臨床思維 (2).ppt

1、臨床思維與醫(yī)生溝通，成都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院主鵬，1，為什么要學(xué)習(xí)牙齒課程？強(qiáng)制性公共課程教育部和魏繼偉共同將醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，開發(fā)了改革方案，適應(yīng)中國(guó)，培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)人才，2、掌握了醫(yī)學(xué)思維和臨床思維的結(jié)構(gòu)和規(guī)律，掌握了臨床醫(yī)學(xué)各大科系疾病的特點(diǎn)、臨床思維規(guī)律和應(yīng)用方法。并且融入了心理、社會(huì)、人文等因素，反映了醫(yī)生-患者醫(yī)生溝通理論和技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)過程中的應(yīng)用，3，內(nèi)容，林爽思維的重要性，林爽思維的基本原則，林爽思維的社會(huì)性，4，思維人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接和概括，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)形式。林爽思維(Clinic thingking)在對(duì)疾病現(xiàn)象的調(diào)查、分析、綜合、判斷推理等過

2、程中，通過一系列思維活動(dòng)識(shí)別疾病，判斷鑒別，做出決定。就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用于判斷特定個(gè)人所患疾病的思維過程。5，林爽事故的三個(gè)茄子因素，林爽實(shí)踐：即在床邊接觸患者，通過問診、體格檢查、診療工作發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的方法。各種信息得到科學(xué)思考：整理、加工和綜合從實(shí)踐中獲得的資料的過程。6，林爽事故3部曲，驗(yàn)證診斷-治療，7，醫(yī)生的一般知識(shí)，20歲未婚少女，發(fā)燒半個(gè)月以上，家長(zhǎng)感冒發(fā)燒。T39.5，WBC15109/L，N90)大量膿性白帶3天后，雙眼突然全部失明，右癱瘓，失語癥診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正式醫(yī)院引導(dǎo)分娩后，隱瞞病史，自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)，生活知識(shí)，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，8，醫(yī)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)左肺

3、動(dòng)脈分叉(交叉型肺動(dòng)脈栓塞)，9，Kirsch，Schafii 1996報(bào)道了每年100例病理和臨床診斷。年度X線核素/超聲/CT內(nèi)窺鏡誤診率1959 52% 0% 3% 7% 1969 54% 0% 12% 1979 64% 30% 12% 1989 75% 77% 23% 1112、國(guó)內(nèi)情況某醫(yī)科大學(xué)報(bào)道了2004年詩(shī)體解剖結(jié)果3162例。臨床診斷與病理診斷比較臨床誤診率為36.24%，50年代為34.02%，60年代為36.64%，70年代為43.19%，80年代為30.63%，90年代為41.18%，有科為43 (2): 128130，13，新正確的診療主要是認(rèn)真進(jìn)行臨床思維的結(jié)果，客

4、觀地看待高新設(shè)備，14，14臨床醫(yī)生，診斷的基本功，實(shí)事求是的態(tài)度，邏輯思維能力都很重要。鄧家東，鄧家東(1906-2004):血液學(xué)專家，前中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)和協(xié)和醫(yī)學(xué)院校副院長(zhǎng)，15，林爽思維是一門多學(xué)科綜合學(xué)科，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中自覺總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索和體驗(yàn)正確的思維方式，到目前為止，不可能有適應(yīng)所有臨床醫(yī)生、所有患者、所有疾病的現(xiàn)成固定的思維方式。正確的思維是今后的學(xué)習(xí)，工作中不斷的經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)的提高，林爽思維的應(yīng)用，16，林爽思維和林爽經(jīng)驗(yàn)不同，林爽經(jīng)驗(yàn)必須不斷積累和逐步培養(yǎng)。林爽思維方式應(yīng)在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)正確培養(yǎng)。一旦初期開發(fā)出錯(cuò)誤的思維方式，不僅可以在醫(yī)療過程中得到慘痛的教訓(xùn)，而且如

5、果想再次改變其難度，將會(huì)有很大的幫助。智者需要思維、辯證法、悟性、智慧，才能在多變的氣體中找到不變的方向。醫(yī)學(xué)知識(shí)的最終目的是實(shí)現(xiàn)林爽應(yīng)用。正確的林爽思維是把握事物的本質(zhì)，控制事物的發(fā)展趨勢(shì)。17，臨床決策的特殊性，(1)時(shí)間壓力大，要求臨床醫(yī)生在盡可能短的時(shí)間內(nèi)提出初步診斷和處理意見，穩(wěn)定患者。(2)高風(fēng)險(xiǎn)、高賭注、時(shí)間非常有限，決策錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。(3)信息不足。特別是對(duì)急診患者作出反應(yīng)。(4)不確定性，臨床醫(yī)學(xué)具有高度的不確定性，患者的病情經(jīng)常發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。(5)醫(yī)療問題的復(fù)雜性，同樣的問題，每個(gè)患者的林爽決策過程可能完全不同。(六)迫切需要林爽決定的任務(wù)很多，甚至同時(shí)發(fā)生多項(xiàng)茄子任

