統(tǒng)計(jì)班第8章系統(tǒng)綜述和Meta分析.ppt

1、系統(tǒng)綜述和Meta分析,Systematic review and Meta-analysis,1,第八章,掌握 1 系統(tǒng)綜述和Meta分析的基本概念、步驟、方法 2 系統(tǒng)綜述和Meta分析中存在的偏倚及其檢查 3 正確解說(shuō)Meta分析的結(jié)果 熟悉 研究的質(zhì)量評(píng)估 了解 1 系統(tǒng)綜述和Meta分析的簡(jiǎn)史 2 為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析 3 Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,學(xué)習(xí)要求,2,復(fù)習(xí)上次課主要內(nèi)容,廣義的循證醫(yī)學(xué) 循證臨床實(shí)踐 + 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策 Muir Gray .Evidence-Based Healthcare : How to Make Health Policy and

2、Management Decisions . Churchill Livingstone 2001. 廣義的循證醫(yī)學(xué)就是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，它包括兩個(gè)大的領(lǐng)域：一個(gè)是針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐，一個(gè)是針對(duì)群體的循證醫(yī)療衛(wèi)生決策，二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效率。,EBM五步法,1.提出明確的臨床問(wèn)題,1.提出明確的臨床問(wèn)題,2.全面查找證據(jù),3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù),4.應(yīng)用最佳證據(jù),5.后效評(píng)價(jià),疾病病因、診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防,檢索詞 檢索策略 檢索來(lái)源,肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用 無(wú)效或有害：建議停止應(yīng)用 尚無(wú)證據(jù)：建議進(jìn)一步研究,真實(shí)性、可靠性、適用性

3、,證據(jù)永遠(yuǎn)不夠 不斷更新 終身教育,醫(yī)學(xué)實(shí)踐問(wèn)題與最好最切實(shí)可行的研究設(shè)計(jì)：,循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)有 最好證據(jù) 進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問(wèn)。 循證臨床實(shí)踐 循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策 無(wú)論對(duì)于臨床醫(yī)生、預(yù)防工作者，還是衛(wèi)生管理者，甚至病人來(lái)說(shuō)，研究證據(jù)都是他們進(jìn)行決策的重要信息來(lái)源之一。,前言,7,表 不同檢索方案在MEDLINE里檢出隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的比例,檢索方案 檢出百分?jǐn)?shù)() 95%CI 有檢索經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生 18 1521 最佳檢索方案 52 4856 手檢醫(yī)學(xué)雜志 94 9395,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 非隨機(jī)對(duì)照研究 無(wú)對(duì)照病例系列 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn) 基礎(chǔ)研究,最高 最低,14,方法學(xué)質(zhì)量由低到高,隨機(jī)對(duì)照試

4、驗(yàn),研究 對(duì)象,合格研 究對(duì)象,研 究 結(jié) 果,對(duì)照組,試驗(yàn)組,隨機(jī),表185 28個(gè)尼古丁GUM隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果 (唐金陵等. 英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志 1994;308:21-6),第一作者率差 (%) Archeeon 20 B.T.S. 1 Cambell 2 Clavel 9 Fagerstrome(1) 19 Fagerstrome(2) 16 Fee 4 Gillbert 2 Hall 21 Harackiewicz -1 Hjalmarson 11 Hughes(1) 22 Hughes(2) 3 Jamrozik 2,第一作者率差 (%) Jarvik 11 Jarvis 26 Jen

5、sen 0 Killen(1) 20 Killen(2) 4 Malcolm 15 Ocken 5 Page -3 Pirie 13 Russell 5 Sutton(1) 6 Sutton(2) 8 Segnan 2 Tonensen 16,RCT系統(tǒng)綜述 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 非隨機(jī)對(duì)照研究 無(wú)對(duì)照病例系列 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn) 基礎(chǔ)研究,最高 最低,24,方法學(xué)質(zhì)量由低到高,在決策過(guò)程中，系統(tǒng)綜述被公認(rèn)為是客觀地評(píng)價(jià)和綜合、針對(duì)某一特定問(wèn)題的研究證據(jù)的最佳手段。 因?yàn)橄到y(tǒng)綜述是對(duì)某一專題、全球范圍內(nèi)的所有文獻(xiàn)，采用清楚的方法、系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)，并進(jìn)行合成的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)總結(jié)，是循證決策的良好依據(jù)。,25,

6、Meta-分析作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法，過(guò)去20年間在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用。,26,27,病例對(duì)照研究,隊(duì)列研究,RCT,系統(tǒng)綜述（Meta分析）,系統(tǒng)綜述（systematic review） 被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一特定問(wèn)題的研究證據(jù)的最佳手段。 Meta分析（Meta-analysis） 作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法，過(guò)去20年間在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用。,28,引 言,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 步驟和方法 第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法 第四節(jié) 偏倚及其檢查,29,目 錄,第一節(jié) 概 述,30,簡(jiǎn) 史 基本概念 為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析,系

7、統(tǒng)綜述的思想最早可以追溯到17世紀(jì) “如果科學(xué)只是艱苦地累積事實(shí)，那它很快就會(huì)停滯不前，好像不堪自己的重負(fù)一般。新觀念的提出或新規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，可以消除大量先前記憶中的負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過(guò)建立順序性和一致性，以一種現(xiàn)實(shí)可用的形式儲(chǔ)存剩下的部分。接受新資料和消化吸收舊資料兩個(gè)過(guò)程同時(shí)起作用。必須指出：最值得提倡的工作是同時(shí)涉及新發(fā)現(xiàn)及其相關(guān)背景與解釋的研究，不僅提供新事實(shí)，而且指出其與老證據(jù)之間的關(guān)系?！?-1904年度物理諾貝爾獎(jiǎng)獲得者-瑞利勛爵（Lord Rayleigh）最早描述這樣一種科學(xué)研究,31,一、簡(jiǎn) 史,1898年古爾德(Gould)在展望未來(lái)的醫(yī)學(xué)信息時(shí)進(jìn)一步明確提出 “我認(rèn)為未來(lái)醫(yī)學(xué)文

