圍手術期液體治療.ppt

1、圍術期液體治療,北京大學第三醫(yī)院 蔣建渝,體液組成,體液 男 占體重 60% 女 占體重 50%,體液,細胞內液: K+ Mg+ 有機磷酸根 蛋白質 細胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質 細胞內、外液電解質組成差異很大，但它們的滲透壓相等 細胞內液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓 改變將引起液體細胞內外的移動,組織間液和血管內液的離子組成相同 血漿中蛋白質濃度明顯高于組織間液,血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內外分布、維持血管內容量起著舉足輕重的作用。,血漿與組織間液的滲透平衡,液體在毛細血管壁兩側的移動主要取決于: 毛細血管靜水壓 capillary

2、hydrostatic pressure 血漿膠體滲透壓 colloid oncotic pressure 毛細血管通透性 permeability of the capillary,V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V:靜濾出量 kf ：毛細血管通透系數(shù) Pcap：毛細血管靜水壓 PISF：組織間液靜水壓 P： 血漿膠體滲透壓 ISF：組織間液膠體滲透壓 正常時 PISF 和 ISF數(shù)值很小，可省略不計,-=extPart_01C791AB.A,因此 V = kf Pcap P 三個條件: 毛細血管靜水壓 血漿膠體滲透壓 毛細血管通透性 正常時 毛細血管動脈端Pcap 4

3、.5 Kpa P (血漿COP) 3.3 Kpa 結果為正值，表明水分由毛細血管內流向組織間液,正常時 毛細血管靜脈端 Pcap 1.3 Kpa 前述結果為負值，表明水分由組織間液向毛細血管返流 任何病理改變導致kf 、Pcap 、P 變化 都可影響血管內和組織間隙間體液的分布和流動,外科病人圍術期液體丟失或轉移 的幾個方面,術中液體的輸注,術中所需輸入的液體包含以下幾個部分： 術前的額外損失量(外科情況) 術前生理缺失量(禁食禁水) 術中生理需要量. 術中繼續(xù)損失量.(失血,第三間隙,蒸發(fā),引流,尿液等) 補償性擴容量（compensatory intravascular volume ex

4、pansion，CVE）,術中液體的輸注,第一方面: 術前的額外損失量(外科情況) 不同外科情況,液體丟失或轉移特點不同.,不同外科疾病體液丟失特點不同，應予注意：,胃、腸穿孔、腹膜炎： 滲出液電解質含量 Na+ 138meq/L K + 4.9meq/L Cl 和4%以上蛋白質 腸梗阻： 腸液電解質含量特點 Na+ 110120meq/L K + Cl 與血漿相似 HCO 3含量比血漿高2-3倍,不同外科疾病體液丟失特點不同，應予注意：,急性膽道感染，急性胰腺炎： 大量血管內也向組織間隙轉移，微循環(huán)淤滯、腹膜水腫、有效循環(huán)量急劇 組織灌注受損嚴重時使細胞膜通透性改變，細胞內鈉、水潴留，細胞功

5、能受損，病情更趨惡化。,消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代償：組織間液迅速向血管內轉移，維持有效循環(huán)血容量。 治療：首要問題迅速補充功能性細胞外液；另外,血細胞大量丟失可影響組織器官的氧供，應予注意。,不同外科疾病體液丟失特點不同，應予注意：,可見，外科疾病或創(chuàng)傷可導致大量功能性細胞外液的丟失或轉移，功能性細胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點。 因此, 必須及時補充輸入成分與細胞外液相近的晶體液和補充一定量的膠體液。,第二方面: 術前生理缺失量(禁食禁水)： 4-2-1法則： 第一個10kg 4ml/kg 第二個10kg 2ml/kg 后每10kg 1ml/kg 例如：60kg的病人

