藥理學(xué)第二十一章 利尿藥及脫水藥

1、定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄，使尿量增加的藥物。 一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。 （一）腎小球的濾過,第一節(jié)利尿藥,第二十一章 利尿藥及脫水藥,（二）腎小管和集合管的重吸收 1.近曲小管：6570%Na+被重吸收. 2.髓袢升支粗段：3035% Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。,3. 遠(yuǎn)曲小管和集合管:510%Na+被重吸收。 遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制該段Na+吸收的藥可產(chǎn)生中效利尿作用。同時該段存在Na+-

2、Ca2+交換。,6570% Na+被重吸收,3035% Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制,低效利尿藥,留K+利尿藥,排K+利尿藥,(一)高效利尿藥(袢利尿藥) 藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋噻咪（Furosemide，速尿）,【藥理作用】 1.利尿作用:快、強(qiáng)、短。 作用部位：髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部,抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體（與Cl-共同競爭該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。,作用機(jī)理：,增加K+排泄Na+排出增加，促進(jìn)K+-Na+交換。同時因利尿使體液減少，

3、促進(jìn)腎素和醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血鉀 、低鹽綜合征。,2.擴(kuò)張血管： （1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。 （2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。,擴(kuò)張血管機(jī)制可能與促進(jìn)前列腺素E合成，抑制其分解有關(guān)。,【臨床用途】,1.嚴(yán)重水腫 2.急性肺水腫和腦水腫： 治療急性肺水腫機(jī)理： 舒張血管外周阻力心臟負(fù)荷 利尿血容量回心血量左室舒張末期壓,治療腦水腫機(jī)理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.,3.急慢性腎功能衰竭 4.加速毒物排出 5.高血鉀癥和高血鈣癥 ：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。,【不良反應(yīng)】,1. 水與電解質(zhì)紊

4、亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。 2. 耳毒性：大劑量時可引起聽力下降，或暫時性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避免與對聽N有損害的氨基甙類抗生素合用。,3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。 4.高尿酸血癥：與體內(nèi)尿酸競爭排泄系統(tǒng)。 5.過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。偶致骨髓抑制 。,（二）中效能利尿藥,噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個磺酰胺基（SO2NH2）組成，在2、3、6 位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。,藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。,【藥理作用】

5、 1.利尿作用：溫和、持久。 作用部位：遠(yuǎn)曲小管近段,氫氯噻嗪 （hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻）,作用機(jī)理：抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、Cl-重吸收，從而影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。,2.抗利尿作用： 機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，遠(yuǎn)曲小管對水通透性,使水重吸收增加。 因其排Na、Cl，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。,3.降壓作用（基礎(chǔ)降壓藥之一）,用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對CA等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。,【臨床用途】,1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療

6、藥之一。對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加 2.高血壓病：與其他降壓藥合用。 3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。,【不良反應(yīng)】,1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。 2.代謝異常： 血糖升高。抑制胰島素的分泌，以及組織利用G.S減少血糖，糖尿病患者應(yīng)慎用。 高脂血癥。TG、LDL，HDL，高脂血癥患者不宜使用。 高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。,3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。,（三）低效能利尿藥,螺內(nèi)酯 氨苯喋啶 部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管和集合管 機(jī)制：競爭對抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交換 特點(diǎn)：作用弱，起效慢，維持時間長 用途：醛固酮

7、增多的頑固性水腫 如肝硬化和腎病綜合癥水腫 各種輕度水腫,脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。 特點(diǎn)： i.V后迅速提高血漿滲透壓。 經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。 在體內(nèi)不易被代謝。,第二節(jié)脫水藥,藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。,甘露醇(20%的高滲水溶液),【藥理作用】,1. 脫水作用：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。 靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)68 h。 口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。,2.滲透利尿作用 機(jī)理： 脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加； 尿液高滲,腎小管對水的重吸收減少。 間接抑制Na+-2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使Na+、Cl-等重吸收減少而增加尿量