8、獻(xiàn)的記錄組織應(yīng)該能使文明社會(huì)每個(gè)角落任何一個(gè)迷惑的醫(yī)學(xué)工作者在一小時(shí)內(nèi)獲得對(duì)同一個(gè)問(wèn)題的知識(shí)” 1904年著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家皮爾森(Pearson)首次提出數(shù)據(jù)合并的概念,32,20世紀(jì)20年代費(fèi)希爾(Fisher)介紹了對(duì)若干獨(dú)立試驗(yàn)結(jié)果的P值進(jìn)行合并的方法 1955年,首次對(duì)治療的有效率進(jìn)行Meta分析的文章發(fā)表 1976年,英國(guó)心理學(xué)家Glass首次將合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究稱為Meta分析,33,在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，20世紀(jì)70年代完成大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，新的研究仍不斷公布于世 這些科學(xué)研究產(chǎn)生的、大量的、醫(yī)學(xué)新知識(shí)被靜靜地埋沒(méi)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里 一方面是由于文獻(xiàn)檢索方法的限制 另一方面由于人們對(duì)

9、這些科研結(jié)果意義認(rèn)識(shí)不足,34,阿奇 . 考科倫 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英國(guó)著名流行病學(xué)家 阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界著手系統(tǒng)地總結(jié)和傳播隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。,35,20世紀(jì)80年代末, Chalmers醫(yī)生經(jīng)過(guò)10年的努力，對(duì)產(chǎn)科常規(guī)使用的226種診療方法進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，由此開(kāi)啟了循證醫(yī)學(xué)的序幕。 過(guò)去的20年里，系統(tǒng)綜述和Meta分析在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越普遍，方法學(xué)和統(tǒng)計(jì)軟件也有了長(zhǎng)足的發(fā)展。,

10、36,37,二 基本概念,1、 系統(tǒng)綜述的概念、類型和特征 2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件 3、 系統(tǒng)綜述與Meta-分析的關(guān)系,1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念、類型和特征,38,39,系統(tǒng)綜述的基本概念,同義詞： Systematic review，SR,同義詞： 系統(tǒng)綜述 系統(tǒng)評(píng)價(jià),系統(tǒng)綜述定義 針對(duì)某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對(duì)該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，綜述過(guò)程要依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法，是循證決策的良好依據(jù)。,1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念、類型和特征,系統(tǒng)綜述是一種綜合原始研究結(jié)果的研究方法，即按照特定的問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的研究結(jié)果，采用臨床流行病

11、學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。同時(shí)，隨著新研究結(jié)果的出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)更新，隨時(shí)提供最新的知識(shí)和信息，為臨床醫(yī)療實(shí)踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策提供重要的決策依據(jù),40,1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念、類型和特征,系統(tǒng)綜述概念的詮釋,系統(tǒng)綜述屬于二次研究，它主要是在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。 定性的系統(tǒng)綜述（non-quantitative systematic review） 用描述性方法，對(duì)單個(gè)原始研究的結(jié)果進(jìn)行綜合總結(jié)的過(guò)程。 定量的系統(tǒng)綜述（quantitative systematic review） 用定量合成的方法對(duì)

12、原始研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析評(píng)價(jià)其合并效應(yīng)量的過(guò)程，即Mata-分析（meta analysis）。,系統(tǒng)綜述的類型,41,1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念、類型和特征,系統(tǒng)綜述的主要特征,1.清楚地表明題目和目的 2.采用綜合檢索策略 3.明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 4.列出所有入選的研究 5.清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)并對(duì)它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析 6.闡明所有排除研究的原因 7.如果可能，使用meta 分析合并合格研究的結(jié)果 8.如果可能，對(duì)合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析 9.采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果,42,第一節(jié) 概 述,1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念、類型和特征,2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件,43,

13、44,Meta-分析,同義詞： Meta-analysis,同義詞： 薈萃分析 集成分析 綜合分析 元分析 后分析,2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件,Meta ,希臘詞. (after之后, more comprehensive更全面, secondary二級(jí)),Meta分析簡(jiǎn)史,1、1904年，丹麥醫(yī)師皮爾森(Pearson)研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系數(shù)進(jìn)行合并，開(kāi)創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。 2、1907年，戈德伯格(Goldberger)鑒定 傷寒 菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的

14、雛形。,45,2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件,Meta分析簡(jiǎn)史,3、1976年，美國(guó)心理學(xué)家Glass首次提出Meta-分析(Meta-analysis)一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。 4、1982年，英國(guó)查默斯(Chalmers)提出了累計(jì)性Meta-分析概念。 5、20世紀(jì)80年代末該方法傳入我國(guó)，中文譯名有薈萃分析，二次分析、匯總分析、集成分析等。但無(wú)論何種中文譯名都有不足之處。因此，很多學(xué)者建議仍然使用“Meta分析”這一名稱。,46,2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件,Meta-Analysis is a statistical technique for asse

15、mbling the results of several studies in a review into a single numerical estimate. Meta分析是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的多個(gè)不同結(jié)果的同類研究合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。 The Cochrane Library第3頁(yè)的定義。,Meta分析的定義-1,Meta分析的定義-2,Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results. Meta分析是運(yùn)用定量方法匯總多個(gè)研究結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法

16、。 Evidence-Based Medicine -David Sackett 等，第247頁(yè)的定義,Meta-分析定義,廣義 當(dāng)系統(tǒng)綜述采用定量合成方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)，稱為Meta-分析 。 Meta-分析 是系統(tǒng)綜述的一種，是一種研究過(guò)程。 目前國(guó)內(nèi)外，應(yīng)用更普遍,狹義 Meta-分析 只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)處理方法。,49,2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件,Meta分析,簡(jiǎn)史 Meta-分析是一類統(tǒng)計(jì)方法，用來(lái)比較和綜合針對(duì)同一科學(xué)問(wèn)題所取得的研究結(jié)果。比較和綜合的結(jié)論是否有意義，取決于這些研究是否滿足特定的條件。 (Fleiss和Gross，1991年),50,第

