腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,邁康智源（廣州）醫(yī)療管理技術(shù)有限公司,腸內(nèi)營養(yǎng),采用口服或者管飼等途徑經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)治療方式 腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個要素 營養(yǎng)制劑 途徑 胃腸道,營養(yǎng)制劑 分類： 要素型 非要素型 疾病特異型：糖尿病、肺病、腫瘤 組件型：以某類營養(yǎng)素為主的膳食以適合病人的特殊需要 輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時還可能需考慮的因素： 劑型：液體、粉劑 脂肪 MCT 膳食纖維,如果腸道正常就應(yīng)該使用,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,胃腸功能 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術(shù) 如果有一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結(jié)合,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 營養(yǎng)制

2、劑 每個環(huán)節(jié)都可 途徑 引起 胃腸道 相關(guān)并發(fā)癥 并發(fā)癥包括： 機械性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 感染并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥 鼻翼部糜爛、潰瘍、鼻竇炎等 導管斷裂、堵塞、移位等 滲漏 內(nèi)疝腸梗阻 穿孔 胰腺炎,鼻咽部損傷 常見原因： 喂養(yǎng)管粗而質(zhì)硬，壓迫鼻咽部，粘膜壞死 長期留置 長時間壓迫太緊 應(yīng)對措施： 細、軟導管 局部口腔、鼻腔護理 PEG、空腸造口,機械性并發(fā)癥,導管堵塞 常見原因： 導管因素：粗細、材質(zhì)等 沖洗不夠 藥物相互作用 預(yù)防為主： 輸注前后、中間每2-6h左右，30ml水脈沖式?jīng)_洗 喂養(yǎng)泵 飼管選擇 減壓：粗管，營養(yǎng)：細管 輸注不同藥物時，給藥前后沖管，切忌混用腸內(nèi)營養(yǎng)

3、制劑 家屬宣教,機械性并發(fā)癥,導管堵塞 應(yīng)對措施： Warm water 胰酶（pancreatic enzyme：75%） JPEN J Parenter Nutr.1990 MAr-Apr;14(2):198-200. 3. 可樂、蘇打水、導絲 4. 換管（鼻飼管定期更換）,機械性并發(fā)癥,導管移位 鼻腸管脫出進入胃內(nèi) PEG/J管移位 （PEG導管移位文獻報道發(fā)生率在1.6-4.4%） ( Endoscopy，2001;33:241-244) (J Trauma,2002;52:26-32) 空腸管移位,機械性并發(fā)癥,導管拔出困難 常見原因： 長期使用 扭結(jié) 嵌入胃腸粘膜 固定或縫合過緊

4、處理： 剪斷后，遠端由腸道排出 內(nèi)鏡取出,機械性并發(fā)癥,導管滲漏,滲漏處理： 1.專業(yè)護理 2.干燥敷料 3.局部處理 4.理療等,機械性并發(fā)癥,腸梗阻1-2% 76歲，男性，偏癱患者 Ann R Coll Surg Engl.2007 september;89(6):648 急性胰腺炎 6例 Jop.J Pancreas(Online) 2012 Jan 10;13(1):54-57,機械性并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥,腫瘤種植轉(zhuǎn)移 較為罕見 J Clin Gastroenterol，2003；37： J Laryngol Otol，1993；107:946-949 文獻報道，共有29例頭頸部腫瘤出

5、現(xiàn) JSLS.2005.Oct-Dec;9(4):466-471 種植轉(zhuǎn)移可能原因： The direct implantation of tumor through instrumentation is the most likely explanation for metastasis Hematogenous seeding is also possibility JSLS.2005 Oct-Dec；9（4）：466-471,機械性并發(fā)癥,PEG并發(fā)癥 3-6% 腹膜炎（1.3%，J Gen Intern Med,1996） 出血（0-2.5%，Eur J Surg,1997） 誤吸（0

