臨床路徑質量與管理(楊維蘭1).ppt

1、臨床路徑的質量控制與管理，楊，南昌大學第二附屬醫(yī)院，2013年8月，主要內容：1 .臨床路徑的概念、功能和意義；2.臨床路徑質量控制和管理的關鍵環(huán)節(jié)；3.臨床路徑的可變性分析；4.基層醫(yī)療機構路徑管理的建議：3.臨床路徑是指“在疾病診斷明確后，由醫(yī)療、護理和相關專業(yè)人員針對某一疾病或手術制定的科學(或合理)的、按時間順序排列的患者護理計劃。”其核心是規(guī)范某一疾病(手術)所涉及的重點檢查、治療、護理等活動，從而保證患者能夠在正確的時間和地點獲得正確的診療服務，從而達到最佳的治療效果。(1)臨床路徑概念、門診病歷、門診檢查、門診治療、隨訪病歷、門診會診、隨訪、患者一般信息、手術、病史、體檢、術前評

2、估、藥物、準入標準、治療方案選擇、出院標準、變異和原因分析、診斷、標準住院程序、臨床路徑表、出院、住院。C醫(yī)生，臨床路徑的實施，診療服務全過程的控制，臨床路徑方案，醫(yī)療服務的標準化，醫(yī)療質量的提高，醫(yī)療安全的保證，醫(yī)療費用的控制，資源浪費的減少，最佳服務的獲得，住院天數(shù)的減少，傳統(tǒng)診療模式與臨床路徑管理的區(qū)別，(3)實施的意義，1995年，普羅維登斯醫(yī)療中心骨科， 美國對全膝關節(jié)置換術(TKA)患者實施臨床路徑管理，33，360例患者的平均住院天數(shù)從使用前后的5.1天減少到3.2天。 止血帶使用時間從61分鐘減少到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了1063美元，感染率沒有增加，松開率下降了37%。6

3、，6，(4)國外應用效果，主要內容，1。臨床路徑的概念、功能和意義。臨床路徑質量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)。臨床路徑變異性分析?；鶎俞t(yī)療機構路徑管理建議，將實施臨床路徑管理和單病種質量控制作為推進醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，在我國，CP管理不再是醫(yī)院的獨立行為，而是成為政府的主導管理行為。(1)以政府為主導的臨床路徑管理行為，衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知，衛(wèi)辦函2011574號，對符合進入臨床路徑標準的患者達到了不低于50%的錄取率和不低于70%的完成率的目標。一、衛(wèi)生部相關文件、衛(wèi)生部相關文件、臨床路徑管理試點工作評價計劃(衛(wèi)辦鄭怡發(fā)201056號)，建立以醫(yī)療質量、醫(yī)療

4、安全、醫(yī)療服務、患者滿意度、醫(yī)療效率和成本控制為主要內容的綜合評價機制，不斷完善醫(yī)院和科室績效考核體系，科學指導醫(yī)務人員開展臨床路徑管理，(2)重點考核指標，質量安全指標1項。效率指標-平均住院天數(shù)2。醫(yī)療質量和安全指標(1)死亡率、醫(yī)院感染率、手術部位感染率、再入院率、計劃外返回手術室率、常見并發(fā)癥率(2)治愈率和好轉率3。加強抗菌藥物合理使用管理預防性抗菌藥物使用率，(2)重點考核指標，衛(wèi)生經(jīng)濟學指標。1 .加強對單病種總費用的監(jiān)測。2.加強重點科室醫(yī)療費用監(jiān)控。加強對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤和骨科等重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控，特別是對高值耗材的使用進行管理。2013年，江西省推進了基本

5、診療路徑管理工作計劃，將變異率控制在20%以內，建立了路徑管理監(jiān)測評估體系，重點監(jiān)測進入路徑管理的病例數(shù)等基本指標，(3)臨床路徑實施過程，(4)臨床路徑管理的PDCA，(17)路徑制定階段(do)，評價改進階段(action)，計劃編制階段(Check)，(1)，(2)，(3)，(4)，控制關鍵環(huán)節(jié)路徑管理是否有效，(1)監(jiān)測指標評價(2)。1.信息化2。組織系統(tǒng)3。相關文件和系統(tǒng)，實時監(jiān)控變異分析質量控制，1。疾病選擇2。培訓計劃3。評價方案，(5)過程環(huán)節(jié)的質量控制內容，實時監(jiān)控：收集并記錄實施中問題的變異分析：是路徑管理的關鍵合規(guī)性分析，(6)流程及效果評價內容，流程評價包括：系統(tǒng)制定

6、、路徑文本制定、路徑實施記錄、路徑表填寫、路徑變異分析、非手術患者臨床路徑實施效果評價，包括病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費用、藥費、耗材、患者轉歸、健康教育意識、患者滿意度等。外科患者臨床路徑實施效果評價內容：預防性抗菌藥物應用的種類和天數(shù)、計劃外返回手術室次數(shù)、術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術前住院天數(shù)，(7)終末環(huán)節(jié)質量控制內容，1。質量控制指標：平均住院天數(shù)、診療效果、30天內再入院率、再手術率、并發(fā)癥及并發(fā)癥等。2.分析評價內容：入學率、入學后完成率、工作覆蓋率、療效、成本和費用。醫(yī)務人員和患者滿意度調查。及時反饋，持續(xù)改進措施提出并有效，(8)臨床路徑管理評價表，醫(yī)院臨

