風(fēng)濕病、心瓣膜病2013.04.ppt

1、第六章 心血管系統(tǒng)疾病,本章重點介紹: 風(fēng)濕病與風(fēng)濕性心臟病 原發(fā)性高血壓與高血壓性心臟病 動脈粥樣硬化和冠心病,第四節(jié) 風(fēng)濕病,瀘州醫(yī)學(xué)院病理教研室 主講教師：楊成萬,概 念：是一種與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌 感 染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病。主 要侵犯結(jié)締組織（CT）。病變特點是風(fēng) 濕小體形成。,好發(fā)部位：心臟、關(guān)節(jié)、血管等。,第五節(jié) 風(fēng)濕病 rheumatism,發(fā)病年齡：515歲，尤其69歲 地區(qū)分布：西部四川東部和中部北部南部 風(fēng) 濕 熱：即風(fēng)濕病急性期，臨床上除有發(fā)熱、心臟 和關(guān)節(jié)癥狀外，可有環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)、 舞蹈病等癥狀和體征；并有白細(xì)胞增多、 血沉加快、抗O升高及心電圖示P

2、-R間期延 長等表現(xiàn)。,一、病因和發(fā)病機制,（一）病因,1.外因：與咽喉部A族乙型溶血性鏈球菌感染有 關(guān)（而非直接引起）,2.內(nèi)因：機體的抵抗力和反應(yīng)性的變化,3.誘因：受寒、受潮濕及病毒感染,發(fā)病學(xué)說： 抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說 自身免疫反應(yīng)學(xué)說； 鏈球菌直接感染學(xué)說； 鏈球菌毒素學(xué)說。,可能是一種與鏈球菌感染有關(guān)（而非直接引起）的變態(tài)反應(yīng)性炎,（二）發(fā)病機制：,C抗原,M抗原,抗體 +心瓣膜及關(guān)節(jié)CT,抗體+心肌及血管等蛋白,（1）變質(zhì)滲出期：,CT粘液樣變、纖維素樣壞死及 炎性滲出 物，為非特異性炎，可痊愈、纖維化或轉(zhuǎn) 入增生期,（2）增生期（肉芽腫期）：,風(fēng)濕小體形成 （Aschoff b

3、ody),部位,形狀,組成,意義,纖維素樣壞死,風(fēng)濕細(xì)胞(Aschoff cell),淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞,（3）纖維化期（愈合期）：,風(fēng)濕小體纖維化、瘢痕形成,（1月左右）,（23月）,（23月）,二、基本病理變化,（一）風(fēng)濕性心臟病(rheumatic heart disease, RHD) 1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（rheumatic endocarditis） （1）好發(fā)部位：二尖瓣二尖瓣和主動脈瓣主動脈瓣（重點） （2）病變特點：,三 各器官病變,病變早期：,風(fēng)濕病變,疣狀贅生物形成,形成機制,肉眼形態(tài),鏡下組成,病變后期：,風(fēng)濕病變 疣狀贅生物,機化、纖維化,瘢痕形成,反復(fù)發(fā)作,心瓣膜病,M

4、cCallum斑,心包纖維素性炎（絨毛心）干性心外膜炎 和/或漿液性炎（心包積液）濕性心外膜炎,2.風(fēng)濕性心肌炎（rheumatic myocarditis）,成人：心肌間質(zhì)風(fēng)濕小體形成,兒童： 彌漫性間質(zhì)性心肌炎,可纖維化,心功能不全,3.風(fēng)濕性心包炎（rheumatic pericarditis） （圖3）,（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (rheumatic arthritis),以游走性多關(guān)節(jié)炎為其臨床特征；,多見于成年；,常侵犯膝、肩、腕、肘、髖等大關(guān)節(jié)；,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變消退后，不遺留關(guān)節(jié)變形。,（風(fēng)濕病是“舔過關(guān)節(jié)，咬住心臟”),（三）皮膚病變,（四）風(fēng)濕性動脈炎 動脈壁壞死性炎 管壁纖維化

