《處方書寫培訓》PPT課件.ppt

1、平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 處方書寫培訓專題講座,根據處方管理辦法，處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權后，根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。,今天我們通過研究什么樣的處方不合理，來探討和學習處方的書寫。,不合理處方 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。,不規(guī)范處方1. 處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認 前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者

2、姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻椖浚郝樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢；后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章；書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認：書寫位置與格式不對應，字跡經兩位經辦人不能準確識別。,不規(guī)范處方2. 醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致 醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可

3、開具處方，簽名或簽章式樣改變應重新備案。,不規(guī)范處方3. 藥師未對處方進行適宜性審核（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定） 具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。處方后記審核等對應項藥師簽名或簽章有缺項。,適宜性審核內容包括 1.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；2.處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；3.選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；4.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；5.其它用藥不適宜情況。,不規(guī)范處方4.

4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的新生兒、嬰幼兒年齡表示： 從出生到1個月用日齡表示，如：16天； 大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月 大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為 2歲5個月 體質弱、體重輕的要求寫明體重。* 根據兒科學第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。,不規(guī)范處方5. 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑?中藥飲片應單獨開具處方。,不規(guī)范處方6. 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方 藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即藥品通用名稱、新活性化

5、合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；拉丁文不再使用，不準使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號；醫(yī)療機構制劑的名稱必須與批準的名稱一致。,不規(guī)范處方7. 藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。,各制劑書寫單位： 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑以支、瓶為單位； 軟膏及

6、乳膏劑以支、盒為單位； 注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量； 中藥飲片以劑為單位。劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時，克（g） 可以省略，直接寫成0.1、0.5即可，其它單位必須寫明；“0.5mg”避免寫成“.5 mg”，小數點后不應出現拖尾的0（如5.0 mg）；包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫“一瓶、一盒”。,不規(guī)范處方8. 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句 藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句； 用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時無法作準確的用藥交待，也無法糾正處方可能出現的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。

7、,不規(guī)范處方9. 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名 處方如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期；藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，尤其是用藥劑量差異大時，如腫瘤化療、激素沖擊療法等，應當注明原因并再次簽名。,不規(guī)范處方10. 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 除特殊情況外，應當注明臨床診斷； 臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發(fā)病機制做出分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑； “特殊情況”是指注明臨床診斷對個別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)療機構應當遵循安全、有效、經濟的合理

8、用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權和隱私權。,不規(guī)范處方11. 單張門、急診處方超過五種藥品 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品； 輸液溶媒及藥品均分別計數，中藥飲片不受此限制； 一般門診處方用藥應避免不合理使用大處方； 對少數患有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過五種者，醫(yī)師應注明原因，并再次簽名。,不規(guī)范處方12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由 慢性病、老年?。阂话阒感枰L期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等； 特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患

9、者的輔助用藥，外地患者當地無此藥等，一般以不超過30日用藥為限； 原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量。,不規(guī)范處方13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定 醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方 （相關方面有詳細的規(guī)定，請參閱）,不規(guī)范處方14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方 按照抗菌藥物分級管理辦法及權限，未履行規(guī)定程序，存在越權使用抗菌藥物情況。*參見：抗菌藥物臨床應用指導原則、關于抗菌藥物臨床應

10、用管理有關問題的通知（38號文件）及我院相關詳細規(guī)定,不規(guī)范處方15. 中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求 中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應當分別單獨開具處方； 中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明； 體現辨證論治和配伍原則； 中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）； 有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名； 處方用法用量

11、緊隨劑數之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”,不適宜處方 1. 適應證不適宜 適應證是指藥物根據其用途，采用準確的表述方式，明確用于預防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時，藥物的適應證應與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合； 處方開具藥品的【適應癥】【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。,不適宜處方2遴選的藥品不適宜 “選用的藥品不適宜”是指患者有

12、使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況； 處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和 兒童需要禁忌使用的； 老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者； 藥品選擇與患者性別、年齡不符； 患者有藥物過敏史； 患者有藥物禁忌的疾病史； 處方藥品與患者疾病輕重程度不符； 藥品濃度和溶媒選擇不適宜。,不適宜處方3藥品劑型或給藥途徑不適宜 藥品劑型不適宜： 鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑； 婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑； 滴眼劑開成滴耳劑； 鼻飼患者開緩控釋制劑。給藥途徑不適宜： 只能靜脈注射的藥物開成肌內注

