與嘔吐,惡心與嘔吐的原因： 1 反射性嘔吐：消化系統(tǒng)疾病（如咽喉、胃腸、肝膽胰、腹膜與腸系膜、藥物反應）循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿相同與生殖系統(tǒng)疾病、眼部疾病、急性傳染病、刺激嗅味視覺引起嘔吐 2 中樞性嘔吐：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或化學毒物的作用、內(nèi)分泌及代謝障礙、妊娠反應 3 前庭功能障礙 4 神經(jīng)性嘔吐,惡心與嘔吐的病史采集,1 性別與年齡及時間 2 嘔吐的誘因與特點 3 嘔吐與進餐的關系 4 嘔吐物的量與性狀 5 伴隨癥狀 6 治療經(jīng)過 7 一般情況 8 相關病史,惡心與嘔吐的病史舉例,1 男，54歲，反復上腹部脹

14、滿半年，嘔吐隔夜食物3日 2 男，15歲，嘔吐伴中上腹疼痛1天,嘔血,嘔血的原因： 1 食管疾病 2 胃與十二指腸疾病 3 肝膽疾病 4 胰腺疾病 5 急性傳染病 6 血液病 7 其他：如尿毒癥等,消化性潰瘍嘔血的特點,一般發(fā)生在上腹痛發(fā)作期,嘔血的病史采集,1 年齡與性別 2 起病與誘因 3 與腹痛的關系 4 出血量 5 顏色 6 常見伴隨癥狀 7 治療經(jīng)過、一般情況 8 相關病史,嘔血病史采集舉例,1女，56歲，嘔吐咖啡色物1日,便血,便血原因： 1 嘔血的所有原因 2 直腸與肛管疾病 3 結(jié)腸疾病 4 小腸疾病,便血伴里急后重的臨床意義,提示肛門與直腸疾病，見于細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌

15、等,便血伴腹痛的臨床意義,伴慢性反復上腹痛，呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者消化性潰瘍 上腹絞痛，黃疸多為膽囊或膽管出血,便血病史采集,1 年齡與性別 2 起病緩急與誘因 3 血便的顏色與性狀 4 出血量 5 與大便的關系 6 伴隨癥狀 7 治療經(jīng)過、一般情況 8 . 相關病史,便血病史采集舉例,1 男，50歲，消瘦3個月，血便1周,腹瀉,腹瀉的原因： 1急性腹瀉： 急性腸道疾?。杭毙阅c道感染、細菌性食物中毒 急性中毒：動物中毒、植物中毒、化學毒物 傳染病 藥物性腹瀉 其他：如甲狀腺危象 2 慢性腹瀉： 胃部疾病 腸道疾?。耗c道感染性疾病、腸道非感染性炎癥、腸道腫瘤、小腸吸收不良、腸功能紊亂

16、 胰腺疾病 肝臟疾病 內(nèi)分泌與代謝障礙疾病 藥源性腹瀉,腹瀉伴里急后重的臨床意義,見于急性細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等,腹瀉伴顯著消瘦和（或）營養(yǎng)不良的臨床意義,多考慮小腸吸收不良的各種疾病消化系統(tǒng)癌和甲亢,腹瀉的病史采集,1 發(fā)病年齡與性別 2 病因與誘因 3 起病與病程 4 地域與季節(jié) 5 排便情況與糞便性狀 6 腹瀉與腹痛的關系 7 伴隨癥狀 8 治療經(jīng)過與一般情況 9 . 相關病史,腹瀉的病史采集舉例,1 男，34歲，腹瀉、腹痛5天 2 女，30歲，腹瀉伴消瘦汗多2個月,黃疸,黃疸的病因： 1 溶血性黃疸 2 肝細胞性黃疸 3 膽汁淤積性黃疸 4 先天性非溶血性黃疸,黃疸病史采集,1

