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文檔簡介

1、討論病例分析模型精神分裂癥病例,現(xiàn)病史:女性,49歲,已婚,家庭主婦。兩年前,在沒有明顯誘因的情況下,我聽到有人無中生有地說了她的壞話,以為我周圍的人都在說話并自殺。我經(jīng)常自言自語,晚上睡不好。病后兩個月,他被診斷為精神分裂癥,頭部核磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)異常。在門診服用喹硫平400mg/d后,病情明顯好轉(zhuǎn),連續(xù)治療6個月后停止服藥。在過去的10天里,病人聲稱有人試圖自殺,她的丈夫和弟弟也對自己懷有惡意,徹夜不眠,日夜與家人爭吵,無中生有地咒罵。根據(jù)以上病史資料,病人可能有什么癥狀?當(dāng)前病史:女性,49歲,已婚,家庭主婦。兩年前,在沒有明顯誘因的情況下,我聽到有人無中生有地說了她的壞話,以為我周圍的

2、人都在說話并自殺。我經(jīng)常自言自語,晚上睡不好。病后兩個月,他被診斷為精神分裂癥,頭部核磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)異常。在門診服用喹硫平400mg/d后,病情明顯好轉(zhuǎn),連續(xù)治療6個月后停止服藥。在過去的10天里,病人聲稱有人試圖自殺,她的丈夫和弟弟也對自己懷有惡意,徹夜不眠,日夜與家人爭吵,無中生有地咒罵。病人心理檢查的重點(diǎn)是什么?為什么?當(dāng)前病史:女性,49歲,已婚,家庭主婦。兩年前,在沒有明顯誘因的情況下,我聽到有人無中生有地說了她的壞話,以為我周圍的人都在談?wù)摬⒆詺?。我?jīng)常自言自語,晚上睡不好。病后兩個月,他被診斷為精神分裂癥,頭部核磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)異常。在門診服用喹硫平400mg/d后,病情明顯好

3、轉(zhuǎn),連續(xù)治療6個月后停止服藥。在過去的10天里,病人聲稱有人試圖自殺,她的丈夫和弟弟也對自己懷有惡意,徹夜不眠,日夜與家人爭吵,無中生有地咒罵。你需要了解更多關(guān)于病史的哪些方面,為什么?過去的歷史:否認(rèn)嚴(yán)重的身體疾??;個人經(jīng)歷:大學(xué)文化,和諧家庭,一個兒子大學(xué)畢業(yè)。家族史:陰性。精神病檢查:意識清晰,完全定向,被動接觸,敵意,認(rèn)為他周圍的每個人都是一群迫害者,醫(yī)生也用來監(jiān)視她,關(guān)于她的信息和迫害可以從電視和報紙上看到。承認(rèn)聽到許多人無中生有的聲音,和她周圍傷害她的人在一起,那個聲音說的話很快就發(fā)生在她身上。這個聲音也談?wù)撍谧鍪裁?,所以他反駁并責(zé)罵他們。我厭惡和害怕聲音,但我不承認(rèn)這是一種疾病

4、。我認(rèn)為是高科技迫害了她,并同意服用藥物幫助她入睡。為了進(jìn)一步了解病史:兩年前我每天服用喹硫平400毫克,大約兩個月后病情明顯好轉(zhuǎn)。我可以繼續(xù)做家務(wù),但我的性格似乎有所改變:我性格開朗,善于交際,但后來我不想主動出去社交,而且我總是對別人心存疑慮和警惕。在過去的六個月里,月經(jīng)明顯不規(guī)律,她生病前和兒子吵了幾次架,因?yàn)閮鹤赢厴I(yè)后堅持要和女朋友去其他地方工作。目前能診斷出病人嗎?思考診斷和鑒別診斷?為了進(jìn)一步了解病史:兩年前我每天服用喹硫平400毫克,大約兩個月后病情明顯好轉(zhuǎn)。我可以繼續(xù)做家務(wù),但我的性格似乎有所改變:我性格開朗,善于交際,但我不想事后主動出去交際,總是多疑,提防別人。在過去的六個

