乳腺癌PBL課件.ppt

1、胸部 case1,局解PBL,主要介紹內(nèi)容,一、Case1 分析及提出問題 二、相關(guān)解剖知識及問題討論 三、對案例疾病的介紹,主要介紹內(nèi)容,一、Case1 分析及提出問題 二、相關(guān)解剖知識及問題討論 三、對案例疾病的介紹,1、原始病例及分析,一,case,A 60-year-old woman is noted to have a 2-cm mass in the left breast. The patients physician recommends that a core needle biopsy be performed. Tissue analysis by the pathol

2、ogist under the microscope reveals intraductal carcinoma. The patient is advised by the surgeon to have surgery to remove the primary breast mass in addition to some lymph nodes. The patient undergoes wide excision of the breast mass and lymph node removal.,Case1分析結(jié)果,乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌,2、questions,1、What anatom

3、ical structure defines the “l(fā)evels” of lymph nodes? 2、Which lymph nodes are most likely to be affected?,主要介紹內(nèi)容,一、Case1 分析及提出問題 二、相關(guān)解剖知識及問題討論 三、對案例疾病的介紹,1、解剖結(jié)構(gòu)分析,二,乳房的解剖結(jié)構(gòu),位置和形態(tài)結(jié)構(gòu) 青春期末授乳的女性乳房呈半球形，位于第26或37肋的高度，胸大肌的表面，胸骨線和腋中線之間。乳房由皮膚、皮下脂肪、結(jié)締組織、和乳腺構(gòu)成。,1乳腺（mammary gland）,位于淺筋膜淺、深兩層之間，被結(jié)締組織分隔成1520個乳腺葉。每一乳

4、腺葉有一個輸乳管（lactiferous duct），以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開口于輸乳孔。腺葉間脂肪組織包于乳腺周圍，稱脂肪囊，其內(nèi)有許多一端連于皮膚及淺筋膜淺層，另一端連于淺筋膜深層的結(jié)締組織纖維束，稱乳房懸韌帶（suspensory ligament of bresst）或Cooper韌帶。韌帶兩端固定，無伸展性。,2.血管,動脈：主要2支，胸廓內(nèi)動脈（內(nèi)乳動脈）。內(nèi)乳動脈起自鎖骨下動脈，在胸骨旁肋軟骨后面向下行進，從第14肋間穿出，穿過胸大肌供血給房； 胸外側(cè)動脈，起自腋動脈中段，為腋動脈的一分支。它沿胸大肌外側(cè)緣行走，供血給外側(cè)乳房。內(nèi)乳動脈和胸外側(cè)動脈以及相應(yīng)的肋間動分支，在

5、乳暈區(qū)分出豐富的分支相互吻合；此外，第35肋間動脈的前支，分別與內(nèi)乳動脈、胸外側(cè)動脈分支相互吻合，以供血給乳房下部。,3.神經(jīng),乳房由第26肋間神經(jīng)皮膚側(cè)支及頸叢34支支配。乳房上部皮膚感覺來源于頸叢的第3、4支支配，下部的皮膚感覺來源于肋間神經(jīng)的皮膚側(cè)支，分內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支在胸骨旁穿出胸大肌支配乳腺內(nèi)側(cè)皮膚，外側(cè)支在腋前線前鋸肌的部位穿出，支配乳腺外側(cè)皮膚。,4.淋巴引流,女性乳房淋巴管豐富，分淺、深兩組。淺組位于皮下和皮內(nèi)，深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管內(nèi)壁。兩組之間廣泛吻合。乳房的淋巴主要引流至腋淋巴結(jié)，部分回流到胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)。,乳房重要的淋巴管,乳房外側(cè)部和