6、禁食8小時則為： （4x10+2x10+1x40）x8=800ml,術中液體的輸注,第三方面: 術中生理需要量： 第一個10kg 100ml/kg /日 第二個10kg 50ml/kg /日 后每kg 20ml/kg /日 例如70kg病人需100 x10 + 50 x10 +20 x50 =2500ml 即每天需水2500ml和能量2500Kcal 每天需鉀,鈉各1.5mEq/kg.,術中液體的輸注,第三間隙手術創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細胞外液,第四方面: 術中液體向第三間隙轉移: 手術創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細胞外液 上腹部手術 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh,術中液體的輸注

7、,第五方面: 補償性擴容量: 指麻醉狀態(tài)下(全身麻醉或椎管內麻醉),外周血管擴張導致有效循環(huán)血容量相對不足.,另外 術中體液變化還包括: 蒸發(fā) 0.8 1.2ml/kgh 失血 急性中等量失血時，組織間液以每 10min 500ml的速度移至血管內。 尿液 胃腸引流液等,術中液體的輸注,抗利尿激素(ADH) ADH 的水平變化可影響腎排尿中溶質濃度的變化，調節(jié)范圍在 50 mOsm/L 1400 mOsm/L 之間,術中液體的輸注,抗利尿激素(ADH),非應激狀態(tài)病人，每一毫滲克分子溶質從腎排出可帶出10ml尿 而應激狀態(tài)的手術病人則每一毫滲克分子溶質的排出僅可帶出1.21.6ml尿，亦即每排

8、10ml尿約含68mOsm溶質。,手術病人糖代謝特點: 創(chuàng)傷、手術刺激可使糖原分解、糖原異生作用增加，葡萄糖利用率下降，從而使血糖升高。 機體應激反應使內源性兒茶酚胺水平上升，胰島素分泌減少，葡萄糖利用降低，血糖升高。,目前一般認為： 4小時以內中、小手術，術中可不輸葡萄糖 或僅輸糖25克； 超過4小時以上的手術給予葡萄糖50-100克，應緩慢滴注。,由此可見，外科疾病或創(chuàng)傷和手術均可導致大量功能性細胞外液的丟失或轉移，功能性細胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點。 必須及時補充輸入成分與細胞外液相近的晶體液和補充一定量的膠體液。,小結: 術中補液特點是 補充功能性細胞外液 維持有效循環(huán)

9、血容量,術中補充的液體，最終都須排出體外，在無手術并發(fā)癥的情況下，通常在第二五天排出。第三間隙的液體進入血管內，產(chǎn)生自主利尿。 對于心、腎代償功能差的病人，應注意避免發(fā)生充血性心力衰竭。,目前，圍術期最初階段補充晶體液，隨后在需要擴展、維持容量時又應減少晶體液的用量，換用膠體液。 一般 晶：膠=13：1 (1.4:1),液體治療的歷史變遷,許多液體治療策略發(fā)展于l950sl960s。起初認為創(chuàng)傷引起的代謝和內分泌的變化僅僅導致水鈉儲留，所以需要限制液體的輸入。圍手術期補充葡萄糖液或葡萄糖鹽水. 后來推測手術后細胞外容量的減少，是由于體內液體再分布流向了“第三間隙”，所以需要增加液體的輸注以補充

10、這些“丟失”的體液。 在對朝鮮和越南戰(zhàn)爭中積累的經(jīng)驗提示積極的液體復蘇能改善生存。,液體治療的歷史變遷,7080年代Shoemaker主張: 通過液體輸注達到循環(huán)功能的“超常狀態(tài)”(supranormal)來達到復蘇的目的,目標導向液體治療 Goal Directed Fluid Administration,氧供,氧耗,CI.(Shoemaker et al. Chest 1988;94:1176) 混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和乳酸.(Ziegler DW et al, Surgery 1997;122:584) TEE監(jiān)測CO. (Gan TJ,et al. Anesthesiolog

