暈厥診斷與治療.ppt

1、暈厥診斷與治療,鄭州大學(xué)一附院心內(nèi)科,暈厥的概念,暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識(shí)喪失，常常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)生機(jī)制是短暫腦缺血，發(fā)生較快，隨即自動(dòng)完全恢復(fù)。 典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經(jīng)性暈厥的意識(shí)完全喪失的時(shí)間一般不超過20秒。個(gè)別暈厥發(fā)作時(shí)間較長可達(dá)數(shù)分鐘，應(yīng)與其他原因造成的意識(shí)喪失相鑒別。,暈厥分類,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥 頸動(dòng)脈竇性暈厥 情境性暈厥 ：急性出血 ，咳嗽、打噴 嚏 ，胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） ，排尿（排尿后） ，運(yùn)動(dòng)后 ，餐后 其他（如銅管樂器吹奏、舉重） 舌咽神經(jīng)痛,直立性低血壓暈厥 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常 藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥 血

2、容量不足 心律失常性暈厥 竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患 陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速 遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）,器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致的暈厥 梗阻性心臟瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型梗阻性心肌病 心房粘液瘤 主動(dòng)脈夾層 心包疾病/心臟壓塞 肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓 其他 腦血管性暈厥,預(yù)后較好的暈厥,心電圖（ECG）正常、無心臟病、平素健康的年輕暈厥患者。這些患者大多為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和不明原因的暈厥。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的死亡率幾乎為0%，這些患者心臟大都正常，無猝死報(bào)道。 直立性低血

3、壓暈厥 這些患者的死亡率取決于原發(fā)病。原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙影響長期預(yù)后，死亡率是否增加取決于相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度。老年直立性低血壓患者的預(yù)后與伴發(fā)病有密切關(guān)系。,暈厥診斷流程,暈厥病因的臨床特征,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥： 無心臟疾病 暈厥病史 不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛之后 長時(shí)間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中 伴有惡心，嘔吐 在進(jìn)餐過程中或進(jìn)餐后 發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn)，頸動(dòng)脈竇壓迫（如腫瘤、剃須，衣領(lǐng)過緊） 勞力后,直立性低血壓所致的暈厥： 體位變換為直立時(shí) 與有低血壓作用藥物的使用和劑量改變有密切關(guān)系 長時(shí)間站立，尤其在擁擠、高溫環(huán)境下 存在植物神經(jīng)病變或震顫性麻痹（Parkinsonis

4、m） 勞力后,心臟性暈厥： 存在明確的器質(zhì)性心臟病 勞力中或仰臥時(shí) 之前有心悸或伴有胸痛 心臟猝死家族史 竊血綜合征： 在上肢鍛煉時(shí)出現(xiàn) 雙上肢的血壓和脈搏不同,ATP試驗(yàn),傾斜試驗(yàn)引起暈厥的觸發(fā)因素可能是內(nèi)源性腺苷的釋放。靜脈注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因暈厥的檢查。對(duì)懷疑不明原因暈厥的患者，通過強(qiáng)烈抑制房室結(jié)傳導(dǎo)起到純受體刺激作用，引起房室阻滯導(dǎo)致心室停搏，這可能是自發(fā)性暈厥的原因。ATP通過對(duì)腺苷快速分解和腺苷對(duì)嘌呤受體的繼發(fā)作用發(fā)揮作用。ATP和腺苷在人類作用相似。 由于ATP可能引起氣管痙攣，哮喘患者禁用；可能引起冠狀動(dòng)脈竊血，嚴(yán)重冠心病患者亦禁用。,傾斜試驗(yàn),傾斜試驗(yàn)

5、前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘； 傾斜角度600700； 被動(dòng)傾斜時(shí)間2045分鐘； 如果基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陰性時(shí)，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗(yàn)時(shí)間為1520分鐘； 異丙腎上腺素的劑量13g/min，使平均心率增加20%25%，用藥時(shí)不必將患者放回仰臥位； 直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400g； 試驗(yàn)終點(diǎn)為誘發(fā)暈厥或完成試驗(yàn)過程包括藥物誘發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作為試驗(yàn)陽性。,傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)的分類,1型 混合型 暈厥時(shí)心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時(shí)間短于10秒伴有或不伴有時(shí)間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。 2A型 心臟抑制但無心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時(shí)間超過10秒，但無超過3秒的心臟停搏，心率減慢之前