局部晚期NSCLC放化療綜合治理進(jìn)展_陳明聰.ppt

1、局部晚期NSCLC放化療綜合治理進(jìn)展,內(nèi)容,III期NSCLC的分類 各類III期NSCLC的治療模式 局部晚期NSCLC同步化放療治療標(biāo)準(zhǔn) 局部晚期NSCLC治療進(jìn)展,III期NSCLC分類,IIIa-0：T3N1或T4N0-1 IIIa-1: 切除標(biāo)本中最后病理證實(shí)N2轉(zhuǎn)移 IIIa-2：術(shù)中確認(rèn)單個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIa-3：術(shù)前分期檢查（縱隔鏡、穿刺或PET）診斷為單個(gè)或多個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIa-4：術(shù)前分期檢查大塊或固定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑2cm，伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯，有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶） IIIb： N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （T分期晚，N分

2、期早的病人，仍然以手術(shù)治療為主。 IIIa-1，IIIa-2需要做輔助治療，回顧性研究需要做術(shù)后輔助放療。 IIIa-4，IIIb是以同步放化療為主 ）,III期NSCLC分類,IIIa-0：手術(shù)或新輔助化療（和/或放療）+手術(shù) IIIa-1: 手術(shù)+術(shù)后放療+-放療 IIIa-2：手術(shù)+術(shù)后放療+-放療 IIIa-3：新輔助化療（和/或放療）+手術(shù)（新輔助治療有效而且不以全肺切除為代價(jià)） 同步化放療（誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確，鞏固化療有一定價(jià)值） IIIa-4：同步化放療（誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確，鞏固化療有一定價(jià)值） IIIb：同步化放療（誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確，鞏固化療有一定價(jià)值）,局部晚期NSCLC治

3、療認(rèn)識(shí),我們所知道的： 化放療同步治療為標(biāo)準(zhǔn)治療 化療藥物為鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合 高劑量/大體積放療=高副作用 累計(jì)野放療療效-廣泛野放療療效 PCI能降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不能提高生存率 我們所不知道的： 放療計(jì)量60Gy，放療療效是否一定提高？ 與放療同步的最佳放療藥物？ 高強(qiáng)度和高投入的新放療技術(shù)是否能為患者獲益？ 誘導(dǎo)和輔助化療的價(jià)值？ 第三代藥物及分子靶向藥物與放療的療效 老年和臨界KPS患者治療？,J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,同步比序貫有好處，但是用了同步放化療2年生存率也是30-40%，好處有限。,局部晚期NSCLC,局部控制 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,最佳綜合治療

4、策略的探討 個(gè)體化治療,手術(shù)參與指證 手術(shù)技術(shù)改進(jìn),放療技術(shù)改進(jìn) 放療計(jì)劃設(shè)計(jì) 時(shí)間劑量分割探索 靶區(qū)精確確定 縮小PTV邊界,新的化療藥物應(yīng)用 靶向藥物治療應(yīng)用,疾病進(jìn)展 106/107,局部 局部+遠(yuǎn)處 單純遠(yuǎn)處 數(shù)據(jù)缺失 18/20 47/46 39/38 2/3,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 86/84,單純腦M 腦/其他 遠(yuǎn)轉(zhuǎn)無(wú)腦 M 16/15 18/12 52/57,CALGB 39801 臨床研究治療失敗表型,從IV期病人所獲得信息看：,低毒藥物維持治療能提高療效 PARAMOUNT（PARAMOUNT研究既往對(duì)PFS的報(bào)道顯示接受培美曲塞治療的患者的生存質(zhì)量與安慰劑組相似，并不需要特別觀察照料。

5、成本效益比不詳。使用培美曲塞持續(xù)治療能延長(zhǎng)總體生存率。可刪除。） SATURNSATURN（證實(shí)了特羅凱在晚期NSCLC維持治療中的價(jià)值，今年的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)也報(bào)告了這一結(jié)果。在SATURN試驗(yàn)中經(jīng)初期化療之后腫瘤未進(jìn)展的患者接受特羅凱的維持治療。數(shù)據(jù)顯示，和安慰劑組相比特羅凱治療組患者無(wú)疾病進(jìn)展的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)41%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且鱗狀細(xì)胞和非鱗狀細(xì)胞的肺癌患者均得到改善?？蓜h除。） INFORM 疫苗使用 病人選擇性,局部晚期NSCLC放療,SWOG設(shè)計(jì)了S0023的III期臨床研究 PE/RT D 吉非替尼（安慰劑），目的是探討吉非替尼的維持治療療效，結(jié)果因?yàn)槭窃诿绹?guó)而失敗

6、。（其原因是美國(guó)人的腺癌EGFR突變率低僅10%）。 現(xiàn)在大量臨床數(shù)據(jù)顯示吉非替尼對(duì)EGFR突變型有良好療效。故PE/RT D 吉非替尼對(duì)EGFR突變的患者亦也許是一種選擇。,-,同步化放療推薦（NCCN201）,1、順鉑 50mg/M2 d1,8,28,36 VP16 50mg/M2 d-1-5，29-33 同步放療劑量61Gy（常規(guī)分割） 2、順鉑 100mg/M2 d1,29 長(zhǎng)春瑞濱 5mg/M2 每周*5 3、紫杉醇 45-50mg/M2 每周 卡鉑 AUC=2 同步放療劑量63Gy/7周/34次（2B）,同步化放療推薦（國(guó)內(nèi)）,VP16 50mg/M2 d1-5，DDP 50mg/