11、y 2002;97:820 Conway DH, anesthesia 2002;57:845),膠體液和晶體液的選擇,Valanovich V. (1998)復習八篇文獻，對應用晶體和膠體液復蘇病人的死亡率進行分析： 結果 接受晶體液復蘇死亡率較膠體液復蘇的減少5.7% 分成 創(chuàng)傷/膿毒血癥組 擇期手術組 則 前者晶體液組死亡率減少12.3% 擇期手術組晶體液死亡率增加7.8%,對于創(chuàng)傷和嚴重感染的病人可能有差異,嚴重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細血管通透性增加，可使給予的膠體滲透到血管外，失去其擴張血管容量的作用，還可加劇組織間隙水中，并且消除水腫也較輸注晶體液慢。,擇期手術病人，毛細血管漏出

12、量僅局限于手術創(chuàng)傷區(qū)，使用膠體液可有效增加血管內容量，組織灌注良好。,不同晶體液輸注后的體內分布,5%葡萄糖液1000ml,細胞內水分 666ml,總體內水分1000ml,細胞外水分 333ml,血管外水分 250ml,血管內水分 83ml,血管內水分 250ml,細胞外水分 1000ml,血管外水分 750ml,體內總水分1000ml,細胞內水分 0ml,平衡鹽液1000ml,血管內水分 625ml,細胞外水分 2500ml,血管外水分 1875ml,體內總水分1000ml,細胞內水分 -1500ml,3%Nacl 1000ml,血管內水分 1000ml,細胞外水分 1000ml,血管外水分

13、 0ml,體內總水分1000ml,細胞內水分 0ml,5% Albumin 1000ml,小結: 術中過度輸注5%葡萄糖溶液不僅不能有效維持血管內容量，還可導致細胞水腫。 平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內容量的效果是有限的。 高張鹽水主要用于細胞內有水鈉潴留病人的液體補充。 膠體液對維持血管內容量具有重要意義。,過度輸注平衡鹽液可致,不易維持有效血容量 液體從血管內組織間隙 血管內膠體滲透壓下降 易致血管外水分過度增加 組織器官水腫 血液過渡稀釋，影響組織氧供,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in

14、Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode,Frankel HL, J Trauma, 1996,Normal,Ringers Lactate,Major Edema,創(chuàng)傷、膿毒血癥 , 值會有明顯變化 如ARDS時， 肺更趨變小,約0.4 手術創(chuàng)傷區(qū)域組織的 形成“ Capillary Leak”,一旦膠體液進入組織間隙，罕見它可依據(jù)膠體膨脹壓梯度（Oncotic pressure gradients)從間質區(qū)重新返回毛細血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除。肺組織淋巴引流豐富而骨骼肌等其他組織則沒有。這時膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出

15、現(xiàn)持續(xù)水腫。,晶體液或膠體液輸那種液體?,爭議尚未解決 葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內水分和補充熱量 晶體液主要補充功能性細胞外液 膠體液可保留在血管內,維持血管內容量 根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!,Na+ K+ Ca+ Cl- Mg+ HCO3- PH Glucose血漿 142 5 5 109 2 27 7.40 - 晶體液 crystalloids乳酸林格液 130 4 3 109 - 28 6.0-8.5 - 復方乳酸鈉 葡萄糖 130 4 3 109 - 28 3.5-6.5 50勃脈力A 140 5 98 3 7.4 其他 醋酸根27 葡萄糖酸根23,電解質組成 mmol/L,膠

16、體液,膠體液(colloids)是高分子物質的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細血管膜而彌散。 常用的膠體液有 5%白蛋白 鮮凍血漿（FFP） 羥乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明膠制劑如血定安、血脈素等,白蛋白 Albumin,548個氨基酸殘基組成. 分子量:6600069000D之間. PH 7.4 半衰期(循環(huán)血液)1820天. 血漿 70%的膠體滲透壓由白旦白形成. 5%生理鹽水溶液與血漿膠體滲透壓等張.,右旋糖苷40 右旋糖苷70,右旋糖苷40( Dextran 40 ) 平均分子量40000D 右旋糖苷70( Dextran 70 ) 平均分子量70000

