冠心病--穩(wěn)定型心絞痛PPT課件.ppt

1、,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,1,目 錄,一、冠心病定義、病因及其機(jī)制,二、穩(wěn)定型心絞痛診斷和臨床評(píng)價(jià),4,1,2,3,三、中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的理解,四、穩(wěn)定型心絞痛的治療,2,冠心?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heat disease，CHD），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）.,一、概念,3,二、危險(xiǎn)因素（一）,不可干預(yù)的因素 年齡：40歲，49歲以后進(jìn)展較快 青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn) 性

2、別：男性、絕經(jīng)后女性 遺傳：早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的家族史 （男55歲，女65歲）,4,二、危險(xiǎn)因素（二）,可干預(yù)的因素（理化因素） 高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍 血脂異常：TCLDL-C 、HDL-C 糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變 肥胖 ：BMI，腰臀比,代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時(shí)存在，是本病的重要危險(xiǎn)因素,5,二、危險(xiǎn)因素（三）,可干預(yù)的因素（生活方式） 吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動(dòng)抽煙 飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量 職業(yè)：體力活動(dòng)過(guò)少 A型性格：性急、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng),6,二、危險(xiǎn)因素（四）,新發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素： 同型半胱氨酸（H型高血壓）

3、胰島素抵抗 纖維蛋白原、凝血因子異常 病毒、衣原體感染,7,三、發(fā)病機(jī)制,脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō) 血栓形成學(xué)說(shuō) 平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō) 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō),8,三、發(fā)病機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ),9,四、冠心病臨床分類(lèi),慢性心肌缺血綜合征,急性冠脈綜合征（ACS）,10,四、冠心病臨床分類(lèi),1、慢性心肌缺血綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變不嚴(yán)重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾） 2、急性冠脈綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變嚴(yán)重為主（主要矛盾） 不能滿(mǎn)足日常需氧量,11,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,非閉塞性血栓（白色血栓）,ST段壓低和/或T波

4、倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),纖維帽,中層,ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),閉塞性血栓（紅色血栓）,急性冠脈綜合征,12,心絞痛（angina pectoris） 主要分為： 穩(wěn)定型（stable angina pectoris） 不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,管腔,脂核,管腔,脂核,中層,纖維帽,穩(wěn)定性斑塊,易損斑塊,13,定義 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征,特點(diǎn) 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺(jué),8/1/2020,14,穩(wěn)定型心絞

5、痛（Stable Angina）,14,好發(fā) 男性 40歲以上 冬春季節(jié),勞累 情緒激動(dòng) 飽食 受寒 陰雨天氣 急性循環(huán)衰竭,誘發(fā),8/1/2020,15,15,8/1/2020,16,心絞痛（Angina pectoris）,心為什么會(huì)痛?,16,發(fā)病機(jī)制,心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度和心率決定， 常用“心率收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo),冠脈血流不能滿(mǎn)足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛,8/1/2020,17,17,心肌缺血、缺氧,冠脈狹窄、痙攣 心肌負(fù)荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng) 1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段,胸骨后及左臂內(nèi)側(cè),發(fā)病機(jī)理及病理生理,

6、18,正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。 劇烈體力活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休 息時(shí)67倍，缺氧時(shí)血流量可增加45倍,8/1/2020,19,19,發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對(duì)心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無(wú)癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生,心絞痛（Angina pectoris）,8/1/2020,20,20,常見(jiàn)誘因勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,21,心絞痛（Angina pectoris）,8/1/2020,22,1、2

7、或3支動(dòng)脈直徑減少70%：分別為25%左右,左主干狹窄：510%,無(wú)顯著狹窄：15（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過(guò)多等）,病理解剖,22,臨床表現(xiàn),癥狀,部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時(shí)間 緩解方式,體征,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：,23,臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）,部位： 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè) 達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。,性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。,誘因：常由勞累、激動(dòng)、飽食、吸煙、寒冷、心動(dòng)過(guò)速等誘發(fā)。,緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌 下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。,心絞痛（Angina pectoris）,8/1

8、/2020,24,24,視診：表情焦慮 觸診：汗出，肢冷，交替脈 聽(tīng)診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全） 第二心音逆分裂,心絞痛（Angina pectoris）,8/1/2020,25,體征,25,心絞痛（Angina pectoris）,8/1/2020,26,心臟線(xiàn)檢查 無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,26,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心 律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等） 發(fā)作：ST段壓低，T波倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn),27,V4、V5、V

9、6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,28,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,29,心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercise test） 運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車(chē)運(yùn)動(dòng). 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型 壓低0.1mV持續(xù)2分鐘 疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過(guò)速、血壓 下降：停止運(yùn)動(dòng) 禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn) 定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心 律失常或急性疾病者。,30,動(dòng)態(tài)心電圖：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,31,動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間