17、一節(jié) 概 述,指出meta-分析的目的是比較和綜合多個(gè)同類研究的結(jié)果,Meta-分析具有一定的適用性，不是任何研究結(jié)果都能進(jìn)行meta-分析,2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件,Meta分析的定義-3,Meta分析是一種對(duì)多個(gè)具有相同研究目的、性質(zhì)相近且相互獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。 包括提出問(wèn)題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究、匯總基本信息、綜合分析并報(bào)告結(jié)果等一系列過(guò)程。 Meta分析是種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。,51,1 、提高統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能 meta-分析是對(duì)多個(gè)同類研究結(jié)果進(jìn)行合并匯總的分析方法，能從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能

18、的目的。 2、解決臨床分歧意見(jiàn) 研究結(jié)果具有偶然性，且每個(gè)研究者所開(kāi)展的具體研究可能會(huì)因局部樣本等問(wèn)題，使每個(gè)研究者的研究結(jié)果都可能不一致，甚至相反。 當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta-分析可得到更加接近真實(shí)情況的綜合分析結(jié)果。,Meta-分析作用,52,2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件,實(shí)例 女童掌骨皮質(zhì)厚度的11個(gè)研究,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)腦卒中效果的評(píng)價(jià)就是一個(gè)很好的例子。在10個(gè)小樣本試驗(yàn)中，沒(méi)有一個(gè)能夠單獨(dú)得出腦卒中病房有效的 結(jié)論，而在進(jìn)行了這些試驗(yàn)的Meta-分析以后才發(fā)現(xiàn)：腦卒中病房明顯降低患者死亡和殘疾率，因而被認(rèn)為是近年來(lái)腦卒中治療臨

19、床研究中最重要的進(jìn)展。,54,舉 例,多個(gè)研究結(jié)果都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的綜合分析結(jié)果。,區(qū)別 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析的研究結(jié)果(Meta分析) 分析單位 原始數(shù)據(jù)(一般統(tǒng)計(jì)分析),Meta-分析單位,55,兩個(gè)以上的研究； 各研究之間的特性沒(méi)有影響它們結(jié)果的差異； 各研究的結(jié)果采用相似的方法進(jìn)行測(cè)量 各研究的資料都可用（當(dāng)有的資料僅部份可用時(shí)應(yīng)多加當(dāng)心）,Meta-分析的條件,2、 Meta分析簡(jiǎn)史、概念、作用、應(yīng)用條件,3、系統(tǒng)綜述與Meta-分析的關(guān)系,57,Meta分析是運(yùn)用定量方法去概括（總結(jié)）多個(gè)研究結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)并不一定意味著一定要對(duì)相關(guān)研究的

20、結(jié)果進(jìn)行定量合成，它可以是定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)，也可以是定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，即包含Meta分析,系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的異同,58,59,海量信息需要整合 避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林” 克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷 連接新舊知識(shí)的橋梁,60,三、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析,全世界每年出版 1萬(wàn)7干種生物醫(yī)學(xué)專著 3萬(wàn)種生物醫(yī)學(xué)雜志 醫(yī)師 每天閱讀19篇本專業(yè)文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展和新研究結(jié)果。,61,每年200余萬(wàn)篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在兩萬(wàn)五千余種生物醫(yī)學(xué)雜志上，年增長(zhǎng)率約 6% 7% ，這些文章的累計(jì)高度相當(dāng)于一棟臺(tái)北101大樓（508米）！ 一名醫(yī)師要掌握本學(xué)科的發(fā)展前沿，每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

21、,海量信息需要整合,海量信息需要整合 避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林” 克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷 連接新舊知識(shí)的橋梁,63,三、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析,原始研究 由于存在隨機(jī)誤差，加之研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)等方面不同，即使針對(duì)同一問(wèn)題的研究結(jié)果常常并不一致，甚至結(jié)論互相矛盾。 如果根據(jù)一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)研究結(jié)果制定決策，很可能會(huì),避免只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林,“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”,系統(tǒng)綜述是根據(jù)預(yù)先提出的某一具體臨床問(wèn)題或預(yù)防問(wèn)題，采用經(jīng)過(guò)預(yù)先設(shè)計(jì)的方法，對(duì)全部相關(guān)的研究結(jié)果進(jìn)行收集、選擇和評(píng)估，得出科學(xué)的綜合性結(jié)論，其參考價(jià)值理論上要高于原始的研究文獻(xiàn)，是循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)。,避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”,6

22、5,海量信息需要整合 避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林” 克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷 連接新舊知識(shí)的橋梁,66,三、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析,第一節(jié) 概 述,由于繁忙的臨床工作或者由于缺乏查尋、評(píng)價(jià)、合成醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息的技巧，要求人人都博覽群書(shū)是不現(xiàn)實(shí)的。因此，為了能節(jié)省閱讀時(shí)間和盡快獲得本專業(yè)的最新進(jìn)展和信息，多數(shù)臨床醫(yī)師喜歡閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)可為某一領(lǐng)域和專業(yè)提供大量的新信息和新知識(shí)。,67,68,69,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn)（功能） 評(píng)價(jià)范圍相對(duì)較窄，但針對(duì)性很強(qiáng) 可對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行定量綜合； 提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法 需廣泛、全面收集與該問(wèn)題相關(guān)的所有文獻(xiàn)； 用同一嚴(yán)格的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收

23、集到的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，刪除不合格文獻(xiàn)； 可相對(duì)較好地控制偏倚和錯(cuò)誤； SR一般是以論著的形式發(fā)表。 通過(guò)對(duì)同一主題多個(gè)小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng)估計(jì)值 回答原各研究未提出的問(wèn)題,70,系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別,71,海量信息需要整合 避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林” 克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷 連接新舊知識(shí)的橋梁,72,三、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析,第一節(jié) 概 述,科學(xué)研究是螺旋式上升的過(guò)程，在沒(méi)有系統(tǒng)回顧已有的研究前就著手一項(xiàng)新的研究，有可能冒險(xiǎn)去做已經(jīng)有了答案的研究，也意味著研究者在設(shè)計(jì)前放棄了借鑒他人成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)的機(jī)會(huì)。因此，設(shè)計(jì)新研究