6、務(wù)。(7)強(qiáng)調(diào)林爽醫(yī)生決定的共性和個(gè)別化，病人個(gè)別化，人性化治療，18，1，林爽事故適用范圍，1。重視診斷過程中的林爽思維。2.治療過程中的林爽事故：建立和修改治療方案；診斷治療；支持癥狀治療治療。預(yù)后判斷。兩者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推進(jìn)的有機(jī)結(jié)合的兩個(gè)過程。19，林爽事故的條件，1。良好的工作態(tài)度；同情心關(guān)注和愛的責(zé)任感不斷進(jìn)取，20，正確的林爽思維條件，2。太強(qiáng)的專業(yè)理論和功能扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)熟練的林爽技術(shù)準(zhǔn)確的林爽思維方法豐富的林爽經(jīng)驗(yàn)，21，林爽思維的程序，問診，儀器，檢查，篩子，林爽經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)知識(shí)，信息補(bǔ)充，信息收集，治療反應(yīng)，特殊檢查項(xiàng)目，資料祖懷，資料演繹推理根據(jù)患者具有的共性

7、或普遍性的線索(或特征性)得出診斷結(jié)論。歸納推理基于收集的診斷線索的疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的類比推理對(duì)兩種以上疾病臨床上相同或相似，但通過比較、鑒別、推理確定這些疾病之一的方法稱為類比推理，即臨床鑒別診斷。邏輯思維的基本思維形態(tài)縝密的思維和垂直思維經(jīng)驗(yàn)鄭在玹經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)診斷復(fù)雜的疾病，但也有很多因犯了經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而終生感到內(nèi)疚的事例。一般經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)必須與其他思維方法相結(jié)合，診斷疾病，23，臨床思維方法。演繹法：演繹法或演繹推理演繹法是識(shí)別“看不見”知識(shí)的方法。提出假說，進(jìn)行演繹推理，然后通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證演繹推理的結(jié)論。比較患者的林爽狀況是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。漸進(jìn)活動(dòng)后，胸甲甲胄伴有小尿、雙下肢水

8、腫1周，右心功能不全心率、頸靜脈、肝大、UCG、NT-proBNP、24，臨床思維方法，歸納法：從個(gè)別、特殊的臨床表現(xiàn)中得出一般性或普遍性結(jié)論。肺炎的診斷過程，肺癌影像學(xué)特征類推方法：根據(jù)兩個(gè)對(duì)象，有哪些屬性相同，屬性也相同呼吸，即支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏支氣管肺曲菌病。25，臨床思維的方法，縝密的思維是臨床思維的重要質(zhì)量。是指在分析和解決問題的過程中，周密考慮問題各種可能性的思維品質(zhì)。要從多方面、多方面、多方面進(jìn)行思考和論證，以便事故結(jié)果在付諸實(shí)踐的過程中順利實(shí)施。26，林爽思維的方法，垂直思維對(duì)現(xiàn)象采取最理性的態(tài)度，從假設(shè)開始，依靠邏輯認(rèn)真解決。直到得到問題的答案為止：男人，35歲。反

9、復(fù)咳嗽伴隨著大量的黃農(nóng)桿菌，擴(kuò)大了20年?？v向橫向思維是橫向發(fā)展為空間并向四面八方擴(kuò)散的思維。普通三，對(duì)問題本身不斷提出問題，重組問題，不斷探索，觀察事物的其他方面?？┭某Ｒ娫颍悍种U(kuò)張、結(jié)核病、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞橫向、27、臨床思維方法、臨床病例恢復(fù)醫(yī)生記憶的經(jīng)驗(yàn)、科舉經(jīng)驗(yàn)或書本模式比較、認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)鄭在玹、“觀眾席”林爽診斷。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)診斷很多復(fù)雜的疾病，但也有很多犯了經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤，終生悔恨的事例。一般經(jīng)驗(yàn)要結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。28，在林爽思維方法、林爽實(shí)踐中，一般采用橫向思維方式尋找診斷線索，發(fā)現(xiàn)診斷特征，然后使用縱向思維方式準(zhǔn)確診斷疾病。29，案例：女性，

