醫(yī)院藥學(xué)熱點(diǎn)問(wèn)題探討課件

1、-2006.11.11 廣州,魁 (100730) Email. 23 Sep 2006 Beijing,1,學(xué)習(xí)交流PPT,主要內(nèi)容,宏觀形勢(shì)政策/法規(guī) 醫(yī)改形勢(shì) 通用名開(kāi)方 藥房托管 藥品采購(gòu)管理 病人安全/合理用藥管理 臨床診療指南提速 臨床藥學(xué)進(jìn)展 常規(guī)工作提升,2,學(xué)習(xí)交流PPT,總體發(fā)展趨勢(shì),對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革爭(zhēng)論快明朗了 國(guó)有醫(yī)院強(qiáng)調(diào)公益性，政府責(zé)任加強(qiáng)，以藥補(bǔ)醫(yī)快消失了 大醫(yī)院/社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)療比重傾斜 社保及醫(yī)院管理采用DRG方法強(qiáng)化 政府和院長(zhǎng)及臨床對(duì)臨床藥師作用已取得共識(shí)需求旺盛,3,學(xué)習(xí)交流PPT,藥房托管問(wèn)題,4,學(xué)習(xí)交流PPT,需要關(guān)注問(wèn)題-政策方面,解決中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生問(wèn)題

2、關(guān)鍵何在？ 以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制被削弱還是被強(qiáng)化？對(duì)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革影響？ 利益鏈不打破能遏制商業(yè)賄賂嗎？ 決策方法：科學(xué)論證/感情決策/國(guó)際經(jīng)驗(yàn),5,學(xué)習(xí)交流PPT,需要關(guān)注問(wèn)題藥學(xué)方面,醫(yī)療團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)完整性如何保證？醫(yī)藥護(hù)技分離，多頭管理后果？ 經(jīng)濟(jì)政治壓力與學(xué)科建設(shè)病人服務(wù)平衡 臨床藥學(xué)發(fā)展？合理用藥管理如何操作？ 對(duì)病人醫(yī)療質(zhì)量影響？ 醫(yī)療糾紛和官司誰(shuí)負(fù)責(zé)和出庭？,6,學(xué)習(xí)交流PPT,需要關(guān)注問(wèn)題醫(yī)院方面,醫(yī)院用藥品種廠牌如何決定？藥事會(huì)/院長(zhǎng)/藥劑主任/托管人 零售藥價(jià)上限確定后，進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)物價(jià)部門(mén)制定。托管人是執(zhí)行者/決定者？ 公共利益與經(jīng)濟(jì)利益沖突如何解決？,7,學(xué)習(xí)交流PPT,對(duì)托管的

3、幾點(diǎn)感想,改革新思路的試驗(yàn)應(yīng)鼓勵(lì)，但應(yīng)對(duì)其必要性/可行性，成功與失敗的機(jī)率做充分評(píng)估 改革的階段或局部目標(biāo)應(yīng)服從于公共衛(wèi)生事業(yè)的大局 改革路徑有多種選擇，應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化并排序,8,學(xué)習(xí)交流PPT,高強(qiáng)部長(zhǎng)(兩會(huì)觀點(diǎn))：解決看病難看病貴涉及十幾個(gè)部委,“醫(yī)療體制涉及勞動(dòng)和社會(huì)保障部，基礎(chǔ)建設(shè)涉及發(fā)改委，藥價(jià)、醫(yī)療收費(fèi)涉及物價(jià)局，日常經(jīng)費(fèi)投入和維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)涉及財(cái)政部，藥療救助涉及民政部，醫(yī)療人才培養(yǎng)包括附屬醫(yī)院的管理涉及教育部，醫(yī)療市場(chǎng)、藥品質(zhì)量還有 醫(yī)療廣告的管理涉及工商局，總之“很多很多” “解決看病難、看病貴的問(wèn)題，政府應(yīng)該協(xié)調(diào)組織這些部門(mén)統(tǒng)一思想，統(tǒng)一目標(biāo)，統(tǒng)一行動(dòng)，共同解決這個(gè)問(wèn)題。只靠一