5、月里,月經(jīng)明顯不規(guī)律,她生病前和兒子吵了幾次架,因?yàn)閮鹤赢厴I(yè)后堅持要和女朋友去其他地方工作。家庭成員要求住院治療,但病人不同意,認(rèn)為這是家庭成員之間的伙伴關(guān)系兩周后,醫(yī)生回到診所進(jìn)行精神檢查:接觸是被動的,她的丈夫和弟弟被拉進(jìn)診所,所以他們非常緊張??梢詸z測到大量的口頭幻聽。內(nèi)容和以前一樣,仍然有明顯的謀殺妄想,更多的家庭成員參與其中。因此,他們晚上不敢入睡,甚至徹夜未眠。如何評價當(dāng)前患者的藥物治療效果?可能的原因是什么?如何調(diào)整策略?補(bǔ)充病史:門診給予喹硫平,一周內(nèi)劑量逐漸增加至600 mg/d。病情持續(xù)惡化,失眠和行為障礙顯而易見。兩周后,醫(yī)生回到診所進(jìn)行精神檢查:接觸是被動的,她的丈夫和

6、弟弟被拉進(jìn)診所,所以他們非常緊張??梢詸z測到大量的口頭幻聽。內(nèi)容和以前一樣,仍然有明顯的謀殺妄想,更多的家庭成員參與其中。因此,他們晚上不敢入睡,甚至徹夜未眠。下一步是什么?為什么?補(bǔ)充病史:將喹硫平的劑量調(diào)整至800mg/d(0-400mg-400mg ),并將氯硝西泮的劑量增加至4mg/夜。經(jīng)過2周的持續(xù)治療,病情沒有好轉(zhuǎn),反而惡化了。我每天只睡一個小時,我發(fā)脾氣,扔?xùn)|西。我已經(jīng)連續(xù)三天拒絕進(jìn)食,因?yàn)楹ε轮卸尽H匀痪芙^住院。鑒于這種情況,你考慮如何處理?為什么?補(bǔ)充病史:將喹硫平的劑量調(diào)整至800mg/d(0-400mg-400mg ),并將氯硝西泮的劑量增加至4mg/夜。經(jīng)過2周的持續(xù)治

7、療,病情沒有好轉(zhuǎn),反而惡化了。我每天只睡一個小時,我發(fā)脾氣,扔?xùn)|西。我已經(jīng)連續(xù)三天拒絕進(jìn)食,因?yàn)楹ε轮卸?。仍然拒絕住院。目前應(yīng)該進(jìn)行哪些體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查?為什么?補(bǔ)充病史:非自愿住院由患者的丈夫決定。常規(guī)檢查結(jié)果正常,但血鉀和鈉稍低。喹硫平降至400毫克/天,與帕利哌酮緩釋片聯(lián)合使用3毫克/天,3天后增至6毫克/天,并繼續(xù)與氯硝西泮聯(lián)合使用4毫克/天。大約10天后,病情開始好轉(zhuǎn),沒有明顯的藥物反應(yīng)。一周內(nèi),喹硫平用量減少,帕利哌酮緩釋片用量為9 mg/d,此后病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。住院一個月后,他的幻聽和妄想消失了,他睡得很好,但他仍然有懷疑和錐體外系副作用。如何評價上述藥物治療方案及其療效?現(xiàn)在需要

8、什么調(diào)整?補(bǔ)充病史:非自愿住院由患者的丈夫決定。常規(guī)檢查結(jié)果正常,但血鉀和鈉稍低。喹硫平降至400毫克/天,與帕利哌酮緩釋片聯(lián)合使用3毫克/天,3天后增至6毫克/天,并繼續(xù)與氯硝西泮聯(lián)合使用4毫克/天。大約10天后,病情開始好轉(zhuǎn),沒有明顯的藥物反應(yīng)。一周內(nèi),喹硫平用量減少,帕利哌酮緩釋片用量為9 mg/d,此后病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。住院一個月后,他的幻聽和妄想消失了,他睡得很好,但他仍然有懷疑和錐體外系副作用。如果病人要求出院,你會如何處理?出院時與患者及其家屬溝通的主要內(nèi)容是什么?補(bǔ)充病史:非自愿住院由患者的丈夫決定。常規(guī)檢查結(jié)果正常,但血鉀和鈉稍低。喹硫平降至400毫克/天,與帕利哌酮緩釋片聯(lián)合使

