頸痛綜合癥的治療.ppt

1、頸痛綜合癥的治療,Randall L. Braddom, M.D., M.S. Clinical Professor, New Jersey Medical School, USA ,NUGGETS # 1 & 2,頸部和上肢治療常作為一個(gè)整體 疼痛是否由頸部和上肢引起?,非頸源性疼痛的常見(jiàn)原因,腕管綜合癥 撞擊綜合癥 肩袖肌腱炎 肱二頭肌腱炎 喙突下滑囊炎 心肌梗死 通常為頸前區(qū)和胸痛,NUGGET # 3,哪些需要我們警惕? 骨折 腫瘤 感染 神經(jīng)傳導(dǎo)束,感染,發(fā)熱、寒戰(zhàn)? 最近的感染，如泌尿系感染（UTIs） 靜脈藥物的濫用? 免疫抑制?,骨折問(wèn)題,新近的重大創(chuàng)傷 老年人的微小創(chuàng)傷或 s

2、trenuous lifting,腫瘤問(wèn)題,腫瘤病史? 無(wú)明原因的體重降低? 發(fā)熱、寒戰(zhàn), 全身癥狀?,NUGGET # 4,必須鑒別頸和上肢疼痛的神經(jīng)性和非神經(jīng)性病因。 大多數(shù)通過(guò)仔細(xì)的詢問(wèn)病史和體格檢查可以進(jìn)行鑒別。,神經(jīng)傳導(dǎo)束問(wèn)題,鞍區(qū)麻木? 膀胱功能障礙? 直腸功能障礙? 下肢麻木、無(wú)力?,頸和上肢的評(píng)定,病史 體格檢查 (反射,肌力,感染, 觸診, 關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM) 特殊檢查 影像學(xué) 肌電圖 實(shí)驗(yàn)室 其他,頸痛的鑒別診斷,骨性關(guān)節(jié)炎 肌筋膜疼痛綜合癥 頸部勞損或扭傷 頸椎間盤(pán)疾病 頸椎轉(zhuǎn)移性病灶 頸椎骨質(zhì)疏松 肩和上肢的許多其他問(wèn)題,NUGGET # 5,通過(guò)病史，80%可明確診斷

3、,重要的病史信息,發(fā)病 創(chuàng)傷? 突發(fā)或漸進(jìn)? 時(shí)間 發(fā)病多長(zhǎng)時(shí)間? 持續(xù)或間斷性? 一天中何時(shí)發(fā)作? 特點(diǎn) 燒灼樣、針刺樣、跳動(dòng)性?,重要的病史信息,定位 準(zhǔn)確的定位? 疼痛最明顯部位是哪里? 體位 站位、臥位和坐位時(shí)是否加重疼痛? 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)是否加重或減輕疼痛？ 神經(jīng)方面 感染、肌力和協(xié)調(diào)功能變化? 膀胱、直腸和性功能變化情況?,重要的病史信息,新發(fā)或舊發(fā) 新發(fā)生的還是以前發(fā)生的? 場(chǎng)所 在家、工作或開(kāi)車(chē)時(shí)是否加重? 家族史 家庭中其他人是否有同樣癥狀 用藥情況 何種藥物會(huì)使疼痛好轉(zhuǎn)或加重?,重要的病史信息,系統(tǒng)回顧 其他系統(tǒng)的疾病問(wèn)題? 較大綜合癥的部分癥狀表現(xiàn)? 應(yīng)激 新近的身心壓力?

4、 Painful Spots Pushing on a spot cause it? 法律 訴訟? 工人的補(bǔ)償？,患者脫掉衣服，暴露檢查部位,NUGGET # 6,因?yàn)轭i部有很多重要的結(jié)構(gòu),必須從頭到腳進(jìn)行仔細(xì)的檢查。,肌力檢查,應(yīng)用驅(qū)動(dòng)和中斷系統(tǒng) 患者驅(qū)動(dòng)肌肉進(jìn)行運(yùn)動(dòng) 你盡力中斷肌肉運(yùn)動(dòng),肌力檢查,肌力檢查的不足 疼痛 疼痛的功能抑制 患者不能理解檢查方法 配合不佳 反應(yīng)的轉(zhuǎn)變 (癔癥) 裝病,Johnsons Signs,Ratchety response to muscle testing 肌力檢查和步態(tài)的不一致性 動(dòng)作緩慢 奇特姿勢(shì)或步態(tài)中的夸張運(yùn)動(dòng) 情感變化 表情冷漠轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓Ｅd奮

5、裝病導(dǎo)致的過(guò)分關(guān)注或偏愛(ài),肌肉牽張反射的分級(jí),MSRs rather than DTRs 0 = 無(wú)反射 1+ = 需要輔助 2+ = 正常反應(yīng) 3+ = 反應(yīng)敏感 4+ = 反應(yīng)敏感伴陣攣,上肢反射,肱二頭肌C5,6MC 肱橈肌 C5,6Radial 旋前圓肌C6,7Median 肱三頭肌C7,8Radial 屈指肌 C7,8Median,旋前圓肌反射 C-6&7,1905 von由 Bechtereff首次進(jìn)行描述 目前的檢查方法1945年由 Wartenberg提出 旋前圓肌反射,不是旋前方肌 Malanga and ampagnolo AJPM&R 1994,反射檢查的缺陷,反射的倒轉(zhuǎn)