4、個(gè)方面是不行的。”,2006年03月08日,9,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組,國(guó)家發(fā)改委官員透露，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立。據(jù)悉，如果不出意外，醫(yī)改大方案今年底或明年初即可出臺(tái) ( 20060921 ),10,學(xué)習(xí)交流PPT,國(guó)家藥物政策該提到日程了,唐鏡波,李少麗,李大魁等. 制定我國(guó)國(guó)家藥物政策的必要性和緊迫性. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志 2001;36(12):793 周海鈞.淺析制定國(guó)家藥品政策的緊迫性.中國(guó)藥師 2002;5(7):407 曾繁典.國(guó)家藥物政策與臨床合理用藥 . 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2003;22(1):3 王青,蘭奮等. 推廣基本藥物,

5、人人享有基本藥物 藥物流行病學(xué)雜志 2003;12(2):57,11,學(xué)習(xí)交流PPT,化解醫(yī)院運(yùn)行怪圈對(duì)策,政府投入比例增加(醫(yī)院運(yùn)行效率?) 政府加強(qiáng)監(jiān)管(遵紀(jì)守法,效益?) 德國(guó)經(jīng)驗(yàn)：國(guó)家建醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)靠自己，推行DRG，醫(yī)院靠服務(wù)量和節(jié)約來(lái)生存發(fā)展 DRG 不僅是計(jì)價(jià)工具，更是好的管理工具 (Bernahard Motzkus:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)2005/08/19）,12,學(xué)習(xí)交流PPT,DRG 對(duì)醫(yī)院用藥影響,藥品費(fèi)用成為DRG的成本，引導(dǎo)合理用藥，抑制藥品過(guò)度使用,用藥注意費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)性 院長(zhǎng)醫(yī)生藥劑師主動(dòng)參與費(fèi)用控制 展示和提升藥師作用的機(jī)遇 必須有病人醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制 藥品購(gòu)銷(xiāo)和處方的不正

6、之風(fēng)會(huì)減少,13,學(xué)習(xí)交流PPT,通用名開(kāi)方問(wèn)題,14,學(xué)習(xí)交流PPT,我國(guó)推廣通用名開(kāi)方方針,醫(yī)務(wù)人員和患者都反映一藥多名給用藥安全帶來(lái)隱患 國(guó)家相關(guān)部門(mén)對(duì)一藥多名問(wèn)題正加強(qiáng)管理 衛(wèi)生部要恢復(fù)醫(yī)生處方通用名的決定，主要是要切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)之間的的直接利益聯(lián)系，這是我們的出發(fā)點(diǎn) 正在擬定一個(gè)實(shí)施處方用通用名的管理辦法 我們既要切斷醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)之間的直接利益關(guān)系，防止不正當(dāng)交易行為的發(fā)生，同時(shí)這些管理措施的出臺(tái)也要保證醫(yī)院和患者用藥方便和用藥安全,衛(wèi)生部新聞發(fā)布會(huì) 2006/06/12,15,學(xué)習(xí)交流PPT,通用名開(kāi)方需解決的問(wèn)題-共識(shí)與信心,啟動(dòng)于防腐倡廉 長(zhǎng)

7、遠(yuǎn)意義在于推進(jìn)我國(guó)通用名藥政策 降低醫(yī)療費(fèi)用 有利病人安全用藥 有利醫(yī)院用藥科學(xué)管理,16,學(xué)習(xí)交流PPT,通用名開(kāi)方需解決的問(wèn)題-管理方面,我國(guó)由于醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)，醫(yī)生沒(méi)有時(shí)間給每個(gè)患者詳述藥品特點(diǎn)，將用藥選擇權(quán)交給患者，患者對(duì)藥品不知情，自然難作選擇。 辦法：還需要制定配套措施（吳久鴻 2006/05/25 人民日?qǐng)?bào)） 藥房人員可以根據(jù)醫(yī)生通用名處方隨意給藥，方便了藥房人員拿回扣 （Sohu 新聞 5.18） 辦法：發(fā)揮藥事委員會(huì)作用，精選品種 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄尚不與此配套 辦法：協(xié)商藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)方法，一藥一價(jià)/參考價(jià)報(bào)銷(xiāo)？,17,學(xué)習(xí)交流PPT,通用名開(kāi)方需解決的問(wèn)題-技術(shù)方面-1,通用名

