帕金森病診斷和鑒別診斷

1、帕金森病診斷和鑒別診斷,陳彪 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,帕金森病的臨床特點,靜止性震顫 運動遲緩 肌張力增高 姿勢平衡障礙,帕金森震顫,多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。 靜止性震顫，46次/秒。 多為不對稱性。 情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。,原發(fā)性震顫的鑒別,運動遲緩,指病人有（1）運動起動困難和（2）動作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。 早期以肢體遠端受累 對左旋多巴治療反應(yīng)好,運動遲緩的具體表現(xiàn),一般性表現(xiàn)： 動作啟動困難 自主動作變慢、幅度變小 重復(fù)動作易疲勞 做序列性動作困難 不能同時做多個動作 僵住,特殊表現(xiàn)： 解系鞋帶、扣紐扣難 “小寫癥” “面具臉” 手擺動減少 流涎

2、 言語減少，語音低沉、單調(diào)。,肌強直,初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。 對側(cè)肢體的自主運動可誘導(dǎo)出肌張力的增高。 “鉛管樣強直”、“齒輪樣強直”。,姿勢平衡障礙,慌張步態(tài) 病人站立不穩(wěn)，肢體反射減弱，容易向前或向后倒。 后拉試驗 提示疾病已進入中晚期,Postural instability,帕金森病的非運動癥狀,精神癥狀： 抑郁、焦慮，認知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙 自主神經(jīng)癥狀： 便秘，體位性低血壓，多汗， 性功能障礙，排尿 障礙，流涎。 感覺障礙： 麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征， 嗅覺障礙,帕金森病的病理生化改變,黑質(zhì)和藍斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失

3、 （ 50 70 ）以及膠質(zhì)細胞增生。 路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)園形嗜酸性致密包含體 ，周圍呈暈輪狀。含大量突觸核蛋白 。 紋狀體多巴胺含量顯著減少（ 80 99 ）。該 生化異常與臨床癥狀的嚴重程度成正比。 進行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡 。,帕金森病病理改變,What feature have you observed?,Asymmetric lesions,帕金森病病變首先在腦內(nèi)開始嗎？,吸入毒素？,Braak Stages of CNS Pathology for PD,定義,帕金森病綜合征：以震顫、運動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。 帕金森?。翰∫虿幻鞯?/p>

4、帕金森病綜合征。 繼發(fā)性帕金森?。河梢阎蛩碌呐两鹕【C合征，如腦炎或MPTP引起的。 帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。,帕金森病綜合征分類（1）,原發(fā)性帕金森病(Primary) 繼發(fā)性帕金森病(Secondary) 藥物引起（抗精神病藥） 感染（腦炎、梅毒） 代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂） 結(jié)構(gòu)性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷） 中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP） 血管性（動脈硬化）,帕金森病綜合征分類（2）,帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plus syndrome) 進行性核上性麻痹(Progress

5、ive supranuclear palsy, PSP) 多系統(tǒng)萎縮（Multiple system atrophy，MSA） 紋狀體黑質(zhì)變性（Striatonigral degeneration，SND） Shy-Drager綜合征（SDS） 橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA） 皮層基底節(jié)變性（Corticobasal degeneration,CBD） 彌散型露易小體?。―iffuse Lewy body disease,LBD）,血管性帕金森綜合征,由紋狀體中微血管堵塞引起 臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見 常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束

6、征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等） 起病突然，病程呈階梯樣進展或者進展不大 左旋多巴制劑一般無效,帕金森疊加綜合征：進行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy, PSP）,1964年由Steele等首先描述。病理以分布于腦干和基底節(jié)的大量神經(jīng)纖維纏節(jié)和神經(jīng)纖維網(wǎng)線（neuropil threads）為特征。 55到70歲發(fā)病，常常以姿勢平衡障礙和跌倒為首發(fā)癥狀，往往向后跌倒 “火箭征” ，隨后出現(xiàn)構(gòu)音障礙和運動遲緩，往往是雙側(cè)同時發(fā)病。 半數(shù)以上的病人很快出現(xiàn)認知障礙，可有個性的改變，包括情感淡漠和抑郁。 特征性的核上性共視運動障礙以及呆視、眼瞼關(guān)閉遲緩和不