6、中間部淋巴管：主要注入胸肌淋巴結(jié)，乳房淋巴回流主要途徑 乳房上部淋巴結(jié)：注入尖淋巴結(jié)與鎖骨上淋巴結(jié) 乳房內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)：一部分注入胸骨旁淋巴結(jié)，另一部分與對側(cè)乳房淋巴管吻合。 乳房內(nèi)下部淋巴結(jié)：注入膈上淋巴結(jié)并與腹前壁上部及膈下淋巴管吻合 乳房深部淋巴管：注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié)。（胸肌間淋巴結(jié)又稱Rotter淋巴結(jié)，位于胸大肌與胸小肌之間，乳腺癌時易受累）,Question1：What anatomical structure defines the “l(fā)evels” of lymph nodes?,二,2、問題解決,腋淋巴結(jié),乳腺的淋巴有75%回流到腋淋巴結(jié),腋淋巴結(jié),外側(cè)淋巴結(jié)：沿腋靜脈遠

7、端排列，注入中央及尖淋巴結(jié)。 胸肌淋巴結(jié)：胸小肌下緣，沿著胸外側(cè)血管排列 肩胛下淋巴結(jié)：位于腋后壁，沿著肩胛下血管及胸背神經(jīng)排列 中央淋巴結(jié)：位于腋窩底脂肪組織內(nèi) 尖淋巴結(jié)：位于胸小肌與鎖骨之間，胸鎖筋膜的深面，沿腋靜脈近段排列，注入胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管。,外側(cè)淋巴結(jié),肩胛下淋巴結(jié),胸肌淋巴結(jié),尖淋巴結(jié),中央淋巴結(jié),胸骨旁淋巴結(jié),胸部主要淋巴結(jié),二,Question2：Which lymph nodes are most likely to be affected?,2、問題解決,乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑,包括局部擴散、淋巴轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)移。 局部擴散：癌細胞沿輸乳管或筋膜間隙蔓延，繼而侵蝕Cooper韌

8、帶和皮膚 淋巴轉(zhuǎn)移：于上述乳房淋巴引流途徑密切相關(guān) 血運轉(zhuǎn)移:以往認為血運轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血運轉(zhuǎn)移。癌細胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血液循環(huán)而遠距離轉(zhuǎn)移。較常見的遠距離轉(zhuǎn)移依次為肺、骨和肝,臨床上將腋淋巴結(jié)分為3站,第三站：胸小肌上緣以上腋靜脈周圍淋巴結(jié)為第三站，相當于尖淋巴結(jié)。 第二站：胸小肌后方腋靜脈周圍淋巴結(jié)為第二站，相當于中央淋巴結(jié)。 第一站：胸小肌下緣以外的淋巴結(jié)為第一站，相當于外側(cè)、肩胛下、胸肌淋巴結(jié)。,外側(cè)淋巴結(jié),肩胛下淋巴結(jié),胸肌淋巴結(jié),尖淋巴結(jié),中央淋巴結(jié),胸骨旁淋巴結(jié),第三站,第二站,第一站,哨位淋巴結(jié),哨位淋巴結(jié)（sentinel lymph

9、 node，SLN）指癌細胞首先轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 1.乳腺癌中哨位淋巴結(jié)也即最先受侵染的淋巴結(jié)因腫瘤位置不同而不同。 2.多數(shù)為第一站淋巴結(jié)，也就是說，胸肌、肩胛下、外側(cè)淋巴結(jié)最易受侵染；此外少數(shù)為胸骨旁淋巴結(jié)（內(nèi)乳淋巴結(jié)）。,主要介紹內(nèi)容,一、Case1 分析及提出問題 二、相關(guān)解剖知識及問題討論 三、對案例疾病的介紹,乳腺癌,三,mammary cancer,在WHO乳腺癌國際組織學(xué)分類（第二版）和中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范的基礎(chǔ)上提出的新的分類方法，將乳腺癌分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌和浸潤性癌，并進一步將浸潤性癌分為浸潤性特殊型癌、浸潤性非特殊型癌和其他罕見癌。,WHO分類,全國乳腺癌專業(yè)