6、.3-1%，Ann Surg,1993） 胃癱 切口感染，膿腫 血腫 穿孔 PEG感染并發(fā)癥預(yù)測因素：1041例次 腫瘤、肝硬化、放療,機械性并發(fā)癥,輸注連接錯誤標記非常重要 主要連接風險是把腸內(nèi)營養(yǎng)輸注到靜脈中，導致病人的死亡。 避免使用輸液器輸注腸內(nèi)營養(yǎng) ASPEN指南： 如果重新連接，操作者應(yīng)該順著輸注管道到根部，確保安全。（C） 標志應(yīng)該用大的，粗的字體。例如：“警告！腸內(nèi)營養(yǎng)專用，不是靜脈。” （C） 避免購買能夠與靜脈接頭匹配的腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注管道，評估并且減少購買那種 修改后能夠與靜脈連接的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注接頭。（C） 排除任何與靜脈能夠連接的輸注器。（C）,機械性并發(fā)癥,輸注連接錯誤

7、標記非常重要 治標還是治本？,只有把腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注管路設(shè)計成無法與靜脈連接，才能從根本上避免 其他降低風險的因素，如不同顏色接頭等，無法消除這一問題的發(fā)生,Practice guidelines can be categorized based on education,human factors,and purchasing strategies.A design that prevents cross-connections between and enteral products would prevent the problem；any other recommendation dec

8、reases risk but does not eliminate it。For example，color-coding entaral connetors（for which there is no current authorized standard color）simply alerts the clinician that this is not an connector，but does not prevent the misconnection.,胃腸道并發(fā)癥,腹瀉 便秘 飽脹感 腹部痙攣等,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,腹瀉 腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥 30% 嚴重腹瀉能導致嚴重的水電紊亂

9、臨床上常見的腹瀉原因： 喂養(yǎng)速度過快 滲透壓過高 溫度過低 菌群紊亂,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,臨床常見腹瀉原因及應(yīng)對措施： 喂養(yǎng)速度： 小量開始 耐受后逐步增量 長期使用胃腸道的患者，起始速度應(yīng)更慢 喂養(yǎng)類型：從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注 滲透壓： 腹瀉常見的原因 等滲 稀釋,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,臨床常見腹瀉原因應(yīng)對措施： 溫度： 溫度過低可能腹瀉 使用加熱棒 菌群紊亂： 大量抗生素使用 艱難梭菌 益生菌 去甲萬古霉素注射液,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,臨床常見腹瀉原因及應(yīng)對措施： 缺乏膳食纖維： 采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 長時間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)中膳食纖維量 脂肪含量過高： 采用正?；虻椭康纳攀?/p>

10、配方 乳糖不耐受 低白蛋白血癥 采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方 采用喂養(yǎng)泵進行持續(xù)喂養(yǎng),胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,臨床常見腹瀉原因及應(yīng)對措施： 疾病相關(guān)原因： CD，UC：配方，泵 血糖控制不佳的糖尿病患者 優(yōu)化血糖濃度 采用糖尿病配方 甲亢 基礎(chǔ)疾病治療 DF 低鈉血癥： 腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低 每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加適量食鹽 監(jiān)測實驗室指標,胃腸道并發(fā)癥,臨床常見腹瀉原因及應(yīng)對措施： 操作污染問題-ASPEN指南 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的準備和管理，應(yīng)該嚴格無菌操作（A） 未開封的制劑應(yīng)該存放在避光、干燥、陰涼的環(huán)境下（B） 營養(yǎng)液開啟后不使用應(yīng)該立即冷藏，并且24小時后應(yīng)該丟棄（B）,胃腸道并發(fā)癥-便秘,便秘,

11、胃腸道并發(fā)癥-便秘,便秘常見原因： 液量不足 膳食纖維缺乏 胃腸動力不足 藥物因素 疾病因素,胃腸道并發(fā)癥-便秘,便秘常見原因應(yīng)對措施： 液量不足 液體需要增加情況： -發(fā)熱 -環(huán)境溫度高 -持續(xù)嘔吐 -服藥（e.g.利尿劑） 液體平衡,胃腸道并發(fā)癥-便秘,便秘常見原因應(yīng)對措施： 膳食纖維缺乏 采用富含膳食纖維的配方 長時間禁食后或長期TPN配方，在開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)時建 議先采用低膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)，然后再緩慢在腸內(nèi)營養(yǎng) 中逐漸增加膳食纖維的含量 同時應(yīng)關(guān)注配方中液體量的多少,胃腸道并發(fā)癥-便秘,便秘常見原因應(yīng)對措施： 胃腸動力不足 加用胃動力藥 采用喂養(yǎng)泵 藥物因素 鎮(zhèn)痛藥物：阿片類 應(yīng)對措

