2018 中國心衰指南你不可不知 32 個更新

1、2018 中國心衰指南 | 你不可不知 32 個更新,2018 年 10 月中旬2018 中國心力衰竭診斷和治療指南正式發(fā)布。新版指南基于 2014 版指南在心衰的診斷與分類、預(yù)防、治療及綜合管理等方面做了重要的更新。筆者就兩者的 32 處更新細節(jié)進行了比對整理，供各位參考查看,心衰的分類 2018 年心衰指南根據(jù)左心室射血分數(shù) LVEF 值對心衰進行分類： LVEF40% 為射血分數(shù)下降心衰（HFrEF）； LVEF 50% 為射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）； LVEF 在 40%49% 之間為射血分數(shù)臨界值心衰（HFmrEF）。 2014 年指南僅根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）分為射血分數(shù)

2、下降心衰（HFrEF）和射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）。,心力衰竭的診斷與評估 1. 慢性心衰診斷流程圖的更新 2018 年指南為了更方便的了解慢性心衰的診斷過程，特別設(shè)計了新的診斷流程圖（圖 1），2014 年指南沒有此方面的描述。,圖 1 慢性心衰診斷流程圖,2. 胸片的推薦等級上升,2018 年指南關(guān)于胸片（肺淤血、肺水腫、心臟擴大）作為輔助診斷手段的推薦，由 2014 的IIa，C上升至I，C。,3. 經(jīng)胸超聲心動圖的補充,2018 年指南提出：在圖像質(zhì)量差時，建議使用聲學(xué)對比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓。超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)。 2014 年指南沒有此方面的

3、描述。,4. 經(jīng)胸超聲心動圖關(guān)于 HFpEF 的參數(shù)變更,2018 年指南明確提出 HFpEF 主要的心臟結(jié)構(gòu)異常包括： 左心房容積指數(shù)34 ml/m2、左心室質(zhì)量指數(shù) 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）； 主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括 E/e 13、 e 平均值（室間隔和游離壁）15)，E/A 異常 (2 或1)，或這些參數(shù)的組合。至少 2 個指標(biāo)異常和 (或) 存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。,5. 特殊檢查的增加,2018 年指南明確提出 心臟磁共振是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法（，C）。 對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況

4、下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害（a，C）。 并提出心臟 CT、基因檢查、心肺運動實驗等檢查。關(guān)于心肌活檢不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價（，C）。 2014 年指南沒有指出心臟磁共振作為輔助檢查的推薦級別，同時沒有關(guān)于心臟 CT 等特殊檢查的描述。,心衰的預(yù)防,生物標(biāo)記物（BNP/NT-proBNP）篩查高危人群 2018 年心衰指南強調(diào)： 在心衰階段 A(前心力衰竭階段）及階段 B（前臨床心力衰竭階段），針對危險因素和無癥狀性左心室收縮功能不全進行及早干預(yù)，推薦對心衰高危人群（A 群）進行利鈉肽（BNP/NT-proBNP）篩查及干預(yù)，可以大大預(yù)防或延緩心衰的進展。 2

5、014 年指南心衰的診療大多數(shù)是從心衰階段 C 開始，沒有提及階段 A 及 B 的干預(yù)治療等方面。,慢性心衰的治療,1. 一般治療方面 2018 年指南明確提出限鈉（3 g/d）有助于控制 NYHA 心功能級心衰患者的淤血癥狀和體征（a，C）。 2014 年指南只提出限鈉對控制 NYHA 11IIV 級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助，沒有給予明確的劑量。,2. 利尿劑的禁忌證提出,2018 年指南明確提出利尿劑的禁忌證為： 從無液體潴留的癥狀及體征； 痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證； 已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。 托伐普坦禁忌證為：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)；與細

6、胞色素 P4503A4 強效抑制劑（依曲康唑、克拉霉素等）合用；無尿。 2014 年指南沒有此方面的描述。,3. 托伐普坦,2018 年指南對托伐普坦有了明確的推薦級別（a，B），對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。每天常用劑量推薦為 15 mg。 2014 年指南只提出托伐普坦具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。每天常用劑量為 7.530 mg。,4. 利尿劑的不良反應(yīng)處理,2018 年指南明確提出利尿劑的不良反應(yīng)及處理措施： 包括電解質(zhì)丟失 （低鉀：血鉀 3.03.5 mmol/L 給予口服補鉀治療，

7、血鉀3.0 mmol/L 采取口服和靜脈結(jié)合補鉀，必要時經(jīng)深靜脈補鉀； 低鈉：血鈉135 mmol/L 區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理，若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑，低鈉血癥合并容量過多時應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療）； 低血壓（區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量水平，若無淤血的癥狀及體征，應(yīng)先利尿劑減量；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴血管藥物的劑量）；,腎功能惡化（利尿劑不良反應(yīng)：聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；心衰惡化；容量不足；某些腎毒性的藥物）； 高尿酸血癥（痛風(fēng)發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體類抗炎藥）；