10、1min，間隔時(shí)間1min,32,超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。 心肌造影：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,33,放射性核素檢查： T1-心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺 損見(jiàn)于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測(cè)定左室功能及顯示室 壁運(yùn)動(dòng)障礙。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,201,34,冠狀動(dòng)脈造影： 嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級(jí)）,藥物不能控制癥狀 CCS12級(jí),有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌 缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘 發(fā)缺血者 嚴(yán)重室性心律失常者 曾行PC

11、I或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者,35,36,診斷 發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險(xiǎn)因素 除外其他原因 實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,37,心絞痛的分級(jí)（CCSC）： I級(jí) ：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限， 僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 II級(jí) ：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,38,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分級(jí)（CCSC）：,III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限

12、，步行12個(gè) 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。 IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。,39,鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,40,預(yù) 后,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,平均年死亡率約為23%,非致死心梗發(fā)生率約23%,41,治 療,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,42,治療原則,改善冠狀動(dòng)脈的血供,同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化,降低心肌的耗氧,43,治療,目的：終止發(fā)作、預(yù)防心肌梗死和猝死 一、發(fā)作時(shí)的治療 休息，去除誘因，立即停止活動(dòng),44,藥物治療,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,

13、45,藥物治療原則,1、遵循指南建議給予規(guī)范化藥物治療； 2、個(gè)體化選擇用藥方案； 3、關(guān)注藥物的相互作用和不良反應(yīng)； 4、關(guān)注藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響； 5、提高患者的服藥依從性； 6、發(fā)揮臨床藥師的作用。,46,冠心病治療藥物分為,改善予后藥物 -阿司匹林 -他汀類(lèi)藥物 -血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 -B受體阻滯劑 改善心絞痛藥物 -B受體阻滯劑 -鈣通道阻滯劑 -硝酸酯類(lèi) -伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪,47,二、緩解期的治療 硝酸酯制劑： 硝酸異山梨醇酯 單硝酸異山梨醇酯 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于 勞累型心絞痛的發(fā)作 鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

14、抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。,48,4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 7.介入治療：PTCA再通 8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,49,50,受體阻滯劑,緩解期的治療,硝酸酯制劑,鈣通道阻滯劑,抗血小板藥物,調(diào)脂藥物,硝酸異山梨酯,阿司匹林,他汀類(lèi),地爾硫卓,倍他樂(lè)克,介入及外科搭橋,心血瘀阻證 證機(jī)概要：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。 例方：血府逐瘀湯加減。 氣

15、滯心胸證 證機(jī)概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和 治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。 例方：柴胡疏肝散加減。,51,痰濁閉阻證 證機(jī)概要：痰濁盤(pán)踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。 治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹?例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 陰寒凝心證 證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻，心陽(yáng)不振。 3、治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。 4、例方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減,52,氣陰兩虛證 病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 心腎陰虛證 證機(jī)概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。 例方：天王補(bǔ)心丹合炙

16、甘草湯,53,心腎陽(yáng)虛 病機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，命門(mén)火衰，血行瘀滯 治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。 例方：參附湯合右歸飲湯。,54,中醫(yī) 冠心病 胸痹？,痹：痛“閉”閉阻不 通之意，病機(jī)實(shí)質(zhì) 即各種病因所致 心脈痹阻，而表現(xiàn) “不通則痛”,胸：病位于心胸， 通常所指膻中周?chē)?胸骨后,氣滯 血瘀 寒凝 痰濁 氣陰兩虛 心腎陰虛 心腎陽(yáng)虛,標(biāo)實(shí),本虛,55,發(fā)作時(shí)治療： 休 息 硝酸酯類(lèi)藥物： 硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,56,緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、 發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速、藥物（異丙腎、苯

17、丙胺、可卡因等） 2.控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,57,3.硝酸酯類(lèi)： 消心痛 長(zhǎng)效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無(wú)首過(guò)效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,58,4.受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類(lèi)（短、長(zhǎng)效） 恬爾心 異搏定,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,59,6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受損（EF30%）,左主干 病變，三支病變，一般考慮CABG PTCA：兩支或單支病變則PTCA,穩(wěn)定型

18、心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,60,61,62,63,64,65,心臟康復(fù)治療,66,心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦,美國(guó)IHD診治指南(2012)1,ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2,中國(guó)心臟康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)(2013)3,1. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471 2. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-1 3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,67,全面的心臟康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要,全面 心臟康復(fù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,68,1運(yùn)動(dòng)類(lèi)型與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 (1)靜力性運(yùn)動(dòng)(static exercise)主要為等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動(dòng)作基本都屬于靜力性運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度靜力性運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉張力高于血壓，肢體血流暫時(shí)阻斷，肌肉為無(wú)氧代謝，首先消耗肌肉的