13、射； 外用藥品用法寫為口服； 肌內注射藥品開成靜脈注射； 注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射。,不適宜處方 4無正當理由不首選國家基本藥物 “無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫(yī)學證據等情況； 基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品； 國家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分和其他醫(yī)療機構配備使用部分。 *藥物目錄基層部分化學藥品和生物制品主要依據臨床藥理學分類，共205個品種；中成藥主要依據功能分類，共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。,不適宜處方 5用法、用量不適宜

14、處方開具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門批準的該藥品說明書不符： 療程過長或過短； 給藥次數過多或過少； 用藥劑量過大或不足； 不同適應證用法用量不適宜； 手術預防用藥時機不適宜； 特殊原因需要調整用量而未調整用量的。,不適宜處方 6聯合用藥不適宜 產生拮抗作用的藥物聯合使用，如散瞳藥與治青光眼藥； 聯用后加重藥物不良反應的； 聯用后減弱藥物治療作用的； 不需聯合用藥而采用聯合用藥的情況。*一般而言，聯合用藥是指同時或一定時間內先后應用兩種或兩種以上藥物,不適宜處方 7重復給藥 重復用藥的常見情況有： 同一種藥物重復使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復方

15、制劑合用； 藥理作用相同的藥物重復使用，如非甾體抗炎藥的聯合使用； 同類藥物，相同作用機制的藥物合用。,不適宜處方 8有配伍禁忌或者不良相互作用 配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯合使用時發(fā)生的可見或不可見的物理或化學變化，如出現沉淀或變色，導致藥物療效降低； 不良相互作用是借助于機體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關的酶、轉運蛋白，以及受體等因素，導致的藥效減弱或毒副作用增強，常以藥物不良反應的形式表現出來。常見情況有： 藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象等理化反應的； 藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應； 藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機

16、體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等； 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。,超常處方 1.無適應證用藥 無適應證用藥，即無用藥指征而開具處方使用藥物的現象，其實質是“濫用藥物”； 患者疾病無用藥需求。,超常處方 2.無正當理由開具高價藥 “無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫(yī)學證據等情況； 處方用藥應優(yōu)先使用國家基本藥物； “高價藥品”是使用藥品的價格相對基本醫(yī)療用藥而言價格昂貴的藥品，特別是藥物經濟學評價中效益/風險比值差的藥品； 其它處方藥品品種多、數量大情況； 人情方和嚴重用藥不當。,超常處方 3.無正當理由超說明書用藥 超說

17、明書用藥是指適應證、給藥方法或劑量在國家食品藥品管理局（SFDA）批準的藥品說明書之外的用法； “無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫(yī)學證據等情況； 超說明書用藥是臨床用藥的現實情況，應建立專門管理制度，履行管理程序。,超常處方 4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物 “無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫(yī)學證據等情況； 同一處方開具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類抗菌藥物等； 不同就診科室為同一患者開具2種以上藥理作用相同藥物情況。,處方的意義主要表現在法律性、技術性和經濟性。處方是執(zhí)業(yè)醫(yī)

18、師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預防或治療疾病而開具的用藥指令,是藥學技術人員為患者調配藥品的憑據,是處方開具者與處方調配者之間的書面依據,具有法律、技術和經濟上的意義。因開具處方或調配處方所造成的醫(yī)療差錯或事故，醫(yī)師和藥師分別負有相應的法律責任。規(guī)范書寫處方既是我們的義務，也是避免醫(yī)療糾紛，保護我們的手段。,處方書寫原則清晰規(guī)范：名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量安全、有效、經濟時效,處方格式1.標準處方格式Rp：藥品名（劑型） 單位劑量 總量 Sig. 單次劑量 用法 每日次數例：Rp：Inj. Penicillin 80萬u6支 Sig. 80萬u i.m. B.i.d (皮試)2.簡易處方格式Rp：藥品名（劑型） 單次劑量 用法 每日次數天數 例：Rp：Inj. Penicillin 80萬u i.m. B.i.d3 (皮試),西文處方：例：Rp：Tab. Bisolvan 8mg24 Sig. 8mg p.o. T.i.d.亦可寫: Rp：Tab. Bisolvan 8mg p.o. T.i.d.3,中文處方： 西醫(yī)處方：Rp：鹽酸丙卡特羅片 25g20片 Sig. 25g p.o. B.i