17、D 高分子量D-葡萄糖多聚體 右旋糖苷40輸注后24小時內腎排出70%.,血定安 Gelofusion,琥珀酸明膠制劑 等張鹽溶液 平均分子量 3500D 血管內半壽期約三小時.,羥乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch HES）,HES 200/0.5 6% 10% HES 450/0.7 New HES 130/0.4 6% 平均分子量 130000 D 多數(shù)成分 70000 D 以上 水結合力維持時間 1224小時 腎閾 約為 5000070000 D,一般認為，分子量10萬30萬D 的HES 具有防止和堵塞毛細血管漏的作用 因此HES 200/0.5和130/0.4 都可減少

18、休克時血漿和白蛋白的滲漏，對減輕組織水腫和治療休克均有好處。,一般認為，分子量10萬30萬D 的HES 具有防止和堵塞毛細血管漏的作用 因此HES 200/0.5和130/0.4 都可減少休克時血漿和白蛋白的滲漏，對減輕組織水腫和治療休克均有好處。,腎閾 70,000D,70,000D HES顆粒 排出體外,70,000D HES顆粒,不斷降解,HES分子的代謝及清除,平均分子量變化與擴容穩(wěn)定性關系,200,000D,70,000D,4小時,適宜的輸液策略,用晶體液補充不顯性丟失（功能性細胞外液的丟失） 通常為1500-2000 ml 含營養(yǎng)液 含給藥液體 用膠體液補充血漿容量的丟失 關注動態(tài)

19、的容量變化過程 小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量 充分評估容量輸注后的循環(huán)反應,術中輸液量的爭論,關于術中輸液量尚有不同觀點: 開放液體（“濕”）（代表人物 Tom Shires)和限制輸液（“干”）(代表人物 Francis Moore)的爭論始終沒有停止,圍術期開放輸液和限制液體的爭論,支持開放輸液者（濕派）指出充沛的容量負荷的種種優(yōu)點 術中循環(huán)穩(wěn)定 術后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提早進食固體食物 縮短住院時間 ,圍術期開放輸液和限制液體的爭論,主張限制輸液者（干派）則列舉了過多的容量帶來的問題 術后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 腎臟負擔增加 影響傷口愈合 有增加圍術期死亡率的可

20、能 ,支持開放輸液者（濕派）的觀點（1）,80例病人，用前瞻、雙盲和隨機對照研究方法 比較麻醉誘導前限制（2 ml/kg）和開放（15 ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率 PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P 0.01） 結論：開放輸液組PONV的發(fā)生率低 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775.,支持開放輸液者（濕派）的觀點（2）,100例病人，隨機分成常規(guī)輸液和目標控

21、制輸液組 兩組病人進食固體食物的時間分別為4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院時間分別為7 3 vs 5 3天 術后需要治療的嚴重PONV分別為36% vs 14% 結論：目標控制輸液腸蠕動早，術后惡心嘔吐發(fā)生率低，出院時間提早 Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology,2002,97:820.,主張限制輸液者（干派）的觀點,病人總數(shù)172例，

22、加入隨機、雙盲對照研究 圍術期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結論：擇期結直腸手術圍術期限制輸液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of Surgery 2003,238:641,液

23、體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,液體過多輸注可引起全身性水腫,降低組織養(yǎng)張力,影響傷口愈合. 結場手術,隨機分兩組: A限制性液體組(不含第三間隙) B標準液治療組(含第三間隙),液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,限制性液體組 標準液治療組 硬外鎮(zhèn)疼預負荷 無 6%HES500ml 第三間隙 無 第一小時0.9%NS 7ml/Kg/h 第二小時0.9%NS 5ml/Kg/h 以后0.9%NS 3ml/Kg/h 禁食丟失 少于 5%G.500ml 0.9%NS 500ml 口服 口服 血液丟失 等量輸注6%HAES 丟失50