24、時(shí)，應(yīng)該充分了解前人曾做過(guò)什么研究。毫無(wú)疑問(wèn)，系統(tǒng)綜述是連接新舊知識(shí)的橋梁。,連接新舊知識(shí)的橋梁,73,第二節(jié) 方法與步驟,74,（一）提出研究問(wèn)題 （二）檢索文獻(xiàn) （三）選擇文獻(xiàn) （四）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 （五）提取 納入文獻(xiàn)的信息 （六）分析資料 定性分析: 定量分析:異質(zhì)性檢驗(yàn)、Meta-分析、敏感性分析 （七）討論與結(jié)論 （八）撰寫(xiě)報(bào)告 （九）更新系統(tǒng)綜述,與開(kāi)展任何科學(xué)研究一樣，系統(tǒng)綜述首先應(yīng)該提出需要解決的問(wèn)題，這些問(wèn)題一般來(lái)自臨床研究或流行病學(xué)研究中不確定或有爭(zhēng)議的問(wèn)題，然后針對(duì)確定的問(wèn)題擬定一個(gè)詳細(xì)的研究計(jì)劃書(shū)。 SR必須嚴(yán)格按事先確定的研究計(jì)劃進(jìn)行，不能隨意改動(dòng)。確需改動(dòng)時(shí)，應(yīng)該在

25、討論中對(duì)改動(dòng)情況進(jìn)行敘述，有可能時(shí)應(yīng)對(duì)改動(dòng)進(jìn)行“敏感性分析”， 了解改動(dòng)對(duì)研究結(jié)果的影響程度。,一、提出問(wèn)題，制定研究計(jì)劃,76,S R計(jì)劃書(shū)內(nèi)容主要包括： 1、研究題目 2、研究的背景資料 3、研究目的 4、檢索文獻(xiàn)的策略及方法 5、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn) 6、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法 7、搜集與分析數(shù)據(jù)的方法,77,原則 多途徑、多渠道、最大限度 途徑 利用多途徑廣泛收集資料 多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù) 參考文獻(xiàn)的追溯 注意 未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（grey literature） 這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果 會(huì)議專題論文 未發(fā)表的學(xué)位論文 注意 收集各種語(yǔ)種發(fā)表的文獻(xiàn),78,專著內(nèi)的章節(jié),制藥工業(yè)的報(bào)

26、告,臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記系統(tǒng),手工檢索,二、檢索文獻(xiàn)（收集資料）,根據(jù)本次研究目的，按照計(jì)劃書(shū)提出的文獻(xiàn)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢出的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)篩選，選出符合系統(tǒng)綜述要求的文獻(xiàn)資料 某SR擬探討“靜脈注射硫酸鎂能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？”。選擇文獻(xiàn)必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 研究對(duì)象：急性心肌梗死患者（不考慮梗死部位、性別、年齡等） 干預(yù)措施：靜脈使用硫酸鎂與安慰劑比較； 主要研究結(jié)果：28天內(nèi)的死亡率； 設(shè)計(jì)方案：雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 排除：口服硫酸鎂；將硫酸鎂與其他藥物相比較；主要結(jié)果是急性心肌梗死28天后的死亡率；非雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究等均不能納入該系統(tǒng)評(píng)價(jià)。,三、選擇文獻(xiàn),79,進(jìn)行文獻(xiàn)選擇

27、的過(guò)程（步驟） （1）初篩 根據(jù)檢索出的引文信息，篩除明顯不合格的文獻(xiàn)，但對(duì)介于肯定與不肯定間的文獻(xiàn)則應(yīng)查出全文，再進(jìn)行篩選。 （2）閱讀全文 進(jìn)行進(jìn)一步閱讀分析，確定所選出的文獻(xiàn)是否合格。 （3）與文獻(xiàn)作者聯(lián)系 SR過(guò)程中一旦排除的文獻(xiàn)將不再錄用。因此當(dāng)某文獻(xiàn)中提供的信息不全面，無(wú)法進(jìn)行確定；或有疑問(wèn)、有分歧的的文獻(xiàn)應(yīng)先納入，再通過(guò)與作者聯(lián)系獲得有關(guān)的詳細(xì)、準(zhǔn)確信息后再?zèng)Q定取舍。,80,Retrieve full text,Exclude,Not sure,Include,Exclude,Include,Exclude,閱讀題目、摘要,不合格，排除,可能符合 納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),對(duì)照 納入標(biāo)準(zhǔn),

28、不合格，排除,不肯定,合格者，納入,不合格，排除,與作者聯(lián)系，補(bǔ)充信息,合格，納入,收集文獻(xiàn),閱讀全文,選擇文獻(xiàn)的過(guò)程,1.質(zhì)量評(píng)價(jià)的目的 （1）確定納入原始文獻(xiàn)的質(zhì)量閾值，將低于某一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)排除。同時(shí)可顯示所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分的最高值與最低值。 （2）解釋不同文獻(xiàn)結(jié)果差異的原因。 （3）作為系統(tǒng)評(píng)價(jià)敏感性分析的依據(jù)。 （4）進(jìn)行定量分析（meta-分析）時(shí)賦予權(quán)重的依據(jù)。,四、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,82,2、質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容 方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中避免或減小偏倚的程度 外部真實(shí)性研究結(jié)果外推的程度 精確度（隨機(jī)誤差的程度） 一般用可信限的寬度來(lái)表示,四、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,83,內(nèi)在真實(shí)性評(píng)價(jià)

29、 內(nèi)在真實(shí)性（internal validity）指單個(gè)研究的結(jié)果與真實(shí)值相符合的程度，即研究受各種偏倚影響的情況。在RCT中，偏倚主要來(lái)自四個(gè)方面： 選擇偏倚 如研究對(duì)象的來(lái)源有偏或分組時(shí)沒(méi)有作到真正的隨機(jī)，造成組間基線不可比，從而夸大或縮小了干預(yù)措施的效應(yīng)。 實(shí)施偏倚 如沒(méi)有真正作到盲法或安慰劑失密等造成的結(jié)果偏倚。 隨訪偏倚 試驗(yàn)隨訪的過(guò)程中，因試驗(yàn)組或?qū)φ战M退出、失訪、違背治療方案的人數(shù)或情況不一樣所造成的系統(tǒng)偏倚。 測(cè)量偏倚 測(cè)量試驗(yàn)組與對(duì)照組的方法不一致所造成的偏倚。,84,外在真實(shí)性的評(píng)價(jià) 外在真實(shí)性是指研究結(jié)果應(yīng)用于研究對(duì)象以外時(shí)，外推性的好壞。它主要受以下三方面的影響： 1）