9、用3毫克/天,3天后增至6毫克/天,并繼續(xù)與氯硝西泮聯(lián)合使用4毫克/天。大約10天后,病情開始好轉(zhuǎn),沒有明顯的藥物反應(yīng)。一周內(nèi),喹硫平用量減少,帕利哌酮緩釋片用量為9 mg/d,此后病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。住院一個月后,他的幻聽和妄想消失了,他睡得很好,但他仍然有懷疑和錐體外系副作用。什么持續(xù)性口頭幻聽和原發(fā)性妄想有診斷價值;晚發(fā)年齡有利于預(yù)后。維持治療對減少復(fù)發(fā)或再入院有積極作用。(精神病學(xué)和人類健康第5版),主要討論點(diǎn):1。如何確定幻聽的內(nèi)容和性質(zhì)以及妄想的性質(zhì)和類型?診斷的價值。2.風(fēng)險評估的意義是什么?參考:幻聽分為有爭議的幻聽和命令性幻聽。爭議:幻聽的內(nèi)容大多是有爭議的,比如討論患者素質(zhì)的兩個

10、理由;或者說是批評性的,聲音總是在評論病人在做什么。命令:如果醫(yī)生在檢查病人時問病人的名字,聲音會告訴病人“不要說你的真名?!辈∪穗S便起了個假名,最常見的妄想是謀殺妄想和參考妄想。妄想有時表現(xiàn)為被動體驗(yàn),這通常是精神分裂癥的典型癥狀。(精神病學(xué),人類健康,第5版)克羅認(rèn)為急性精神分裂癥的陽性癥狀主要是妄想和幻覺。(指南),風(fēng)險評估的目的是:1確定患者可能的不良后果;2 .確定可能誘發(fā)患者有危險行為的因素;3 .確定可能防止患者出現(xiàn)危險行為的因素;4確定哪些措施可以立即采取(精神病學(xué)人類健康第5版,書中的風(fēng)險評估);討論要點(diǎn):1 .社會功能的意義?社會功能是精神病學(xué)臨床和社區(qū)工作中廣泛使用的概念

11、。目前,它被認(rèn)為是精神癥狀的演繹,不僅關(guān)系到疾病的診斷和鑒別診斷,而且直接影響其療效和預(yù)后。中國的CCMD 2號決定了它是評估一個人是否有精神障礙及其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。(期刊:陳志恩等,慢性住院精神分裂癥患者社會功能相關(guān)因素的研究),討論要點(diǎn):1。晚發(fā)型患者最需要識別什么?2、根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)?3.社會功能與病程的關(guān)系?參考信息:精神分裂癥首次發(fā)作時有明顯的功能損害,隨著病情的進(jìn)展和反復(fù)發(fā)作,功能損害逐漸加重。如果你能得到及時有效的抗精神病藥物治療,并且你的病情完全或部分緩解,那么你的社會功能就能恢復(fù)并長期保持在一個良好的水平。重點(diǎn)討論點(diǎn):精神衛(wèi)生法中關(guān)于非自愿住院的規(guī)定?參考信息:第三十條精神

12、疾病住院應(yīng)當(dāng)遵循自愿原則。診斷結(jié)論和病情評估表明,嚴(yán)重精神障礙患者有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)住院治療: (一)已經(jīng)對自己造成傷害或者有傷害危險的;(二)已經(jīng)發(fā)生危及他人安全的行為,或者存在危及他人安全的危險。第三十一條精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)所列情形的,經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行住院治療;監(jiān)護(hù)人不同意的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為患者進(jìn)行住院治療。監(jiān)護(hù)人應(yīng)該好好照顧住在家里的病人。第三十二條精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)所列情形,患者或者其監(jiān)護(hù)人對需要住院的診斷結(jié)論有異議的,可以要求重新診斷和鑒定。符合前款規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)提交原醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他具有法定資格

13、的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。承擔(dān)再診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到再診斷請求后,指派除初始診斷醫(yī)師以外的兩名精神科醫(yī)師進(jìn)行再診斷,并及時出具再診斷結(jié)論。從事再診斷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)?shù)交颊呔驮\的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會見和詢問患者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。對再診斷結(jié)論有異議的,可以獨(dú)立委托取得執(zhí)業(yè)資格的評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估討論要點(diǎn):1 .藥物選擇應(yīng)考慮哪些因素?2.在治療決策中如何考慮患者功能的改善?參考信息:在選擇藥物時,我們應(yīng)該根據(jù)患者的疾病特征(首次/復(fù)發(fā)?急性/緩解期?核心癥狀是什么?)、身體狀況(你有代謝問題嗎?它是否與其他身體疾病有關(guān)?),以及患者的職業(yè)或年齡特征(如過度鎮(zhèn)靜、性功能等)。),選擇癥狀控制好、安全性高、對其功能影響