10、會議制訂的病理分類,導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma),本病例屬于導(dǎo)管內(nèi)癌。 導(dǎo)管內(nèi)癌是一組不侵犯周圍間質(zhì)的乳腺導(dǎo)管癌。 鏡下見位于擴張的乳腺管腔內(nèi)，基底膜完整，其形態(tài)具有5種特征性，可在同一病例中有兩種或兩種以上的類型混合。,A.實體型管內(nèi)癌：擴張的導(dǎo)管內(nèi)充滿無極性的細胞團，癌細胞一般大小相對一致，但癌細胞較小，中央一般無壞死區(qū)(圖3A)。,B.粉刺型管內(nèi)癌：其管內(nèi)充滿細胞團，中央見明顯壞死，形成一團顆粒狀嗜酸性無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，并夾雜嗜酸性的核碎屑；周邊部癌細胞極性消失，異性形較明顯，體積較大；胞核圓形，深染；核分裂相常見，有時核呈空泡狀，核仁清楚(圖3B)。,C.乳頭狀管內(nèi)

11、癌：乳管明顯擴張，癌細胞自管壁呈乳頭狀伸入管腔，乳頭中心無纖維間質(zhì)，癌細胞可大可小，排列紊亂，核染深，胞漿呈伊紅色且豐富(圖3C)。,D.管狀型管內(nèi)癌：癌細胞在管內(nèi)排列成大小相似的圓形、橢圓形小腺葉管狀結(jié)構(gòu)，上皮呈單層立方狀細胞；胞漿紅染，核著色深，分裂相少見；腺管之纖維組織增生或呈玻璃樣變。,E.篩狀形管內(nèi)癌：癌細胞充滿擴張的管腔，形成大小不等，形態(tài)一致的結(jié)構(gòu)；其間質(zhì)形成許多大小不一圓形腔隙，狀如篩孔；核分裂相及壞死少見(圖3D)。,導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma),臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷 治療 預(yù)防,臨床表現(xiàn),(1)腫塊 (2)疼痛 (3)乳房皮膚改變,腫塊,腫塊

12、大小不一，以23cm大小比較常見，腫塊多為單發(fā)，偶可多發(fā)。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，也可表現(xiàn)為扁平狀，表面呈結(jié)節(jié)狀。有的特殊型癌，可腫塊較大，光滑、活動，邊界清楚等。一般都為硬結(jié)，髓質(zhì)癌可軟，乳腺癌活動度都較差，位于乳房深部的更差，如果侵犯胸肌或胸壁則活動范圍更小，甚至不活動(完全固定)。,疼痛,多數(shù)乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。由于疼痛發(fā)生較少，乳腺癌不易被早期發(fā)現(xiàn)。疼痛常表現(xiàn)為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現(xiàn)周期性疼痛。,乳房皮膚改變,乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連，當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短

13、時，會牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現(xiàn)，在患側(cè)手臂上下活動時更為明顯，這個征象，是鑒別腫瘤良惡的重要體征之一,導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma),臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷 治療 預(yù)防,實驗室檢查,1.生物學(xué)及生物學(xué)標志的檢查 2.病理檢查,1.生物學(xué)及生物學(xué)標志的檢查,(1)癌胚抗原(CEA) (2)鐵蛋白(FT)和降鈣素(CT) (3)癌基因蛋白和激素受體均對乳腺癌診斷有意義,2.病理檢查,1)乳頭溢液細胞學(xué)檢查 (2)刮片細胞學(xué)檢查 (3)針吸細胞學(xué)檢查 (4)切除活檢 (5)乳

14、管內(nèi)鏡咬取活檢,胸部活體組織檢查技術(shù)（Breast biopsy technique）,Needle biopsy（空心針活檢） Stereotactic core biopsy（核芯針穿刺活檢） Ultrasound-guided core biopsy（超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢 ） Surgical biopsy（手術(shù)活組織檢查）,胸部活體組織檢查技術(shù)（Breast biopsy technique）,視頻來自necleus medical,導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma),臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷 治療 預(yù)防,診斷,1.病史采集 現(xiàn)病史 既往史 月經(jīng)史及婚育史 腫瘤家族史 2.檢查 視診（乳房外形、皮膚改變等（前述） 觸診（是否有腫塊、其大小位置）,診斷鑒別,易被誤診為乳腺癌的癥狀： 乳腺導(dǎo)管擴張 乳腺增生 乳腺結(jié)核 乳腺壞死等 由于有些專業(yè)課還未涉及故不做詳細介紹,導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma),臨床表現(xiàn) 實驗