妊娠合并乙型肝炎.ppt

1、妊娠合并乙型肝炎,廣東省婦幼保健院,2,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝細胞變性壞死為主要病變的傳染性疾病。根據(jù)病毒類型分為甲型、乙型、丁型、戊型等，其中以乙型最為常見，我國約8%的人群是慢性乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者。,廣東省婦幼保健院,3,按肝炎病原學分型： 甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV） 按病理分型： 急性肝炎：半年以內(nèi) (1)急性無黃疸型;(2)急性黃疸型 慢性肝炎：急性肝炎病程超過6個月 (1)輕度；(2)中度；(3)重度 重型肝炎： (1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化,病毒性肝炎的分

2、型,廣東省婦幼保健院,4,乙型肝炎（HBV）,HBV概況 HBV病毒攜帶者的管理 HBV感染對妊娠母兒的危害 HBV的傳播途徑及母嬰阻斷 乙型病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理,廣東省婦幼保健院,5,HBV概況,1,廣東省婦幼保健院,6,據(jù)估計，全球約3.5億慢性乙肝病毒感染者，每年約75萬例感染者死于慢性乙肝相關疾病 我國是肝病大國，人群HBsAg攜帶率為7.18，目前HBsAg攜帶者約9300萬，乙肝防治工作任重道遠,HBV流行情況,廣東省婦幼保健院,7,衛(wèi)生部提出的目標： 2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率1% 總?cè)巳阂倚透窝妆砻婵乖瓟y帶率7% 2010年中央財政預防HIV、梅毒、HBV母

3、嬰傳播專項資金，全國合計下達8.4億，支持1156個縣 2010目標： 承擔預防HIV、HBV、梅毒傳播人員的培訓覆蓋率達90以上 孕產(chǎn)婦三種疾病檢測率達到80以上 HIV/HBV、梅毒感染孕婦所生兒童采取預防傳播干預措施的比例達90以上,HBV流行情況,廣東省婦幼保健院,8,乙肝標志物,廣東省婦幼保健院,9,說明： HBsAg消失產(chǎn)生 HBsAb，感染結(jié)束（免疫） HBeAg消失，產(chǎn)生HBeAb ，傳染性下降 不產(chǎn)生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，長期攜帶HBsAg,抗原與抗體,廣東省婦幼保健院,10, 感染乙肝，有較大的傳染性（俗稱大三陽） 感染乙肝，傳染性較弱（俗稱小三陽） 和 感染過

4、乙肝，現(xiàn)有保護性抗體 和 感染過乙肝，但未產(chǎn)生保護性抗體 感染過乙肝或打過乙肝疫苗，對乙肝有抵抗力,抗原與抗體癥狀解讀,廣東省婦幼保健院,11,HBV病毒攜帶者的管理,2,廣東省婦幼保健院,12,無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者 各項肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化,HBsAg攜帶者特征,廣東省婦幼保健院,13,向好的方向發(fā)展 HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb (大三陽變?yōu)樾∪? HBeAg及HBsAg先后轉(zhuǎn)為陰性 長期保持不變 向壞的方向發(fā)展 即發(fā)展為肝病如肝炎、肝硬化或惡變,HBsAg攜帶者今后如何發(fā)展,廣東省婦幼保健院,14,為避免發(fā)展為肝病及傳染他人的可能，

5、應治療 但目前尚無有效的治療方法和藥物 攜帶者應定期復查：乙肝標志物、肝功能、肝膽脾超及甲胎球，每年查一次，若有不適隨時檢查 HBsAg攜帶者應禁酒,HBsAg攜帶者是否應當治療？,廣東省婦幼保健院,15,不應按現(xiàn)癥肝炎病人處理 除不能獻血及從事保育工作外,可照常工作和學習 加強隨訪 要注意個人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生,牙刷、剃須刀及盥洗用具與健康人分開,HBsAg攜帶者的管理,廣東省婦幼保健院,16,如一方HIV陽性，應通知未婚夫(妻)，建議慎重對待結(jié)婚，如結(jié)婚，婚后需采取預防措施 如一方HBsAg陽性，對方應接種乙肝疫苗后結(jié)婚,婚育醫(yī)學意見,廣東省婦幼保健院,17,HBV感染對妊娠母兒的危

6、害,3,廣東省婦幼保健院,18,妊娠對肝炎的影響,妊娠期新陳代謝旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來完成。另外，孕期內(nèi)分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素，如雌激素需在肝臟滅活，分娩時的疲勞、手術(shù)和麻醉等均增加了肝臟的負擔，故妊娠期間容易感染肝炎，或使已有的肝病惡化。,廣東省婦幼保健院,19,1.妊娠合并癥發(fā)生率高 孕早期發(fā)生急性肝炎-加重早孕反應 孕晚期肝炎-妊娠高血壓疾?。ǜ闻K對醛固酮滅活） 分娩時-產(chǎn)后出血 （凝血因子合成） 重癥肝炎，分娩時易發(fā)生DIC，致全身出血,HBV感染對孕婦的危害,廣東省婦幼保健院,20,HBV感染對孕婦的危害,2.重癥肝炎發(fā)生率升高 妊娠晚期，發(fā)