12、施 DF 喂養(yǎng)泵 液體充足 必要時瀉藥與促進胃動力藥物,胃腸道并發(fā)癥-飽脹感,10-20% 原因？,胃腸道并發(fā)癥-飽脹感,容量超載 減低輸注速率 減少總液體量 改用輸注泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng) 減少一次性入量，改成緩慢滴注 胃潴留 幽門后喂養(yǎng)：空腸管、PEG/J，NCJ 胃動力藥 定時監(jiān)測 間斷停止 右側(cè)體位利于胃內(nèi)容物通過幽門,胃腸道并發(fā)癥-飽脹感,其他原因 體位 1. 抬高床頭30 2. 持續(xù)喂養(yǎng)過程中，或推注后保持 適當活動,胃腸道并發(fā)癥-腹部痙攣,原 因？,胃腸道并發(fā)癥-腹部痙攣,腹部痙攣 檢查食物組成（e.g.乳糖，脂肪，纖維） 如有必要，予以更換 恢復(fù)后采用不含膳食纖維的EN 從小劑量

13、膳食纖維開始 采用泵動力輸注的連續(xù)喂養(yǎng)方式 降低滲透壓（用水對EN進行稀釋） 采用低分子量的飲食,胃腸道并發(fā)癥-胃腸脹氣,原 因？,胃腸道并發(fā)癥-胃腸脹氣,胃腸脹氣 更換耐受不良的制劑 緩慢增加膳食纖維 嘗試濕熱壓敷治療 嘗試（用茴香油）進行腹壁按摩治療 胰酶,代謝性并發(fā)癥,原 因？,代謝性并發(fā)癥-水電解質(zhì)紊亂,水電解質(zhì)紊亂 液量不足 1. 發(fā)熱、痰、腹瀉等 2. 沖管的水 限制液量 1. 心衰患者 2. 高能量密度配方 3. 必要時利尿 鈉 低鈉血癥 高鈉血癥 攝入不足，丟失過多 增加輸入，檢查配方滲透壓,代謝性并發(fā)癥-水電解質(zhì)紊亂,水電解質(zhì)紊亂 高血糖 1. 采用糖尿病型特殊配方 2. 喂

14、養(yǎng)泵控制速度 3. 胰島素 低蛋白血癥 維生素缺乏 EAA缺乏 肝酶譜異常 再喂養(yǎng)綜合征 長期消耗患者接受營養(yǎng)支持時出現(xiàn)的代謝改變 表現(xiàn)為磷、鉀、鎂、糖代謝異常、維生素缺乏、體液潴留等,代謝性并發(fā)癥-水電解質(zhì)紊亂,水電解質(zhì)紊亂 高血糖 1. 采用糖尿病型特殊配方 2. 喂養(yǎng)泵控制速度 3. 胰島素 低蛋白血癥 維生素缺乏 EAA缺乏 肝酶譜異常 再喂養(yǎng)綜合征 長期消耗患者接受營養(yǎng)支持時出現(xiàn)的代謝改變 表現(xiàn)為磷、鉀、鎂、糖代謝異常、維生素缺乏、體液潴留等,代謝性并發(fā)癥-預(yù)防,預(yù)防 首先要糾正電解質(zhì)失衡，再慢慢恢復(fù)循環(huán)容量，密切檢測心臟衰竭的 表現(xiàn) 營養(yǎng)支持應(yīng)從低劑量開始，循序漸進 密切監(jiān)測水，電解質(zhì)平衡及代謝反應(yīng) 較大劑量維生素B1 補充磷、鎂、鉀制劑,感染性并發(fā)癥,營養(yǎng)液 管道感染與維護 吸入性肺炎,原 因？,感染性并發(fā)癥-誤吸性肺炎,常見原因 吞咽困難 意識障礙 高齡