8、太長(zhǎng) 會(huì)降低醫(yī)生的工作效率。例如“力百汀”、“安奇”和“君而清”3種名稱(chēng)簡(jiǎn)單的藥物，如果寫(xiě)通用名，即“羥氨芐青霉素克拉維酸鉀” （浙江 馬珂） 可能潛伏新的醫(yī)療不安全因素 因?yàn)樵谕?lèi)藥品中，不同廠家之間確實(shí)存在著質(zhì)量的差異。如果不用商品名，一旦發(fā)生情況，如過(guò)敏、毒副反應(yīng)等，對(duì)分析原因與追究責(zé)任造成難度 （浙江 馬珂） 有些藥品的溶媒不一樣 如有的用鹽（氯化鈉）作溶媒，有的用糖（葡萄糖）作溶媒，實(shí)行通用名后，限制了同類(lèi)藥品的品種和醫(yī)生的選擇，這給病人的治療也帶來(lái)了不便。 （浙江 馬珂）,18,學(xué)習(xí)交流PPT,通用名開(kāi)方需解決的問(wèn)題-技術(shù)方面-2,招標(biāo)中往往某一藥品引進(jìn)多個(gè)品牌供臨床選擇將會(huì)導(dǎo)致交

9、費(fèi)混亂。如果由非專(zhuān)業(yè)的劃價(jià)收費(fèi)人員來(lái)選擇，問(wèn)題更大（浙江醫(yī)管高層人士） 方法：精簡(jiǎn)品種，1藥1廠 院外配方：處方上寫(xiě)著通用名“羥氨芐青霉素”，到附近一家大藥房配藥，店員拿出了阿莫西林、阿莫仙、強(qiáng)必林等多個(gè)商品名藥供記者挑選。記者看得眼花繚亂，于是讓店員幫助挑選，結(jié)果店員推薦了價(jià)格最貴的一種 方法：建立與執(zhí)行藥店管理規(guī)范，病人教育,19,學(xué)習(xí)交流PPT,建議的解決方法先院內(nèi)解決，后區(qū)域統(tǒng)一,強(qiáng)化藥事委員會(huì)作用，完善醫(yī)院處方集： 嚴(yán)格限制一藥多廠情況：1藥1種或原研仿制各1種（藥事委員會(huì)科學(xué)公正/嚴(yán)格遴選） 對(duì)過(guò)長(zhǎng)藥名規(guī)定院內(nèi)統(tǒng)一縮寫(xiě)（需公示） 用藥方法含劑型信息，處方中劑型名稱(chēng)盡量省略 推行電子

10、處方，可解決大部分長(zhǎng)藥名問(wèn)題 處方用通用名，但發(fā)出藥必須有可追溯的廠牌記錄（不良反應(yīng)報(bào)告，糾紛事故用） 復(fù)方藥名很長(zhǎng)，OTC 盡量到藥店，免處方 給繁忙醫(yī)生配秘書(shū),20,學(xué)習(xí)交流PPT,長(zhǎng)通用名案例-3,21,學(xué)習(xí)交流PPT,加強(qiáng)多部門(mén)合作,用通用名藥替換需有法律保障：仿國(guó)外立法 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)是通用名開(kāi)方關(guān)鍵推動(dòng)者 源頭管好藥品名稱(chēng)審批 同一藥品各廠質(zhì)量?jī)r(jià)格差異需權(quán)威評(píng)價(jià)和推薦，避免商業(yè)誤導(dǎo)和不正之風(fēng),22,學(xué)習(xí)交流PPT,通用名開(kāi)方基本看法,通用名開(kāi)方是國(guó)際通行方式 通用名開(kāi)方起步于防腐倡廉，但長(zhǎng)遠(yuǎn)對(duì)國(guó)家藥物政策有重要影響 實(shí)施技術(shù)細(xì)節(jié)有待完善：方便醫(yī)生，方面藥師，方便藥店，造福病人，有利管

11、理 分步實(shí)施，小樣試點(diǎn)，謹(jǐn)慎推廣 警惕新方式的不正之風(fēng)形成,23,學(xué)習(xí)交流PPT,當(dāng)前醫(yī)院藥品采購(gòu)管理,24,學(xué)習(xí)交流PPT,采購(gòu)管理在醫(yī)院藥事中位置,等級(jí)評(píng)審衛(wèi)生部督察 品種管理 采購(gòu)管理 藥品廠牌,批發(fā)商選擇 招標(biāo)問(wèn)題 使用管理 合理用藥 用藥安全 差錯(cuò)防范 藥物不良反應(yīng),25,學(xué)習(xí)交流PPT,管理手段在醫(yī)院藥品管理中作用,26,學(xué)習(xí)交流PPT,招標(biāo)采購(gòu)已解決的問(wèn)題,藥品采購(gòu)不正之風(fēng)好轉(zhuǎn) 促進(jìn)藥廠/藥批整合,總數(shù)下降 藥品采購(gòu)?fù)该骼诒O(jiān)管 促進(jìn)藥品價(jià)格合理調(diào)整,27,學(xué)習(xí)交流PPT,招標(biāo)采購(gòu)存在的問(wèn)題,有的地方存在增加投標(biāo)、招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)，繁瑣程序、層層加價(jià)，中標(biāo)藥品在醫(yī)院的使用取決于醫(yī)生處