7、生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時升高 3.孕產(chǎn)婦死亡率升高 在肝功能衰竭的基礎上，以凝血功能障礙所導致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導致肝性腦病和肝腎綜合癥,廣東省婦幼保健院,21,胎兒及新生兒疾病率和死亡率高 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡等均明顯升高 有報道，肝功異常的產(chǎn)婦，其新生兒死亡達46 2.HBV的母兒垂直傳播,HBV感染對胎兒及新生兒的影響,廣東省婦幼保健院,22,HBV的傳播途徑及母嬰阻斷,4,廣東省婦幼保健院,23,HBV傳播三大途徑,1,2,3,廣東省婦幼保健院,24,握手、禮節(jié)性接吻和擁抱 共餐、共用電話、共用書籍和桌椅 共用衛(wèi)生間、浴池和游泳池

8、 咳漱和噴嚏,日常生活接觸不傳播乙肝,廣東省婦幼保健院,25,父親將HBV傳播給嬰兒 ？尚無循證醫(yī)學證據(jù),有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近 傳播途徑： 精子途徑 父母嬰途徑 母親HBsAb陽性前提下，HBV父嬰傳播率非常小,廣東省婦幼保健院,26,HBV的母嬰垂直傳播,(1)宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤或其它途徑傳播 胎盤感染學說 胎盤滲漏學說 母胎細胞轉(zhuǎn)運學說（PBMC感染學說) (2)產(chǎn)時傳播： 分娩時產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播 子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi) (3)產(chǎn)后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等,廣東省婦幼保健院,27,1、感染的時期： 孕晚期70胎兒被感

9、染， 中期約25，早期約10% 2、孕婦慢性乙肝病毒感染狀態(tài)： 孕婦HBeAg陽性、DNA滴度高 病毒變異抗HBs不能中和突變HBV免疫逃避 3、分娩方式 4、母乳喂養(yǎng)方式,影響HBV母嬰傳播的因素,廣東省婦幼保健院,28,Lin等提出： 剖宮產(chǎn)可能減少HBV母嬰傳播 張紹芳等： 發(fā)現(xiàn)陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數(shù)明顯高于剖宮產(chǎn)組 王建設等： 比較順產(chǎn)、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)三組嬰兒各月齡HBsAg陽性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義，認為剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰垂直傳播,分娩方式與母嬰傳播率,廣東省婦幼保健院,29,理論上，HBsAg（+）孕婦的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些 有學者：乙

10、肝病毒不經(jīng)消化道傳播，除非有破損時。在主被動免疫前提下，HBV攜帶母親對其新生兒進行母乳喂養(yǎng)并不增加母嬰垂直傳播率 有學者：初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳,母乳喂養(yǎng)與垂直傳播,廣東省婦幼保健院,30,一般大三陽人工喂養(yǎng)，小三陽可以母乳喂養(yǎng)，也可自行決定是否母乳喂養(yǎng)。,廣東省婦幼保健院,31,HBV的母嬰阻斷,孕前處理措施 孕期處理措施 新生兒聯(lián)合免疫,廣東省婦幼保健院,32,婚前或孕前接種乙肝疫苗非乙肝人群 研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒 結(jié)果：免疫成功母親的嬰兒6個月血清抗-HBs陽性率高達90%，無一人感染HBV 加強乙肝病毒攜帶者孕前咨詢 孕前進行HBV篩查 HBV攜帶者：監(jiān)測血清病

11、毒滴度，對HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時避孕HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠,孕前預防措施,廣東省婦幼保健院,33,臨床上最常見的幾種疫苗： 減毒活疫苗 死疫苗 基因重組疫苗 - 孕期應用是安全的 孕婦禁用的疫苗： 水痘、風疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒性減毒活疫苗 乙肝疫苗是基因重組疫苗，可在孕期用,孕期阻斷：能注射乙肝疫苗嗎？,廣東省婦幼保健院,34,目前爭議非常激烈，反對的觀點： 對效果表示懷疑 成本效益低，新生兒全程及時聯(lián)合免疫對雙陽性母親母嬰傳播的阻斷高達92%-96% 乙肝免疫球蛋白可能會導致病毒變異變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預防作用 生物制品，存在感染