24、0ml補0.9%NS 最多允許超500ml 1000-1500ml,500ml 失血大于1500ml 補6%HAES 或依HCT給血制品. 失血大于1500ml給 血制品或依HCT,液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,結果: A(n=69) B(n=72) 并發(fā)癥 21 40 大 8 18 小 15 36 組織愈合 11 22 心肺并發(fā)癥 5 17,液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,大并發(fā)癥 A B 吻合口漏 1 4 DIC 0 4 出血 1 5 肺水腫(機械通氣) 0 4 心動過緩 0 4 腎衰 0 1 傷口感染 9 18

25、,“干”“濕”之爭的現(xiàn)狀與未來,文獻甚多，觀點相互矛盾，各種觀點均可找到臨床證據(jù) 未來的研究應該更加關注：在設計良好的外科手術中和具有相同并發(fā)癥的高危病人中，研究圍術期不同種類的液體輸注對不同臟器功能的影響,外科手術圍術期液體復蘇的目標,維持水電解質平衡,維持一充足的血漿膠體滲透壓,維持或達到正常血容量和血流動力學穩(wěn)定. 增加微循環(huán)血流,保證氧向組織細胞的遞送和維持正常的細胞代謝. 恢復不同液體腔隙間的液體平衡. 預防凝血系統(tǒng)激活和血液凝集能力增強. 保護腎功能.,液體治療的主要目標：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明 適當?shù)慕M織灌注可改善手術后的結局 其中適當和足夠的血容量必不可少,組織灌注的重要

26、性,多年來證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術期 心臟外科手術病人CI 2.4 L/minm2無嚴重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達67% 非心臟外科大手術存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并認為HR, T, CVP 和Hb對病人死亡的預示意義不大 與灌注相關的指標CI、DO2I則與存活有關,危重病人增加灌注（DO2I）治療目標,1979年Shoemaker 建議 超生理指標 CI 4.5 L/min.m2 DO2 600 ml/min.m2 VO2 170 ml/min.m2 1988年Shoemaker對88例高危外科病人的前瞻性研究證明確實 1994年Hage

27、s等在109例病人，結果反增加死亡率 液體和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善預后,小結: 液體治療的主要目標是維持足夠的組織灌注 補液策略的應用取決于外科手術類型和病人的基本情況 傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新 擴充血容量：膠體液效率更高 補充細胞外液：必須使用晶體溶液 限制晶體液入量（避免超量輸注）對擇期手術的患者有益 避免過度補液，就能避免很多不必要的并發(fā)癥,組織灌注狀態(tài)評估,神經(jīng)活動 尿量 毛細血管充盈 外周靜脈充盈 皮膚溫度 中心溫度 酸堿平衡狀態(tài),混合靜脈血氧飽和度 氧遞送 CO CaO2 血清乳酸 胃粘膜內pH值,近來,出現(xiàn)了一些評價血流動力學的新方法,它們

28、引起的創(chuàng)傷更小,包括多普勒技術、超聲波心動描記術、脈搏波分析、鋰稀釋法測心排血量、改良Fick法和胸阻抗法等。 另外有一些測量組織灌注更尖端的方法,包括微量透析技術、中心靜脈血氧定量檢測、組織pH和氧合測定，以及近紅外線光譜診斷技術等。 然而,它們的作用還待進一步的發(fā)掘和論證。,液體治療時，應注意保持,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % CVP 25gm/L 血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常 防止負荷過度,謝 謝 !,指定教材,郭應祿 祝學光: 外科學 北京大學醫(yī)學出版社 2003.,參考文獻,Ronald D.Miller,et al : Millers Anesthesia sixth edition Elsevier Inc.2005 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775. Gan T