14、小的藥物。精神分裂癥急性期存在嚴(yán)重的功能障礙,隨著病情的發(fā)展,功能水平逐漸下降。因此,在治療的早期階段,注意功能的改善有助于維持較高水平的功能。癥狀和功能都是相關(guān)和獨(dú)立的因素。美國精神病學(xué)協(xié)會指南和中國精神分裂癥預(yù)防指南提出了癥狀控制和功能改善作為獨(dú)立的治療目標(biāo)。影響功能改善的其他因素包括神經(jīng)認(rèn)知水平、藥物不良反應(yīng)和患者滿意度。因此,我們在選擇藥物時應(yīng)該綜合考慮,而不僅僅是癥狀的改善。專題討論:遲發(fā)性精神分裂癥的臨床特征、預(yù)后和危險因素。參考信息:臨床癥狀:更多的受害者,嫉妒妄想,幻聽,幻視,情緒焦慮,抑郁和自傷行為,更多的身體疾病和治療的副作用;遲發(fā)性病例伴有許多身體疾病,這些疾病容易產(chǎn)生藥

15、物副作用。因此,應(yīng)注意治療。選擇抗精神病藥物時,一般宜選擇奮乃靜、舒必利等副作用較小的藥物,且劑量不宜過大,劑量不宜過快,應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。在治療過程中,應(yīng)密切關(guān)注臨床和實(shí)驗(yàn)室方面,及時處理不良反應(yīng),加強(qiáng)生活護(hù)理,盡可能解決生活事件造成的心理負(fù)擔(dān),加強(qiáng)康復(fù)措施。(張秀貴等,晚發(fā)型與非晚發(fā)型精神分裂癥的比較研究),重點(diǎn)討論點(diǎn):1 .如何評價療效不佳?精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)化治療程序是什么?規(guī)范治療程序,遵循“四小一大”的原則,做到少走彎路,減少不良反應(yīng),減少費(fèi)用,減少隨訪問題,提高療效。目前,精神分裂癥患者主要以藥物治療為主,輔以物理治療。有關(guān)不同的治療程序,請參閱中國精神分裂癥預(yù)防和治療指南第6節(jié)

16、“精神分裂癥藥物治療程序”。討論要點(diǎn):1 .標(biāo)準(zhǔn)化治療程序?非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)是什么?參考信息:與背景信息2相同問題2。討論要點(diǎn):有飲食問題的病人住院后應(yīng)該特別注意什么?討論要點(diǎn):換藥的適應(yīng)癥和主要方法?常見藥物不良反應(yīng)的識別和治療?參考信息:換藥指征:1對原治療效果不滿意,如:陽性癥狀未得到控制;陰性癥狀或其他癥狀持續(xù)存在;2 .患者有良好的依從性并遵循醫(yī)囑,但仍復(fù)發(fā);3或不良反應(yīng)使患者無法忍受,如:EPS;抗膽堿能反應(yīng);高泌乳素血癥可被視為溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳房女性化等。其他特異性不良反應(yīng),如粒細(xì)胞缺乏癥或其他血象變化;肝功能損害;高燒綜合癥。著裝方法:1 .猝死原藥的換藥方法:建議在醫(yī)院換藥,但氯氮平不適合猝死。無效治療可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)或戒斷綜合征。適用于嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.原藥加新藥用于突然停藥:兩種藥物短期重疊。氯氮平不應(yīng)突然減少。功效上可能有差距。適用于EPS嚴(yán)重的人群。3.緩慢減少原藥和緩慢添加新藥:可減少戒斷反應(yīng)和癥狀復(fù)發(fā),但可能增加兩種藥物聯(lián)合使用引起的不良反應(yīng)。丙型肝炎的鑒別和治療診斷結(jié)論和病情評估表明,患者為重度精神障礙患者,有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)住院治療: (一)已經(jīng)對自己造成傷害或者有傷害自己的危險;(二)發(fā)生危及他人安全的行為,或

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