7、M2 d1，8 q28 DOC 65mg/M2 d1,22，DDP 65mg/M2 d1 DOC 20mg/M2 qw*6w，DDP 20mg/M2 qw*6w Paclitax 45mg/M2 qw CBP AUC=2 qw,OS Arm A 21M Arm B 25M,J Clin Oncol 2011 29:3120-3125.,培美曲塞與卡鉑或順鉑聯(lián)合同步放療后以培美曲塞鞏固治療預(yù)后良好的不可手術(shù)IIIA/B期NSCLC患者的II期研究,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,研究設(shè)計(jì),Choy H, et al. 2012 ASCO Abstr

8、act 7002.,主要終點(diǎn)：2年OS率 次要終點(diǎn)： OS TTP ORR 毒性,研究結(jié)果：劑量與療效,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,*P=0.270; *P=0.057,研究結(jié)果：4級(jí)毒性,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,沒(méi)有發(fā)生藥物相關(guān)死亡 研究結(jié)論：雖然受到樣本量的限制，本研究提示培美曲塞聯(lián)合順鉑的OS與TTP有優(yōu)勢(shì)，兩種同步放化療方案的耐受性都較好,與易瑞沙同步應(yīng)用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗(yàn),研究者： 樊旼, 傅小龍, 蔣國(guó)梁,治療方案,*吉非替尼：放療開(kāi)始第一天開(kāi)始同期服用。,胸腔放療

9、聯(lián)合易瑞沙治療的毒性反應(yīng)（40例）,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225,R A N D O M I Z E,RT: 60 Gy Paclitaxel Carboplatin Cetuximab,RT: 74 Gy Paclitaxel Carboplatin Cetuximab,Paclitaxel Carboplatin X2,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225,R A N D O M I Z E,RT: 60 Gy Pacl

10、itaxel Carboplatin Cetuximab,RT: 74 Gy Paclitaxel Carboplatin Cetuximab,Paclitaxel Carboplatin X2,ASTRO 2011,結(jié)論,74Gy的高劑量組因?yàn)槲达@示生存上獲益而關(guān)閉了。 研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效。 兩組治療副反應(yīng)相似 提示有較高生存的臨床因素包括：60Gy劑量組，非鱗癌和小GTV 目前尚無(wú)明顯原因來(lái)解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn),依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療,結(jié)論：依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值，從劑量學(xué)分析，TCP在各個(gè)體化治療組均有提高。其中以BID(MTD)組為最高。

11、,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2008 71 1103-1110,依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療,J Clin Oncol 2010 28:1380-1386,166例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I 48例;II 16例;IIIa 35例;IIIb64例;IV 3例） 材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值： 正常肺 19Gy 脊髓 54Gy 誘導(dǎo)化療92例(55%)，未用化療74例(45%) 結(jié)果： 腫瘤所接受的平均劑量：64.8Gy11.4Gy/25+-5.8 中位隨訪時(shí)間：31.6個(gè)月， 急性反應(yīng)： III級(jí) 21.1%，I

12、V級(jí) 2.4% 后期損傷： III級(jí) 4.2%， IV級(jí) 1.8% 中位生存時(shí)間 21個(gè)月，1年生存率為68.7%，2年生存率：45% 結(jié)論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來(lái)個(gè)體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應(yīng)用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應(yīng)可以接受。需要前瞻性研究來(lái)確定此個(gè)體化治療的價(jià)值。,放療：時(shí)間劑量分割改變 理由： 以往化放療同步治療經(jīng)驗(yàn) I期NSCLC的 SABR經(jīng)驗(yàn),J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的期床試驗(yàn),目的：觀察大分割放療毒副反應(yīng)和治療效果 材料和方法：2006年4月到2

13、008年4月，34例III（IIIa 16，IIIb 18） 中位年齡 65（36-74）歲， 男 28，女 6 鱗癌 17 腺癌 6 其他 11.,Radiotherapy Oncology 2011 98 304-8,放療 3DCRT技術(shù) 不進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)照射 劑量/分割：每周5次放療，開(kāi)始先采用2.5Gy/Fx，總量50Gy/20次；后改為3Gy/Fx（靶區(qū)不改變）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy 化療 化療方案為NP：NVB 25mg/m2 D1、8；DDP 40mg/m2 D1-3 所有患者均接受2程誘導(dǎo)化療 鞏固化療：19例2程；12例1程；3例未進(jìn)行,隨訪情況,末次隨訪到2010年4月 無(wú)失訪 所有患者的中位隨訪時(shí)間為20（4-48）個(gè)月 目前仍有11例患者存活，存活患者的中位隨訪時(shí)間為36（33-48）個(gè)月 20例死亡病例中，20例死于肺癌，1例死于腦梗，1例死于其他腫瘤（胃癌），還有1例死因不明。無(wú)1例死于治療毒性,放療相關(guān)毒性,按CTCAE 3.0版本評(píng)