7、眨眼，有“驚恐面容”。 肌強直以中軸軀干性肌強直為主。 癥狀對左旋多巴制劑治療無效或療效差，病情進展快。 MRI：中腦和三腦室周圍萎縮以及四疊體變薄。,帕金森疊加綜合征：多系統(tǒng)萎縮（Multiple system atrophy，MSA）,共同的病理改變包括神經(jīng)元喪失，膠質(zhì)細胞增生，和特征性的小膠質(zhì)細胞胞漿內(nèi)包涵體（Oligodendroglial cytoplasmic inclusions，GCIs）。 多在50后發(fā)病，多為雙側(cè)不對稱性，可表現(xiàn)有錐體外系、錐體系、小腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。 早期，往往有性功能減退，小便失禁和打鼾。很早就會出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)和平衡功能障礙以及共濟失調(diào)，但一般不

8、會有動作遲緩，震顫主要為姿勢性。 磁共振成像或CT掃描可見到小腦和腦干萎縮，也可發(fā)現(xiàn)T2腦橋和殼核出現(xiàn)低密度影，尤其是出現(xiàn)殼核與蒼白球密度比值倒置對診斷有幫助意義。,帕金森疊加綜合征：多系統(tǒng)萎縮（Multiple system atrophy，MSA）,紋狀體黑質(zhì)變性（Striatonigral degeneration，SND） 以帕金森病綜合征為主要表現(xiàn) Shy-Drager綜合征（SDS） 以自主植物神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀為特征 橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA） 以小腦病變體征為特點,紋狀體黑質(zhì)變性,臨床表現(xiàn)與帕金森病難以鑒別 鑒別主要靠病

9、理診斷 左旋多巴療效差,Shy-Drager 綜合征,帕金森癥狀，但對L-dopa反應(yīng)不佳 有體位性低血壓 自主神經(jīng)癥狀，大小便失禁、無汗、肢體遠端小肌肉萎縮 小腦、錐體束癥狀 5年內(nèi)發(fā)展迅速，發(fā)病癥狀對稱,橄欖橋小腦萎縮,除帕金森癥狀外，多同時有共濟失調(diào)等小腦和腦橋癥狀 影像學(xué)檢查多有特征性改變 血谷氨酸脫氫酶活性降低,在遇到下列情況時，須考慮MSA：,男性性功能減退； 早期出現(xiàn)嚴重的、反復(fù)發(fā)作的體位性眩暈和暈厥； 小便失禁或尿潴留，尤其是在未使用左旋多巴制劑時； 錐體束損害表現(xiàn)，如腱反射亢進和病理征； 小腦性共濟失調(diào)和眼震； 夜間睡眠性呼吸障礙； 常有惡夢，性感釋放等癥狀； 早期出現(xiàn)嚴重的

10、說話和吞咽障礙；且為爆破樣發(fā)音； 中、晚期病人已有嚴重行步困難，而必須靠輪椅代步； 對左旋多巴制劑治療的反應(yīng)較差,帕金森疊加綜合征：皮層基底節(jié)變性（Corticobasal degeneration,CBD）,1968年首先由Rebeiz描述，病理改變包括特征性皮層“氣球樣”神經(jīng)元（ballooned neurons）、Tau蛋白染色陽性的神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞包含體以及神經(jīng)纖維纏節(jié)等。 常以單側(cè)上肢笨拙、僵硬、陣攣和感覺異常為首發(fā)癥狀； 失用癥：病人無法模仿特定的手式，抱怨無法控制自己的手； 額葉皮質(zhì)感覺損害：關(guān)節(jié)位置覺和輕觸覺喪失 肌陣攣，尤其在輕微刺激后；核上性共視運動障礙 肌張力不全：握手反