30、研究對(duì)象的特征； 2）干預(yù)措施的實(shí)施方法； 3）所評(píng)價(jià)的結(jié)局及其判定標(biāo)準(zhǔn)。,85,3、質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法 清單評(píng)價(jià) 一覽表評(píng)價(jià) ， 一般會(huì)給出許多項(xiàng)目，逐條評(píng)價(jià)，不予評(píng)分，以定性為主 量表評(píng)分 也有許多項(xiàng)目，常被設(shè)計(jì)成固定格式的表格，并要求對(duì)每一條目給予評(píng)分，達(dá)到定量的目的。在Meta-分析中，對(duì)每一研究賦予權(quán)重時(shí)可 以此為參考。,四、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,86,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的方法學(xué)質(zhì)量考察: 受試者分組是否真正隨機(jī) 隨機(jī)方案是否隱藏 是否詳細(xì)說(shuō)明入選標(biāo)準(zhǔn) 組間基線是否可比 研究過(guò)程中是否使用了盲法 對(duì)失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)錄，是否報(bào)告失訪原因 是否采用意向分析法（intenti

31、on-to-treat,ITT）分析結(jié)果 患者的依從性（compliance）如何,87,清單評(píng)價(jià),表 RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的Jadad scale評(píng)分 1.隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法 2分 通過(guò)計(jì)算機(jī)或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列； 1分 試驗(yàn)報(bào)告提到隨機(jī)分配，但未交代產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法； 0分 半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)。 2.雙盲法的實(shí)施 2分 描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且方法恰當(dāng)； 1分 試驗(yàn)僅提及采用雙盲法； 0分 試驗(yàn)提及采用雙盲法，但方法不恰當(dāng)。 3.退出和失訪 1分 對(duì)退出和失訪的病例數(shù)和理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述； 0分 沒(méi)有提到可能存在的退出和失訪。,88,量表評(píng)分,4、質(zhì)量評(píng)價(jià)中應(yīng)注意的問(wèn)題 （1）進(jìn)行

32、試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)通常至少由2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立進(jìn)行； （2）常常先選3-6篇研究文章進(jìn)行初評(píng)，檢驗(yàn)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，評(píng)價(jià)結(jié)果是否一致； （3）評(píng)價(jià)者應(yīng)熟練臨床流行病學(xué)方法學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域知識(shí)； （4）是否需要采用盲法評(píng)價(jià)還存有爭(zhēng)議。,四、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,89,5、質(zhì)量評(píng)價(jià)的有限性 一方面：由于試驗(yàn)報(bào)告的不規(guī)范,當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí),難以區(qū)別是設(shè)計(jì)的錯(cuò)誤還是報(bào)告的缺陷。 解決的方法 （1）向研究者了解更多的信息； （2）運(yùn)用發(fā)表文章的“臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行限制。 另一方面：現(xiàn)有的證據(jù)尚不能充分證明真實(shí)性測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際的研究結(jié)局間的絕對(duì)聯(lián)系。,四、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,90,提取信息，填寫(xiě)記錄表，建立數(shù)據(jù)庫(kù) 按事先制定的資

33、料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表 用meta分析軟件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫(kù) 注意 對(duì)計(jì)量資料必須注明單位，比較的兩組有 x 和S； 計(jì)數(shù)資料要使用相同的率來(lái)表示 雙重錄入,五、提取納入文獻(xiàn)的信息,91,一般資料（評(píng)價(jià)的題目、原始文獻(xiàn)的編號(hào)、來(lái)源、發(fā)表日期等） 研究特征（研究設(shè)計(jì)方案和質(zhì)量、研究地點(diǎn)、研究對(duì)象的特征、研究措施的具體內(nèi)容、實(shí)施方法、防止偏倚產(chǎn)生的措施等） 研究結(jié)果（主要的研究結(jié)果、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間、失訪和退出情況等） （1）分類變量 要收集每組的總?cè)藬?shù)、結(jié)局事件發(fā)生率。 （2）連續(xù)變量 要收集每組的總?cè)藬?shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤。 將所有資料輸入系

34、統(tǒng)評(píng)價(jià)管理軟件（review manager;Revman）以便進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果報(bào)告。,提取信息的主要內(nèi)容,93,實(shí)例,94,95,96,97,98,定性分析：（non-quantitative synthesis） 采用描述性的方式，將每個(gè)研究的特征按研究對(duì)象、干預(yù)措施、設(shè)計(jì)方法、研究質(zhì)量等進(jìn)行總結(jié)并列成表格以便瀏覽納入研究的情況對(duì)定量合成進(jìn)行計(jì)劃。因此，定性分析是定量分析必不可少的準(zhǔn)備工作。在有些情況下，各研究間的數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行定量合成，則可僅對(duì)資料進(jìn)行定性分析。 定量分析（ quantitative synthesis ） 當(dāng)資料適當(dāng)時(shí)采用Meta-分析對(duì)各研究的資料進(jìn)行定量合成（具體過(guò)

35、程和方法見(jiàn)“Meta-分析”） 系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定都要做Meta-分析，更重要的是全面系統(tǒng)收集證據(jù)及質(zhì)量評(píng)價(jià),六、分析資料,99,1、定性分析 主要是采用描述的方法，比較分析各納入的原始研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果、質(zhì)量控制等方面的指標(biāo)，并作出結(jié)果解釋。,六、分析資料,100,2、定量分析 （1）計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小 （2）合并統(tǒng)計(jì)量的選擇 （3）異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity）與兩種模型 （4）異質(zhì)性分析：亞組分析和META回歸 （5）合并統(tǒng)計(jì)量的估計(jì)及統(tǒng)計(jì)推斷,六、分析資料,101,合并統(tǒng)計(jì)量的選擇,（一） Meta分析的數(shù)據(jù)來(lái)源及分類 數(shù)據(jù)，最常見(jiàn)，為公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)或報(bào)告中方法學(xué)與結(jié)果部