6、 觀察雙側(cè)是否對(duì)稱 肌肉發(fā)達(dá)的患者要用重的叩診錘,感染變化,Check the usual sensory tests 感染檢查的缺陷 患者不是表現(xiàn)為皮區(qū)內(nèi)真實(shí)的感覺(jué)喪失，而是為“有趣”的感受 不能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)感覺(jué)變化和準(zhǔn)確定位,觸診,對(duì)疼痛問(wèn)題，你的雙手是最為重要的檢查工具。 觸診頸部、肩、上肢 缺陷 難以觸診所有存在問(wèn)題的部位 如果淺表觸診是正常的，則難以診斷深部更為嚴(yán)重的病理,頸部運(yùn)動(dòng)范圍,頸部伸展活動(dòng)喪失是骨性關(guān)節(jié)炎的早期體征 Spurling 征 幾乎見(jiàn)于所有神經(jīng)根型病 Lhermittes Sign 可以提示多發(fā)性硬化、頸椎管狹窄等。,Spurling 征,1944年在J Surge

7、ry Obstetrics雜志上由Spurling and Scoville 進(jìn)行描述 頸椎后伸時(shí)向患側(cè)轉(zhuǎn)頭誘發(fā)患側(cè)上肢放射痛 該試驗(yàn)的敏感性和特異性尚未見(jiàn)研究報(bào)道。,脊柱骨性關(guān)節(jié)炎,頸椎或腰椎骨性關(guān)節(jié)炎最早的體征之一是脊柱關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)度消失 必須對(duì)“影像性”的骨關(guān)節(jié)炎和“癥狀性”骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。,感覺(jué)障礙,中樞性: 神經(jīng)根水平以上 節(jié)段性: 神經(jīng)根 周?chē)?外周神經(jīng),頸神經(jīng)根病的診斷,病史 頸椎 ROM Spurling征 反射,肌力 感覺(jué)變化 影像學(xué)檢查 EMG,頸神經(jīng)根病的病因,平均發(fā)病年齡39歲 年輕患者:十幾歲到 50.椎間盤(pán)突出 50: 通常為骨性關(guān)節(jié)炎骨刺,頸神經(jīng)根病的資料,從

8、1976 Mayo Clinic 的Radhakrishnan研究開(kāi)始到1990年, Brain 1994 美國(guó)發(fā)病率 83/100,000 41% 也伴有腰神經(jīng)根病 癥狀主要為感覺(jué)變化 98%頸痛或神經(jīng)根痛 90%感覺(jué)麻木 66%神經(jīng)根痛 主訴乏力僅為 15%,頸神經(jīng)根病的體征,Mayo data 1994 頸部活動(dòng)時(shí)疼痛 98% 椎旁肌痙攣 88% Diminished MSRs 84% 乏力64% 感覺(jué)改變 33% 肌肉萎縮 1% 肌束震顫0.4%,頸神經(jīng)根病的保守治療,短期臥床休息 (3-5天) 軟頸圍 牽引 消炎止痛藥物 目的是減輕神經(jīng)根激惹和水腫,為什么要臥床休息?,去掉頭10磅重

9、量，減輕脊椎負(fù)荷。 避免受激惹神經(jīng)根的牽拉和移動(dòng),為什么用頸圍?,有助于防止頸椎活動(dòng) 減輕患者的焦慮,頸椎牽引類型,手法 自我機(jī)械操縱式 間歇大重量 持續(xù)低重量 充氣式頸牽,牽引,避免頸椎后伸,牽引的注意事項(xiàng),避免頸椎后伸 首先攝X線片 要有人留守觀察,牽引的經(jīng)典文章,Colachis and Strohm, Archives PM&R, 1965 30磅牽引7秒使頸椎后部分離 頸椎前屈和牽拉繩角度越大，頸椎后部分離程度越大。 頸椎前屈24度可產(chǎn)生3.4 mm的分離程度,侵入性的保守治療,治療雖然為保守治療，但 注射常用來(lái)加快病程恢復(fù)速度或避免嚴(yán)重病例手術(shù)治療 最常用的注射方法為在透視下行頸神

10、經(jīng)根區(qū)域注射類固醇藥物。,肌筋膜痛綜合癥（MSP）,創(chuàng)傷后肌筋膜痛是頸痛的常見(jiàn)原因 典型部位包括：脊柱旁和/或上斜方肌,爭(zhēng)論!,不是每個(gè)人確信MPS存在 (見(jiàn) TW Bohr, Neurologic Clinics, 13(2):365-384) MPS 命名仍存在異議 診斷標(biāo)準(zhǔn)尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化 而且創(chuàng)傷后MPS還經(jīng)常涉及到賠償和法律問(wèn)題。,MPS 與纖維肌痛,某些病例難以進(jìn)行區(qū)分 MPS 通常有明確的誘因和外傷 局部痛不是全身性的 MPS存在扳機(jī)點(diǎn) 纖維肌痛綜合癥 多個(gè)部位有壓痛點(diǎn) 全身痛或酸痛 常伴有抑郁或睡眠差,1994年MPS的McClaflin 診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) (全部符合) 局部自發(fā)痛 疼痛或感覺(jué)變化部位具有扳機(jī)點(diǎn) 觸及緊張的條索帶 條索帶有明確的壓痛點(diǎn) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低,次要標(biāo)準(zhǔn) (符合其一) 扳機(jī)點(diǎn)按