17、年齡與性別 2 發(fā)病的緩急 3 黃疸的程度 4 皮膚黃疸的色澤 5 尿色的變化 6 大便的變化 7 持續(xù)時間與變化 8 伴隨的癥狀 9 治療經(jīng)過、一般情況、相關病史,黃疸病史采集舉例,1 男，57歲，鞏膜皮膚黃染1個月 2 女，40歲，中上腹疼痛伴發(fā)熱黃疸3天,消瘦,消瘦的病因： 1 內(nèi)分泌疾病引起的消瘦 2 慢性消耗性疾病引起的消瘦 3 慢性消化系統(tǒng)疾病引起的消瘦 4 慢性感染 5 口腔疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病 6 藥物因素引起的消瘦 7 神經(jīng)性厭食,消瘦病史采集,1 年齡與性別 2 體重下降的時間 3 伴隨癥狀 4 地域性 5 治療經(jīng)過、一般情況 6 . 相關病史,消瘦的病史采集舉例,1 男，5

18、5歲，消瘦，多飲，多食2個月 2 男，60歲，中上腹隱痛伴消瘦2個月,水腫,水腫原因： 1 全身性水腫：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、其它 2 局部性水腫：局部靜脈回流受阻、淋巴回流受阻、血管神經(jīng)性水腫。,心源性水腫與腎源性水腫的鑒別,1 基礎疾病 2 誘因 3 水腫部位 4 伴隨癥狀 5 其它,水腫的病史采集,1 年齡與性別 2 誘因 3 水腫的部位 4 水腫發(fā)生的時間 5 水腫的特點 6 水腫的伴隨癥狀 7 治療經(jīng)過、一般情況 8 . 相關病史,水腫的病史采集舉例,1 男，29歲，水腫反復發(fā)作5年，加重一周,驚厥,驚厥的原因： 1 顱內(nèi)疾?。焊腥?、外傷、寄生蟲病、血管

19、性疾病、腫瘤、先天性異常及變性疾病 2 全身性疾?。焊腥荆毖?、心源性缺血、代謝和營養(yǎng)及內(nèi)分泌疾病、中毒。,驚厥的病史采集,1 年齡 2 誘發(fā)因素與原因 3 發(fā)作形式 4 伴隨癥狀 5 治療經(jīng)過、一般情況 6 . 相關病史,驚厥的病史采集舉例,1 女，2歲，高熱1日，驚厥發(fā)作半小時。,意識障礙,意識障礙的原因： 1 全身性疾?。褐囟燃毙愿腥尽?nèi)分泌與代謝障礙、循環(huán)障礙、藥物與化學毒品中毒、物理因素 2 顱內(nèi)疾?。焊腥拘约膊?、非感染性疾病,意識障礙程度分級,1 嗜睡 2 意識模糊 3 昏睡 4 昏迷,意識障礙的病史采集,1 起病及誘因 2 年齡 3 基礎疾病 4 意識障礙的過程 5 服藥史 6

20、伴隨癥狀 7 治療經(jīng)過、一般情況、相關病史、,意識障礙病史采集舉例,1 男，38歲，昏迷伴唇櫻桃紅色2小時 2 女，29歲，昏迷伴汗多、口吐白沫10分鐘 3 男，50歲，突發(fā)半身不遂伴昏迷嘔吐半天,少尿,少尿的概念： 少尿：400ml/24h或17ml/h 無尿：100ml/24h,少尿,少尿的原因： 1 腎前性少尿或無尿 2 腎源性少尿或無尿 3 腎后性少尿或無尿,少尿的病史采集,1 起病緩急與誘因 2 臨床特點 3 伴隨癥狀 4 治療經(jīng)過、一般情況 5 . 相關病史,少尿的病史采集舉例,1 男，46歲，無尿伴惡心、嘔吐2日,多尿,概念：2500ml/24h,多尿,多尿的原因： 1 滲透性利尿 2 抗利尿激素缺乏 3 腎小管對抗利尿激素不敏感 4 其它：如神經(jīng)性多尿,多尿的病史采集,1 年齡與性別 2 起病急緩與時間 3 伴隨癥狀 4 治療經(jīng)過、一般情況 5. 相關病史,多尿病史采集舉例,1 男，26歲，多尿，煩渴1個月,血尿