5、。 （五）風(fēng)濕性腦病 風(fēng)濕性動脈炎和皮質(zhì)下腦炎。兒童多見，可出現(xiàn)舞蹈癥。,風(fēng)濕活動之佐證,環(huán)形紅斑（滲出性炎）,皮下結(jié)節(jié)（增生性炎）,第七節(jié) 心瓣膜病 （valvular vitium of the heart）,心瓣膜病指心瓣膜受到各種致病因素?fù)p傷后或先天發(fā)育異常所形成的器質(zhì)性病變，主要累及二尖瓣和/或主動脈瓣，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄（使血液受阻）和/或關(guān)閉不全（血液返流），使相應(yīng)心腔負(fù)荷加重，由代償?shù)绞Т鷥?，引起心功能和全身血液循環(huán)障礙。,P138,（一）病 因,風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 SBE 主動脈炎（梅毒）,（二）瓣 膜 變 形 表 現(xiàn)（圖）,1、瓣膜關(guān)閉不全（valvularinsufficien

6、cy） 指心瓣膜關(guān)閉時瓣膜口不能完全閉合， 使一部血液返流。 2、瓣膜口狹窄（valvular stenosis）： 指瓣膜開放時不能充分張開，瓣膜口因而 縮小，導(dǎo)致血流通過障礙。 3、聯(lián)合瓣膜病 4、瓣膜雙病變,二 尖 瓣 狹 窄（以此為例）,1、分度（面積縮小情況） 輕度：1.5 2.0 cm2； 中度：1.0 1.5 cm2； 重度：小于1.0 cm2。,正常成人二尖瓣口面積：約為5 cm2，可通過兩 個手指。,2、瓣 膜 病 變,（1）隔膜型： 瓣葉間粘連，瓣膜輕中度增厚 以小瓣嚴(yán)重，主瓣仍可輕度活 （2）漏斗型： 瓣葉間嚴(yán)重粘連，瓣膜口縮小呈魚口狀 主瓣也發(fā)生嚴(yán)重增厚，失去活動性。,

7、二尖瓣狹窄,3、血流動力學(xué)及臨床病理聯(lián)系,左房流入左室受阻,左房容量負(fù)荷增加,左房擴張，肥大、衰竭,（X-ray：左房大、左室正常、食管右移）,肺淤血、水腫、出血,（呼吸困難、發(fā)紺、咯血）,肺小A痙攣，硬化，肺A高壓,正常： 15mmHg ， 2Kpa 增高： 40-50mmHg ， 5.3-6.6Kpa,右心肥大擴張,右心衰,全身淤血,（頸V怒張、肥大）,謝謝,圖1急性風(fēng)濕性心肌炎 返回,風(fēng)濕性肉芽腫,風(fēng)濕性肉芽腫中風(fēng)濕細(xì)胞,圖2急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（二尖瓣 ）,風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎,風(fēng)濕性心外膜炎-絨毛心,圖4慢性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（二尖瓣）（魚口心） 返回,環(huán)形紅斑,小舞蹈癥,風(fēng)濕性心瓣膜病 左房擴張,左房擴張,瓣膜硬化,左室萎縮,二尖瓣膜及腱索增厚變硬,二尖瓣狹窄,左心房擴張,主動脈瓣關(guān)閉不全,2.本病并非A族乙型溶血性鏈球菌（化膿菌）直接引起 本病不是化膿性炎癥； 發(fā)病不在鏈球菌感染的極期，而在其感染后23周； 典型病變不在鏈球菌感染的原發(fā)部位，而在遠離感染灶 的心、關(guān)節(jié)、腦及皮膚； 典型病變區(qū)從未培養(yǎng)出鏈球菌。 （返回）,1.本病發(fā)生與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān) 本病的好發(fā)季節(jié)、發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、病變嚴(yán)重程度與鏈 球菌性咽喉炎的流行季節(jié)、發(fā)病率、抗鏈