36、分的數(shù)據(jù)。 數(shù)據(jù)，為公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)或報(bào)告中的表格信息。 數(shù)據(jù)，為圖形信息。 數(shù)據(jù)，為工作報(bào)告和上報(bào)資料。 準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)是Meta分析的基礎(chǔ)。,Meta分析需要將多個(gè)同類研究的結(jié)果合并（或匯總）成某個(gè)單一的效應(yīng)量或效應(yīng)尺度，即用某個(gè)合并統(tǒng)計(jì)量反映多個(gè)同類研究的綜合效應(yīng)。,二分類變量： 相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk , RR） 比值比（odds ratio , OR) 危險(xiǎn)差（risk difference , RD） 數(shù)值變量： 均數(shù)差（mean difference , MD） 加權(quán)均數(shù)差值 (weighted mean difference , WMD ) 標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（stan

37、dardized mean difference , SMD),合并統(tǒng)計(jì)量,合并統(tǒng)計(jì)量,異質(zhì)性檢驗(yàn)與兩種模型,異質(zhì)性檢驗(yàn) (tests for heterogeneity) 又稱同質(zhì)性檢驗(yàn) (tests for homogeneity） Meta分析前需要對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以判斷多個(gè)研究是否具有同質(zhì)性 按照統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，只有同質(zhì)性的資料才能進(jìn)行多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)量的合并，反之則不能。,異質(zhì)性檢驗(yàn)的定義 即統(tǒng)計(jì)量的齊性檢驗(yàn)。指對(duì)各個(gè)原始研究之間結(jié)果的變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)，目的是檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性。 異質(zhì)性檢驗(yàn)的意義 針對(duì)每一比較，需要判斷來(lái)自不同研究結(jié)果是否相似 如果納入的研

38、究和效應(yīng)足夠相似，則計(jì)算平均效應(yīng)值就有充分的理由 如何合并生成的均值來(lái)源差異太大，得出的均值將毫無(wú)意義,105,異質(zhì)性檢驗(yàn)的方法 圖形審查 作圖觀察，如果每個(gè)研究結(jié)果的可信區(qū)間互不重疊，則研究間的差異很可能具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性意義 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：Rev Man 2檢驗(yàn)及其df(=n-1) 但不是很可靠的檢驗(yàn)尤其是對(duì)于小樣本試驗(yàn)或試驗(yàn)數(shù)有限 定性：P值只能說(shuō)有無(wú)異質(zhì)性，不能說(shuō)異質(zhì)性大小。 定量:I2=(Q-df)/Q 100%,Q = 2,df=n-1 50%較明顯的異質(zhì)性；75%高度異質(zhì)性,1、異質(zhì)性檢驗(yàn),106,Q 檢驗(yàn),異質(zhì)性檢驗(yàn)的方法 Q = W i（Ti ）2 ; = W I Ti/ W

39、 i 即 Q = W i Ti2（W i Ti）2/ W i 此處W i 為第i個(gè)研究的權(quán)重，以合并方差的倒數(shù)表示 Ti為第i個(gè)研究的效應(yīng)量 為所有研究的平均效應(yīng)，Q服從自由度為研究個(gè)數(shù)減1的2分布。,P0.10 多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性 固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量 P0.10 多個(gè)同類研究具有異質(zhì)性 隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量,I2指數(shù)：效應(yīng)量估計(jì)的總變異是由隨機(jī)誤差和非隨機(jī)誤差（異質(zhì)性）兩部分組成，其中異質(zhì)性部分在總變異中所占的比重即I2指數(shù)。 I2 指數(shù)可大致反映異質(zhì)性的嚴(yán)重程度 I2指數(shù)50%，說(shuō)明存在明顯的異質(zhì)性,I 2 指數(shù),如果異質(zhì)性檢驗(yàn) P0.10,分析可能的原因 設(shè)計(jì)方案 測(cè)量

40、方法 用藥方法 療程長(zhǎng)短 病情輕重 對(duì)照選擇 必要時(shí)與原作者取得聯(lián)系,異質(zhì)性分析（類型） 臨床異質(zhì)性（概念上的異質(zhì)性）： 如研究對(duì)象特征、診斷、干預(yù)、對(duì)照、研究地點(diǎn)、評(píng)價(jià)結(jié)局等不同；如臨床異質(zhì)性影響到結(jié)局指標(biāo)，研究不能合并！ 方法學(xué)異質(zhì)性： 研究設(shè)計(jì)與質(zhì)量不同； 統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性： 不同試驗(yàn)中觀察得到的效應(yīng)，其變異性超過(guò)了機(jī)遇（隨機(jī)誤差）本身所致的變異性。,110,異質(zhì)性的處理,亞組分析 Meta回歸 選用隨機(jī)效應(yīng)模型,異質(zhì)性檢驗(yàn)仍然P0.05,處理,112,定性資料的Meta分析方法,固定效應(yīng)模型 Mantel-Haenszel法 Peto法 倒方差法 隨機(jī)效應(yīng)模型 D-L法,注意！隨機(jī)效應(yīng)模型

41、多采用D-L法。,這種方法通過(guò)增大小樣本資料的權(quán)重，減少大樣本資料的權(quán)重來(lái)處理資料間的異質(zhì)性，而這種處理存在較大風(fēng)險(xiǎn)。 通常小樣本資料往往質(zhì)量較差，偏倚較大，而大樣本資料往往質(zhì)量較好，偏倚較小。 采用隨機(jī)效應(yīng)模型處理的結(jié)果，可能削弱質(zhì)量好的大樣本信息，增大了質(zhì)量差的小樣本信息，故對(duì)其結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)當(dāng)慎重和委婉。,圖 Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法,異質(zhì)性檢驗(yàn),P0.10 多個(gè)具有研究同質(zhì)性,P0.10 多個(gè)研究具有異質(zhì)性,固定效應(yīng)模型 計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量,異質(zhì)性分析,亞組分析 Meta回歸,異質(zhì)性仍然P0.05,有異質(zhì)性但合并資料 有臨床意義,隨機(jī)效應(yīng)模型 計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量,嚴(yán)重異質(zhì)性,放棄Met