12、方等等弊端，給投機(jī)者暗箱操作的空間,衛(wèi)生部新聞發(fā)言人 060303,28,學(xué)習(xí)交流PPT,中國(guó)藥品價(jià)格差異性頭孢氨芐膠囊 250mg 24,北京部屬醫(yī)院招標(biāo)價(jià)格表 2005/12,29,學(xué)習(xí)交流PPT,美國(guó)價(jià)格頭孢氨芐膠囊 (Cephalexin) 250mg 100,Medi-Span. Price Alert Dec 15,2005,30,學(xué)習(xí)交流PPT,齊二藥事件對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的警示,生產(chǎn)廠方面 多次改制，股份復(fù)雜 曾購(gòu)入工業(yè)丙二醇（蒙混過(guò)關(guān)，后怕），又購(gòu)入二甘醇冒充丙二醇（釀成大禍）（供貨人王桂平交代，2006。5.22新浪新聞） 采購(gòu)/入廠化驗(yàn)順利過(guò)關(guān),GMP形同虛設(shè) 原輔料市場(chǎng)混亂 標(biāo)

13、準(zhǔn)方面 按成品標(biāo)準(zhǔn)檢查合格，因不查溶媒丙二醇 文號(hào)/批號(hào)：2005.9新文號(hào)；2006.3新出廠 招標(biāo)方面：3年前假劣藥案被處理（湖南吡多辛針，氨甲環(huán)酸原料案），不良記錄應(yīng)作標(biāo)志 醫(yī)院方面 使用品種切換制度，從未用過(guò)品種事先審查和臨床觀察制度 中國(guó)藥品質(zhì)量的巨大差異性是對(duì)醫(yī)院藥師的挑戰(zhàn)（最后一關(guān)了）,31,學(xué)習(xí)交流PPT,藥品價(jià)值的體現(xiàn),更好的效果 副作用少 減少用藥過(guò)程中的監(jiān)測(cè) 順應(yīng)性好 使用方便,32,學(xué)習(xí)交流PPT,藥品臨床療效具體內(nèi)容,治愈傳染性疾病 控制或減輕慢性病癥狀 改善現(xiàn)有療法的療效，減少不良反應(yīng) 代替手術(shù) 避免和減少住院及門(mén)診次數(shù) 提高生命質(zhì)量,33,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床價(jià)值

14、需認(rèn)真評(píng)估的新藥新劑型,有爭(zhēng)議的緩控釋制劑 小針改大針（含藥輸液） 水針改凍干劑型 成鹽成酯輪番翻新 粉針?biāo)幬锞?結(jié)晶水改變,34,學(xué)習(xí)交流PPT,AstraZeneca Home page 2004,5-單硝緩釋制劑釋放模式與療效關(guān)系,35,學(xué)習(xí)交流PPT,煙酸緩釋片研究-劑型與潮紅關(guān)系,Am J Health-Syst Pharm Vol 60:15, 2003,36,學(xué)習(xí)交流PPT,煙酸緩釋片研究-劑型與肝毒性關(guān)系,37,學(xué)習(xí)交流PPT,其他采購(gòu)方法,38,學(xué)習(xí)交流PPT,Group Purchasing Organization (GPO),很多美國(guó)醫(yī)院藥房是GPO成員 類(lèi)似團(tuán)購(gòu)性質(zhì)

15、，采購(gòu)量大價(jià)格降低，病人藥品成本降低(中國(guó)招標(biāo)與此不同) 藥房和藥廠/商多贏,Wetrich JG. Group purchasing: an overview. Am J Hosp Pharm.1987;44:1581-92 Brown TR. Handbook of Institutional Pharmacy Practice 4th ed.2006 p291,39,學(xué)習(xí)交流PPT,香港醫(yī)管局采購(gòu)策略,合乎經(jīng)濟(jì)原則 中央供應(yīng)合同 用非專(zhuān)利藥物,香港醫(yī)管局總藥劑師 李伯偉 2000.7,40,學(xué)習(xí)交流PPT,WHO藥品采購(gòu)實(shí)施原則,戰(zhàn)略目標(biāo)： 采購(gòu)最佳成本-效益比的藥物 選擇產(chǎn)品質(zhì)量好的可