11、射 MRI發(fā)現(xiàn)不對稱性側(cè)腦室萎縮以及額頂葉溝回增寬 左旋多巴制劑治療無效,彌散型露易小體?。―iffuse Lewy body disease, DLB）,包括彌漫性露易小體?。―iffuse Lewy body disease）、露易小體癡呆（Lewy body dementia）和老年性癡呆露易小體型（Lewy body variant of Alzheimers disease）三種疾病。 先出現(xiàn)癡呆，然后逐漸出現(xiàn)帕金森病的表現(xiàn) 顳頂葉損害而出現(xiàn)的認知功能障礙，包括記憶、語言和視空間覺障礙 病人的癥狀往往呈波動性的特點，異常和正常狀態(tài)交替出現(xiàn) 約80%的病人可出現(xiàn)視幻覺,56歲，進展性肌

12、張力增高，右手使用不靈活。行走困難，易跌到，發(fā)音不清。 有共視障礙，頸肌張力高，有皮層感覺障礙。,提示帕金森疊加綜合征的癥狀和體征,無靜止性震顫 左旋多巴治療效果差 小腦和植物神經(jīng)功能障礙 眼球共視運動障礙 神經(jīng)行為功能障礙,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,簡短的認知功能檢查 眼共視運動障礙；皮層感覺檢查 震顫：區(qū)別類型 運動遲緩：對指試驗，輪替試驗，踏地試驗等 肌張力：類型 其它：共濟失調(diào)，體位性低血壓,帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運動遲緩、齒輪樣肌強直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭 兩項其中之一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一

13、氧化碳中毒等。 沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位 性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。 癥狀的非對稱性、對左旋多巴治療有效 確診依賴于病理診斷,帕金森病的UK腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn),UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步驟：帕金森癥狀的診斷,運動減少： 隨意運動在始動時緩慢， 疾病進展后重復(fù)性動作的速度及幅度均低。 至少符合下述一項： A.肌肉強直 B.靜止性震顫（46Hz） C.直立不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能， 腦功能及本體感受功能障礙造成）,步驟：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，后逐步

14、出現(xiàn)帕金森癥狀 反復(fù)的腦損傷史 確切的腦炎病史 有眼球運動障礙 在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物 1個以上的親屬患病 病情持續(xù)性緩解,步驟：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)(續(xù)),發(fā)病三年后，仍是嚴格的單側(cè)受累 核上性麻痹 小腦征 早期即有嚴重的自主神經(jīng)受累 早期即有嚴重癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙 錐體束征陽性（Babinski+） CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水 用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙） 接觸過MPTP，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對黑質(zhì)細胞有特異性毒性,步驟：帕金森病的支持性標(biāo)準(zhǔn),確診為帕金森病需要至少符合下列3項以上： 單側(cè)起病 靜止性震顫 疾病逐漸進展 發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱

15、性受累 對左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70-100） 應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴重異動癥 左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年） 臨床病程10年以上（含10年）,帕金森病疾病臨床分期,Hoehn-Yahr 疾病分期評分 I 期 ： 單側(cè)受影響 II 期 ： 雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙 III 期 ： 出現(xiàn)姿勢平衡障礙 IV 期 ： 病人日常生活明顯受限 ，但在他人幫助下仍可進行 一定活動 V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必須臥床,因跌倒而就診和在疾病早期出現(xiàn)跌倒； 對左旋多巴治療的反應(yīng)性差； 對稱起??； 快速進展：在3年內(nèi)Hoehn 以上均在情緒緊張時加重，安靜時減輕，睡眠時消失。,肌張力障礙(dystonia),指主動肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)或過度收縮引起的以肌緊張異常動作和異常姿勢為特征 相關(guān)運動障礙性疾?。阂罁?jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性；依據(jù)肌張力障礙的發(fā)生部位，可分為局限性、節(jié)段性、偏身性和全身性。 常見于：扭轉(zhuǎn)痙攣(torsion spasm) 、痙攣性斜頸(spasmodic torticollis) 、Meige綜合征 、書寫痙攣（writers cramp） 等。,抽動癥（Tic）,指重復(fù)發(fā)生在同一組肌肉群的快速運動，發(fā)生的時間不規(guī)則。 常在急于運動后發(fā)生，可以自己短時間（30-60秒）控制。 抽動穢語綜合征或Tourette綜合征：由表情肌、頸肌或上肢肌