42、a分析,圖 Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法,合并效應(yīng)量的檢驗(yàn),合并效應(yīng)量要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) 點(diǎn)估計(jì)值與區(qū)間估計(jì) 無(wú)效值 效應(yīng)是OR或RR，無(wú)效值=1 效應(yīng)是RD或SMD、MD,無(wú)效值=0 常用u檢驗(yàn)（Z test） 若P0.05,多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 若p0.05,多個(gè)研究的合并效應(yīng)量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Meta-分析效應(yīng)量的檢驗(yàn) （合并統(tǒng)計(jì)量的檢驗(yàn)） 無(wú)論采用固定效應(yīng)模型還是隨機(jī)效應(yīng)模型得到的合并統(tǒng)計(jì)量，都需要用假設(shè)檢驗(yàn)的方法，檢驗(yàn)多個(gè)同類研究的合并統(tǒng)計(jì)量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常用u檢驗(yàn)（Z test），根據(jù)U值得到該統(tǒng)計(jì)量的概率P值。 若P0.05,多個(gè)研究的合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

43、； 若p0.05,多個(gè)研究的合并統(tǒng)計(jì)量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,118,在定量系統(tǒng)綜述中，改變某些影響結(jié)果的重要因素，觀察合成結(jié)果和異質(zhì)性是否發(fā)生變化，從而判斷所獲結(jié)果的穩(wěn)定性的方法。 檢查一定假設(shè)條件下所獲結(jié)果穩(wěn)定性的方法 目的 發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素 解決不同研究結(jié)果的矛盾性 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因,119,八、敏感性分析,敏感性分析常用方法-分層分析 按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組 不同研究特征 不同統(tǒng)計(jì)方法：固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型 研究的方法學(xué)質(zhì)量高低 是否包括未發(fā)表的研究 按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析 比較各組及其與合并效應(yīng)間有無(wú)顯著性差異,12

44、0,第二節(jié) 步驟和方法,121,可以用直觀的圖示方法表示,122,九 、總結(jié)報(bào)告-森林圖,研究結(jié)果(線寬表示其95%CI),研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重,無(wú)效應(yīng)線,各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì),),),Meta-分析的結(jié)果表示 常用森林圖表示。 該圖示以統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)分析方法為基礎(chǔ)，用數(shù)值運(yùn)算結(jié)果繪制而成的圖形。 圖中每一條水平線表示一個(gè)被納入研究的結(jié)果效應(yīng)量及其可信區(qū)間 線中央的方塊代表研究結(jié)果效應(yīng)的點(diǎn)估計(jì)值 方塊大小反映了該研究在meta-分析中的權(quán)重 線段的長(zhǎng)短表示研究結(jié)果效應(yīng)量的95%可信區(qū)間 垂直線代表無(wú)效應(yīng)線 圖中菱形塊表示各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì)值，該估計(jì)

45、值也有95%可信區(qū)間,123,Meta-分析的結(jié)果表示 采用OR或RR為統(tǒng)計(jì)量的研究，如果一個(gè)研究水平線與垂直的無(wú)效線相交，表明該研究結(jié)果的95%CI包含1，研究的效應(yīng)在比較的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用RD,WMD,SMD為統(tǒng)計(jì)量的研究，如果一個(gè)研究水平線與垂直的無(wú)效線相交，表明該研究結(jié)果的95%CI包含0，研究的效應(yīng)在比較的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 當(dāng)一個(gè)研究水平線不與垂直線相交且落在無(wú)效線的右側(cè)時(shí)，表示試驗(yàn)組的效應(yīng)量大于對(duì)照組；反之，當(dāng)一個(gè)研究水平線不與垂直線相交且落在無(wú)效線的左側(cè)時(shí)，表示試驗(yàn)組的效應(yīng)量小于對(duì)照組 由于研究事件的性質(zhì)不同，試驗(yàn)組效應(yīng)量大于（小于）對(duì)照組，其臨床意義完全不同，

46、應(yīng)注意對(duì)其結(jié)果的正確解釋。,124,世界考科藍(lán)協(xié)作網(wǎng)圖標(biāo),標(biāo)志由一個(gè)圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個(gè)粗體同心半環(huán)圖共同構(gòu)成。每一橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間；垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，一般來(lái)說(shuō)具有療效的試驗(yàn)結(jié)果分布于垂直線左側(cè);若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無(wú)效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圓形圖內(nèi)下方的菱形符號(hào)代表7個(gè)RCT的綜合結(jié)果。符號(hào)位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。,1972-1991年，七項(xiàng)關(guān)于激素類藥物氫化考的松，治療可能早產(chǎn)孕婦降低早產(chǎn)兒死亡率療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，相繼報(bào)道。但7項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果不一致，

47、療法是否利大于害，根據(jù)單個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果難以確定。 1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫(xiě)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲早產(chǎn)兒死亡率的30%-50%。 但在1987年以前未見(jiàn)該試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生不知道該治療有效，結(jié)果成千上萬(wàn)的早產(chǎn)兒可能沒(méi)有得到相應(yīng)治療而死亡。 Cochrane指出該系統(tǒng)評(píng)價(jià)是RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。,考科藍(lán)協(xié)作網(wǎng)圖標(biāo)中森林圖的解說(shuō),127,128,129,第二節(jié) 方法與步驟,130,（一）提出研究問(wèn)題 （二）檢索文獻(xiàn) （三）選擇文獻(xiàn) （四）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 （五）

48、提取 納入文獻(xiàn)的信息 （六）分析資料 定性分析: 定量分析:異質(zhì)性檢驗(yàn)、Meta-分析、敏感性分析 （七）討論與結(jié)論 （八）撰寫(xiě)報(bào)告 （九）更新系統(tǒng)綜述,內(nèi)容包括 1、系統(tǒng)綜述的背景和目的 2、該SR的論證強(qiáng)度 3、研究結(jié)果的推廣應(yīng)用 4、對(duì)干預(yù)措施的利弊和效益等進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 5、對(duì)于臨床醫(yī)療和臨床研究的意義 6、如果現(xiàn)有資料尚不足以下 明確結(jié)論，那么有何種趨勢(shì)？提出今后的研究建議。,七、討論與結(jié)論,131,觀察性研究的Meta分析 （Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE） 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析報(bào)告