10、45歲，“疲勞后伴心悸的呼吸困難3年，發(fā)燒7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”緊急住院。3年前疲勞的時(shí)候，心悸、呼吸困難、咳嗽、血絲痰、休息后好轉(zhuǎn)，不能接受診療的情況也有。一年前牙齒等癥狀逐漸加重，休息的時(shí)候也累得無力。7天前感冒后，發(fā)冷、高燒、呼吸困難加重，出現(xiàn)了粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然嚴(yán)重頭痛，無聊，右肢活動(dòng)障礙，接著神志不清，呼叫渡邊杏，呼吸急促，住進(jìn)急診室。30，體：T:39.5C，P:88次/分鐘，R:32次/分鐘，BP: 150/80MMHG，脈搏節(jié)律不均，脈搏不足。神志不清，被動(dòng)的體位，面紅，右鼻唇淺，左眼球結(jié)膜約有兩針尖的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈，很明顯。兩肺的底部氣味和濕羅音。心臟的前部沒有隆

11、起，亞捫和舒張?jiān)陬澏?，心臟濁音系統(tǒng)向左側(cè)擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律調(diào)不均勻，心音強(qiáng)弱，P2A2，P2亢奮，呼吸時(shí)更為明顯。心臟末端可以聽到擴(kuò)張器隆隆的噪音和海鷗叫聲收縮器雜音級(jí)，不傳導(dǎo)，無意中聽到摩擦聲。腹部柔軟，肝肋4厘米，質(zhì)量柔軟，有壓痛，肝經(jīng)靜脈回流綜合征陽(yáng)性，脾肋3厘米，無壓痛。右肢肌力水平0，肌肉張力減弱，Babinski語音。，31，1，特征性的表達(dá)？心臟末端擴(kuò)張器隆隆噪聲及海鷗叫聲收縮期雜音等級(jí)，脈搏短，粉紅色泡沫痰熱及結(jié)膜出血點(diǎn)右半身麻痹，32，2，與什么疾病一致？舒張期噪聲二尖瓣狹窄風(fēng)濕心臟病脈搏短，心房顫動(dòng)粉紅色泡沫痰急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)，海鷗叫聲收縮期噪聲感染

12、性心內(nèi)膜炎右半身麻痹腦梗塞，33，尋找與診斷出的疾病相關(guān)的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟顏色多報(bào)說明心房顫動(dòng)心電圖為急性肺水腫雙肺低濕，X線檢查中亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)，心臟顏色多報(bào)為腦梗塞腦CT，腦血管造影檢查，34，4，診斷出的疾病說明了所有表現(xiàn)加重的勞動(dòng)性呼吸困難，血絲痰肺動(dòng)脈高壓，肺淤血急性腦梗死，35，事故階段，風(fēng)濕心臟病二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)急性肺水腫急性心衰亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈栓塞，腦梗塞，36，病例：患者女性，52歲，15年前無助，面黃肌瘦在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃烷型肝炎”食物還不錯(cuò)。檢測(cè)樣本：眼瞼結(jié)膜，嘴唇蒼白，鞏膜黃炎，皮膚呈檸檬黃，HR 110次/分，第一心音

13、亢進(jìn)，心臟末端可聞到SM3級(jí)/6，性質(zhì)柔軟，不傳導(dǎo)。腹部柔軟，無壓痛，肝脾肋未觸及，尿濃茶色。37，檢查實(shí)驗(yàn)室：Hb56g/L(110150g/L)、WBC 3.2109/L、Plat 132109/L、ret 0.12(0 . 005 0.015)；尿潛血、尿鏡檢查、肝功能不與膽紅素62mmol/L(1.710.2mmol/L)、膽紅素6mmol/L(06.8mmol/L)結(jié)合。尿中，鐵血黃素試驗(yàn)、山龍血試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)、CD59(血細(xì)胞膜表面補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白)陽(yáng)性率為81%。38，牙齒患者的特征如下：癥狀：貧血，黃疸。體征：皮膚粘膜黃，鞏膜黃炎，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室：血象：嚴(yán)重貧血，Ret肝功：非聯(lián)合膽紅素增加，聯(lián)合膽紅素正常。尿潛血，鏡檢查。尿中含有鐵血磷實(shí)驗(yàn)牙齒。血尿酸溶血檢查，Coombs檢查，CD59陽(yáng)性率81%。39，診斷：根據(jù)牙齒患者的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，可以成立陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷。40，異常患者診斷溶血性貧血，不診斷肝炎的原因是具有類似肝炎的特征，但不符合肝炎的表現(xiàn)。癥狀：疲勞、黃疸，但納米差異、無氧油。征兆：貧血嚴(yán)重。肝功能：與鄭智薰結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素正常。實(shí)驗(yàn)室特性與溶血一致，但與肝炎不一致。41，林爽思維階段，解剖學(xué)上有什么結(jié)構(gòu)異常嗎？生理上有什么功能變化？病理生