12、血液傳播疾病的可能 乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結(jié)合形成免疫復合物，沉積腎小球基底膜上，增加腎臟的負擔,孕期阻斷：應用乙肝免疫球蛋白？,廣東省婦幼保健院,35,P0.05,母親孕期注射HBIG對新生兒HBsAg的影響,廣東省婦幼保健院,36,目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者 孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d * 結(jié)果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內(nèi)感染 拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml 3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規(guī)接受主被動免疫2例新生兒HBsAg陽性，HBV-DNA陰性，3個月時均轉(zhuǎn)陰 而8例高病毒血癥孕婦未應用拉米夫定所生新生兒HB

13、V-DNA均為陽性 爭議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播！,孕期阻斷：應用拉米夫定？,廣東省婦幼保健院,37,乙肝免疫球蛋白（被動）： 出生后單次、盡早（12小時內(nèi)）肌肉注射100IU 也有報道在出生、1個月共注射2次 乙肝疫苗（主動）： 出生24小時內(nèi)注射10g重組酵母/20g中國倉鼠卵母細胞(CHO）乙型肝炎疫苗 1、6個月各再注射10g 效果：國內(nèi)外均對此方法的阻斷效果比較公認,新生兒出生后：聯(lián)合免疫,廣東省婦幼保健院,38,關于新生兒聯(lián)合免疫,新生兒大腿前部外側(cè)注射； 接種越早越好，產(chǎn)房在斷臍后立即注射； 推薦：HBsAg(-)者，預防免疫也注射10g重組酵母/20g中國倉鼠卵

14、母細胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5g重組酵母/10g (CHO），但是免疫效果受影響； 低出生體重的新生兒，理論上待WT2.0kg再注射，但是也有研究認為，低出生體重兒也是越早注射越好； 避免在一個注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過期不能使用，不能凍結(jié)，凍融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常溫下不能30分鐘,廣東省婦幼保健院,39,乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理,5,廣東省婦幼保健院,40,乙型肝炎臨床診斷分類,HBV攜帶者 慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 隱匿性慢性乙型肝炎 HBsAg陰性，但血清/肝組織HBV DNA + 有慢性乙

15、型肝炎的臨床表現(xiàn) 可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性 排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷,廣東省婦幼保健院,41,血清HBsAg陽性 血清HBV-DNA陽性 血清抗-HBc-IgM陽性 肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性,如何診斷現(xiàn)癥HBV感染？,廣東省婦幼保健院,42,1,2,3,HBV感染的三個時期,廣東省婦幼保健院,43,反映病毒量的變化 判斷疾病程度及是否需藥物治療 評價抗病毒藥物療效 判斷母嬰傳播幾率 結(jié)果 定性：只報告陽性或陰性 定量：反映病毒含量 DNA陽性者都需藥物治療嗎？ 主要取決轉(zhuǎn)氨酶水平，升高-抗病毒治療,HBV-DNA檢測的意義,廣東省

16、婦幼保健院,44,在計劃懷孕前進行體檢評估自身狀態(tài) 檢測HBV-DNA 肝功能： 肝功正常半年以上，懷孕較為安全 肝膽脾B超,孕前注意事項,廣東省婦幼保健院,45,急性乙肝積極治療肝功恢復正常、抗原指標轉(zhuǎn)陰、體力完全恢復懷孕 慢性HBV感染： (1)病毒攜帶者（肝功正常）可懷孕 (2)慢性乙肝（肝功異常）接受正規(guī)治療肝功恢復正常半年以上、病毒復制降低時再妊娠 妊娠禁忌癥： 肝硬化，伴血小板、凝血功能障礙、脾亢進 慢性乙肝伴肝外系統(tǒng)：腎病、再障,乙肝婦女妊娠的時機及禁忌癥,廣東省婦幼保健院,46,盲目相信藥物對病毒的作用希望把乙肝的傳染性降低到零再懷孕錯失最佳懷孕時機； 盲目相信自身承受能力：孕前不對身體全面評估，尤其是肝功能異常者，抱著試一試的心態(tài)懷孕，相當危險,兩個誤區(qū),廣東省婦幼保健院,47,1、孕早期： 積極治療，病情重者好轉(zhuǎn)后人流 2、孕中期：加強監(jiān)護，避免終止妊娠 監(jiān)測肝功、HBV-DNA ：1次/4-6周, 異常及時處理 并發(fā)癥監(jiān)護：中、晚期防治妊娠高血壓 檢測孕產(chǎn)婦的凝血功能，及時糾正異常,乙型肝炎產(chǎn)科處理,廣東省婦幼保健院,48,乙型肝炎產(chǎn)科處理,3、一般處理 休息 營養(yǎng)：高蛋白、低脂肪、高維生素 避免肝臟損害藥物:如抗結(jié)核藥、治糖尿病 藥物等 4、預防感染 對肝損害小的廣譜抗生素，氨芐、頭孢等,廣東省婦