49、質(zhì)量（the quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trials, QUOROM）,132,進(jìn)行總結(jié)報(bào)告,八、撰寫(xiě)報(bào)告,133,134,135,136,137,138,139,140,魚(yú)肝油對(duì)心率影響的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的META分析,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,系統(tǒng)綜述得出的結(jié)論不是一成不變的，因?yàn)樗皇菍?duì)現(xiàn)有資料綜合分析的結(jié)果。因此，在一個(gè)系統(tǒng)綜述完成

50、后，應(yīng)定期收集新的原始研究，按前述步驟重新進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，以及時(shí)更新和補(bǔ)充新的信息，使系統(tǒng)綜述更完善。 Cochrane 的SR每隔2-3年做一次更新，更新后的SR被當(dāng)作一篇新論著發(fā)表。,九、更新系統(tǒng)綜述,164,一致性檢驗(yàn) 是對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行的 加權(quán)合并 是根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)各研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行的,第三節(jié) 分析常用統(tǒng)計(jì)方法,165,(1)對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，如 P0.05 或 P0.1，則認(rèn)為同質(zhì)。選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。 (2)對(duì)各研究的OR值，RR值，RD值，WMD,SMD值等進(jìn)行綜合加權(quán)，計(jì)算出合并后

51、的平均統(tǒng)計(jì)量。 (3)對(duì)合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)判斷。 (4)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量的95可信限。,Meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析步驟,166,加權(quán)合并 i = 1, 2, , k （k2） 為處理的效應(yīng)大小 為第i項(xiàng)研究對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的均數(shù) 為第i項(xiàng)研究對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的方差 為兩組的合并方差,一、兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗(yàn),第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,假定第i項(xiàng)研究的總體效應(yīng)為 ，其他隨機(jī)效應(yīng)為 ,可寫(xiě)成隨機(jī)效應(yīng)模型： i = 1,2,k 其加權(quán)均數(shù)為: 其估計(jì)方差分別為： 其中 為權(quán)數(shù)，可以是合計(jì)例數(shù)，也可以是合并 方差的倒數(shù) ,表示研究質(zhì)量的評(píng)分。,第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,檢驗(yàn)的

52、零假設(shè)為 當(dāng) 成立時(shí)，統(tǒng)計(jì)量為 ， ； 計(jì)算 值后，可以查 值表得到相應(yīng)的P值，若 ，則拒絕 ，支持隨機(jī)效應(yīng)模型的假定； 若 ，則支持固定效應(yīng)模型的假定 。,一致性檢驗(yàn),第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,加權(quán)合并 設(shè)k（2）項(xiàng)研究報(bào)告中，第i項(xiàng)研究結(jié)果的兩個(gè)率分別為 ， ，其中r為事件發(fā)生數(shù)，n為觀察人數(shù)，合并率為 ，率差 ， 其加權(quán)均數(shù)為: 估計(jì)方差分別為： 其中,二、兩率之差的合并和 一致性檢驗(yàn),第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,一致性檢驗(yàn) 公式同兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗(yàn)中一致性檢驗(yàn)公式：,二、兩率之差的合并和 一致性檢驗(yàn),第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,加權(quán)合并 設(shè)各個(gè)研究暴露組病

53、例和對(duì)照人數(shù)分別為 和 ，非暴露組分別為 和 。令 ，寫(xiě)成隨機(jī)效應(yīng)模型有 ， 其加權(quán)均數(shù): 均數(shù)的估計(jì)方差分別為： 其中,三、病例對(duì)照研究OR值的合并和一致性檢驗(yàn),第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,合并OR及其95%CI分別為：,第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,各研究間差異的估計(jì)方差為： 其中,第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,一致性檢驗(yàn) 檢驗(yàn)的零假設(shè)為 ； 成立，Q 值服從自由度 的 分布 ； 若 ，則拒絕 ，支持隨機(jī)效應(yīng)模型的假定，必須用 計(jì) 算 及其95%CI； 若 ，則支持固定效應(yīng)模型的假定，即使 ，也可令 ，計(jì)算平均效應(yīng)大小及其95%CI。,三、病例對(duì)照研究OR值的合并和一致性檢驗(yàn)

54、,第三節(jié) Meta分析常用統(tǒng)計(jì)方法,第四節(jié) 偏倚及其檢查,176,偏倚的種類 偏倚的檢查（識(shí)別）,系統(tǒng)綜述，尤其是Meta-分析，是對(duì)各原始研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)合成，它不僅不能排除原始研究中存在的偏倚，而且在文獻(xiàn)查找和選擇的過(guò)程中，如果處理不當(dāng)，還會(huì)引入新的偏倚，導(dǎo)致合并后的結(jié)果歪曲了真實(shí)的情況。,177,發(fā)表偏倚（publication bias） 定位偏倚（location biases） 引用偏倚（citation bias） 多次發(fā)表偏（multiplepublication bias） 有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biased inclusion criteria）,178,第四節(jié) 偏倚及其檢查,一

55、、偏倚的種類,定義 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無(wú)顯著性意義和無(wú)效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。 產(chǎn)生原因 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重 如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效,179,（一）發(fā)表偏倚,解決辦法 好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究 先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過(guò)這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響,181,第四節(jié) 偏倚及其檢查,定 義 在已發(fā)表的研究中，陽(yáng)性結(jié)果的文章更容

56、易以英文發(fā)表在國(guó)際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來(lái)文獻(xiàn)定位中的偏倚。 產(chǎn)生原因 英語(yǔ)偏倚（English language bias） 文獻(xiàn)庫(kù)偏倚（Database bias）,182,（二）定位偏倚,第四節(jié) 偏倚及其檢查,產(chǎn)生原因 手工檢索文獻(xiàn)時(shí)，支持陽(yáng)性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻(xiàn)加以引用 雜志的知名度對(duì)文章的引用也會(huì)產(chǎn)生影響,183,（三）引用偏倚,產(chǎn)生原因 陽(yáng)性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會(huì)議報(bào)告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中 Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會(huì)高估療效,184,（四）多次發(fā)表偏倚,產(chǎn)生原因 通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來(lái)制定，那么這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識(shí)的影響 對(duì)入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽(yáng)性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除,185,（五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn),Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑 先根據(jù)一個(gè)基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究 再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析 檢查偏倚的程度 漏斗圖分析（funnel plo