8、托伐普坦的不良反應(yīng)（口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征，偶有肝損傷，應(yīng)監(jiān)測肝功能）。 2014 年指南只提出有電解質(zhì)丟失、低血壓和腎功能惡化的不良反應(yīng)，沒有提出高尿酸血癥及托伐普坦的不良反應(yīng)，更沒有明確指導(dǎo)如何治療。,5. ACEI 類藥物慎用指征,2018 年指南 ACEI 類藥物慎用包括： 血肌酐221mol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR5.0 mmol/L、雙側(cè)腎動脈狹窄為禁忌證。 2014 年指南提出血鉀5.5 mmol/L；雙側(cè)腎動脈狹窄為慎用標(biāo)準(zhǔn)。,6. ARB 類藥物適應(yīng)證與禁忌證,2018 年指南提出

9、禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同 ACEI。 2014 年指南禁忌證沒有明確指出。,7. ARB 類藥物種類推薦減少,2018 年指南：推薦坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。 2014 年指南：推薦坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦。,8. ARNI 藥物推薦,2018 年指南將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列為（B）推薦。 2014 年指南沒有提出此內(nèi)容。,9. 受體阻滯劑禁忌證,2018 年指南關(guān)于 受體阻滯劑禁忌證更詳細： 心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無心臟起搏器）； 心率50 次/min、低血壓（收縮壓90 mmHg）； 支氣管哮喘急性

10、發(fā)作期。并提出靜息心率降至 60 次/min 左右的劑量為 受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。 2014 年指南只提出：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。且說明通常心率降至 5560 次/分的劑量為 受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。,10. 伊伐布雷定,2018 年指南提出要使患者的靜息心率控制在 60 次/min 左右，心率50 次/min 或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應(yīng)減量或停用。 2014 年指南提出使患者靜息心率宜控制在 60 次/分左右，不宜低于 55 次/min。沒有提出何時停用或減量。,11. 洋地黃類藥物 2018 年指南明確提出禁忌證： 病態(tài)

11、竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者； 心肌梗死急性期（24 h），尤其是有進行性心肌缺血者； 預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；梗阻性肥厚型心肌?。?且提出監(jiān)測地高辛血藥濃度, 建議維持在 0.50.9 g/L。 2014 年指南只提出心功能 NYHA I 級患者不宜應(yīng)用地高辛。沒有提出監(jiān)測血藥濃度這方面內(nèi)容。,12. 中醫(yī)中藥治療 2018 年指南提出中藥芪藶強心膠囊治療心衰。 2014 年指南作為有爭議、正在研究、不能肯定的藥物提出中藥治療。,13. 其他藥物治療 2018 年指南提出合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀；磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能等。 2014 年指南均作為

12、有爭議、正在研究、不能肯定的藥物提出以上藥物。,14. CRT 治療 2018 心衰指南 QRS 波時限 130 ms。此外還提出左心室多部位起搏（常規(guī)雙心室起搏治療無效或效果不佳）和希氏束起搏（左室導(dǎo)線植入失敗等）在心衰治療中的作用。 2014 心衰指南 QRS 波時限 120 ms。,15. 慢性 HFrEF 患者的治療流程,急性心衰的治療,1. 急性心衰的分級 2018 年指南：將急性心衰患者分為 4 型：干暖干冷濕暖和濕冷，其中濕暖型最常見。 2014 年指南：主要有 Killip 法、Forrester 法和臨床程度床邊分級。,2. 急性心衰一般處理,2018 年指南：鎮(zhèn)靜：嗎啡可緩

13、解焦慮和呼吸困難（b，B），急性肺水腫患者可謹慎使用。 2014 年指南：鎮(zhèn)靜：主要應(yīng)用嗎啡 (IIa，C)。,3. 急性心衰藥物治療,（1）血管擴張藥 2018 年指南：血管擴張藥（a，B）在收縮壓90 mmHg 的患者可使用。推薦烏拉地爾可用于高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰的患者。重組人利鈉肽沒有說明使用時長。 2014 年指南：血管擴張藥在收縮壓110 mmHg 患者通?？砂踩褂?；收縮壓在 90110 mmHg，應(yīng)謹慎使用；收縮壓90 mmHg，禁忌使用。沒有推薦烏拉地爾。重組人利鈉肽使用療程為 3 天。,（2）洋地黃類藥物 2018 年指南：洋地黃類藥物（a，C）推薦。而

14、 2014 年指南中沒有推薦。,（3）改善預(yù)后的藥物 2018 年指南：改善預(yù)后的藥物（，C）推薦，受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時應(yīng)停用。對于新發(fā)心衰患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物。 2014 年指南沒有推薦。,難治性心衰的管理,控制液體 2018 年指南：合理控制 24 h 液體出入量，保持出量多于入量 5001500 ml(，C)；床旁超濾治療，以減輕液體潴留（a，B)。 2014 年指南：控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵 (I，B)。,急性右心衰治療,急性右心衰竭的治療流程圖,心衰常見合并癥的處理,1. 房顫的心室率 2018 年指南：心室率控制

15、以減少運動和靜息時的癥狀為目的，可以控制在 60100 次/min，不超過 110 次/min。 2014 年指南：心衰患者合并房顫的最佳心室率控制目標(biāo)尚不明確，建議休息狀態(tài)時低于 80 次/min，中度運動時低于 110 次/min。,2. 糖尿病 2018 年指南：建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥（a，C），禁用于有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風(fēng)險。 2014 年指南：伴嚴(yán)重腎或肝功能損害的患者不推薦使用二甲雙胍。,3. 高原心臟病 2018 年指南：確診后應(yīng)盡快將患者下送至平原。一般治療包括吸氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭。 2014 年指南：未提及。,心