7、床路徑管理評價表，doc單病種相關非特異性指標評價表，doc患者滿意度調查表，doc，(9)疾病評價相關指標月度常規(guī)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2013年，江西省推廣基本診療路徑管理方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織對我院路徑工作進行周分析評價，每季度提交月度報告和詳細季度報告。(10)實施困難-合規(guī)性差，合規(guī)性低原因的問卷調查結果，評價指標：合規(guī)率、合規(guī)率，(1)確立共同需求，(2)建立強有力的領導結構，(3)制定長期計劃并進行宣傳，(4)消除障礙并形成協(xié)同效應，(5)持續(xù)實施并注重細節(jié)，(6)獎勵積極參與路徑的員工(7)。2.過程管理改革的八步法：主要內容：1 .臨床路徑的概念、功能和意義；2.臨床路徑質量控制管理的關鍵

8、環(huán)節(jié)；3.臨床路徑的可變性分析；4.基層醫(yī)療機構路徑管理的建議：(1)臨床路徑變異的定義。臨床路徑變異是指患者在按照臨床路徑接受醫(yī)療過程中偏離臨床路徑程序或偏離的現(xiàn)象。(2)變異因素，患者因素，醫(yī)務人員因素，醫(yī)院系統(tǒng)因素，社會因素，(3)變異分類，30，按來源分類，患者相關變異，個體差異，心理差異，病情狀況，醫(yī)院感染，其他因素，醫(yī)務人員的變異，醫(yī)療技術水平，醫(yī)患溝通，醫(yī)務人員的病情等因素，都與醫(yī)院系統(tǒng)的變異有關，如各部門之間的溝通協(xié)調障礙，設備缺乏等。根據(jù)性質，陽性變異有利于患者疾病的早期恢復。對于這種變異，我們應該分析其原因，并從中獲得啟示和啟示，以改善診療護理行為。負變異分析是可控變異或不

9、可控變異。對于可控的負偏差，應分析其原因，并根據(jù)原因進行有針對性的改進。(4)變異記錄單，變異記錄單名稱：性別：入院時間：住院號：病房：床位：護士長簽字：主治醫(yī)生簽字：*原因：(5)變異治療應遵循以下步驟：(1)變異記錄在路徑表中。(2)分析。分析變異原因，制定處理措施(3)。實施小組報告變更的原因和處理措施，并提出解決或糾正變更的方法。(4)討論。在部門內討論，找出變異原因，提出處理意見，或組織專家集中討論。變異質量控制管理：記錄班次變化(在路徑表中)(與部門相關人員交換意見)，收集(部門和職能部門)，分析和處理(部門和職能部門)診療工作的改進和路徑，35，(6)變異質量控制管理，(7)變異

10、治療實例，急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑變異分析，45例STEMI進入路徑。21人(占總數(shù)的46.7%)在路徑實施過程中因各種原因出現(xiàn)了24次變異。24人時變化：患者因素引起的14人時，占總變化的58.3%；醫(yī)院制度變化引起的6人時，占總變化的25%；醫(yī)療因素引起的4人時，占16.7%。表1變異原因統(tǒng)計，STEMI臨床路徑進行變異分析，未出現(xiàn)早期轉出重癥監(jiān)護病房或早期出院等陽性變異。有18個負變異，占總變異的40%?？煽刈儺悶?0倍，占總變異的22.2%。表2變異屬性的分類和統(tǒng)計結果。最重要的變化來自三個關鍵機會：從患者進入醫(yī)院到實施再灌注的時間(在就診后30分鐘內開始溶栓或在就診后90分鐘

11、內實施急診PCI手術)，轉移CCU的時間，其中最重要的是實施再灌注的時間，導致5名患者未能及時實施再灌注，4名患者未能及時實施再灌注器械和設備，1名患者。未能及時進行再灌注，變異原因分析，在患者因素引起的變異原因中，醫(yī)療費用是持續(xù)影響路徑實施的重要因素，患者因素引起的變異原因也與患者的病情有關，主要見于高?；颊撸麄儾∏閲乐?，術后血壓低、心輸出量低、心力衰竭，并有較長的CCU住院時間。由于恐懼，一些患者拒絕轉出重癥監(jiān)護室，認為住在重癥監(jiān)護室是有“保險”的，這使他們即使病情穩(wěn)定也不愿意轉出重癥監(jiān)護室，這延長了他們的住院時間和出院時間。從改進措施和醫(yī)務人員的變化來看，主要原因是急診科的一些醫(yī)生未能及時與心內科醫(yī)生取得聯(lián)系，沒有將患者直接送至導管室，而是在心內科醫(yī)生決定再灌注治療前通過CCU將患者送至心內科，延長了再灌注時間，導致患者無法在30分鐘內溶栓或在90分鐘內進行急診PCI手術。改進：1 .培訓急診醫(yī)生；2.心電圖；3.急診藥房；主要內容；1.臨床路徑的概念、功能和意義；2