16、靠供應(yīng)商 保證按時(shí)交貨 盡可能達(dá)到最低總成本,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),41,學(xué)習(xí)交流PPT,WHO藥品采購(gòu)實(shí)施原則操作原則,有效和透明的管理 職能和權(quán)利適當(dāng)分離：采購(gòu)全程一人掌握是危險(xiǎn)的 全過(guò)程:品種選擇/需求量/供應(yīng)商選擇/評(píng)標(biāo) 采購(gòu)全過(guò)程透明，正式書(shū)面記錄 定期監(jiān)督，審計(jì) 品種選擇：基本藥物目錄等,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),42,學(xué)習(xí)交流PPT,WHO藥品采購(gòu)實(shí)施原則操作原則,盡可能最大量采購(gòu) 盡可能競(jìng)爭(zhēng)采購(gòu)（少量急需除外）： 有限制投標(biāo) 公開(kāi)投標(biāo) 競(jìng)爭(zhēng)性談判 供應(yīng)商選擇：資格確認(rèn),貨物可追蹤性,WHO基本藥物觀察 No.6(2003),43,學(xué)習(xí)交流PP

17、T,中國(guó)藥品采購(gòu)走向,招標(biāo)是各種采購(gòu)?fù)ㄓ棉k法,不會(huì)消滅.但針對(duì)中國(guó)藥品管理特點(diǎn),與時(shí)俱進(jìn)調(diào)整目標(biāo)和程序是當(dāng)務(wù)之急 以糾風(fēng)降價(jià)為主要目標(biāo)的招標(biāo)已基本完成 招標(biāo)采購(gòu)對(duì)解決中國(guó)藥品怪圈作用有限 建立藥品采購(gòu)規(guī)范并監(jiān)督執(zhí)行是長(zhǎng)久之計(jì) 建立國(guó)家衛(wèi)生及藥物政策(NDP)和調(diào)整醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是根本,44,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床診療指南提速,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004 衛(wèi)生部 國(guó)外制定循證臨床實(shí)踐指南的進(jìn)展中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2005年第5卷第4期 咳嗽的診斷與治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組 2006 以循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待臨床診療指南中華內(nèi)科雜志2005；44：9 中國(guó)BPH 臨床診

18、療指南 CMA 泌尿分會(huì) 2006 腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥指南CMA腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì) 2006,45,學(xué)習(xí)交流PPT,National Guideline Clearinghouse (NGC) ：,NGC Browse - Treatment/Intervention Results Chemicals and Drugs (MeSH Category) - List all 976 guidelines Amino Acids, Peptides, and Proteins - 165 guidelinesAnti-Allergic and Respiratory System Agent

19、s - 35 guidelinesAnti-Inflammatory Agents, Antirheumatic Agents, and Inflammation Mediators - 84 guidelinesAntineoplastic and Immunosuppressive Agents - 74 guidelinesBiomedical and Dental Materials - 20 guidelinesCarbohydrates - 131 guidelinesCardiovascular Agents - 105 guidelinesCentral Nervous Sys

20、tem Agents - 194 guidelinesChemical Actions and Uses - 636 guidelinesComplex Mixtures - 7 guidelinesDermatologic Agents - 13 guidelines,46,學(xué)習(xí)交流PPT,皮試問(wèn)題,差錯(cuò)事故高發(fā)領(lǐng)域 必須按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，列出皮試藥清單 臨床用藥須知2005版也有相應(yīng)規(guī)定 高危品種首次用藥觀察30分鐘,備齊搶救物品 盡量選用質(zhì)量好的品牌藥 盡量選用有皮試液配套廠品 問(wèn)題:同種藥物說(shuō)明書(shū)皮試規(guī)定統(tǒng)一? 譚 玲,車(chē)寧.藥物皮試知識(shí)概述中國(guó)臨床醫(yī)生2005;33:2,47,學(xué)習(xí)交流PPT,藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法- FDA態(tài)度,1982年4月，F(xiàn)DA對(duì)“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”稱(chēng)：“食品、藥品和化妝品法沒(méi)有限制醫(yī)生如何使用藥物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說(shuō)明書(shū)之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的說(shuō)明書(shū)之外的用法是合理的”8。 FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)用法”。藥品說(shuō)明書(shū)用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，若“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用